康复医学简要谈

大荆

张淑敏，解放军306医院，ICU病房

愈来愈多的患者听说或被推荐去做“康复治疗”，愈来愈多的临床医师也愈加重视和开展康复治疗。但究竟什么是康复？康复医学究竟包括哪些内容和治疗技术，不仅非从医者不了解，即使是非康复专业的临床医师也未必说的清楚康复的各种概念。

不同国家和地区对康复的称呼不同：

大陆：康复

香港：复康

台湾：复健

国外：Rehabilitation；

Physiatrics, physiatry(美国，加拿大)

physical medicine(英国，南北美洲)

Physicalmedicineandrehabitition(物理医学与康复，美国、新西兰和澳大利亚)。

在中国语言中常常把康复(Rehabilitation)与疾病后的恢复(Recovery)相混淆：

Recovery一般是指患病后经治疗和休息后健康达到了100%的恢复.

Rehabilitation所指的康复却是指伤病后，虽经积极处理，但己形成残疾，健康水平部分复原，亦即达不到100%的恢复。尽管病理变化无法消除，但经过康复，依旧可以达到最佳功能状态。

中国历来把康复作为疾病后完全"恢复"的同义词，这使中国对康复的理解与国际上有相当大的差异.这是值得注意的.

在1993年世界卫生组织WHO的一份正式文件中提出:"康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。"

所以“康复”是一项事业，也是一种理念、一种指导思想。

广义的“康复”包括：

1、 "医学康复"(medical rehabilitation)利用医疗手段促进康复；

2、 "教育康复"(educationalrehabilitation）通过特殊教育和培训以促进康复；

3、 "职业康复"(vocational rehabilitation）恢复就业，取得就业机会；

4、 "社会康复"(social rehabilitation）在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会)。

实现以上四个领域的康复也就是"全面康复"。所以现代医务工作者都应该有着尽力帮助患者实现“全面康复”的概念和责任，而不是仅仅关注自己专业领域的“一亩三分地”！

“医学康复”是一个“领域”，涉及临床各学科，包括所有需要救治的患者。从医学的角度运用各种医学的手段对病患者进行诊断、评定和治疗等，促使病患者在躯体上（组织、器官、系统）的功能恢复。

“康复医学”是一个具体的专业或专科，医学的一个重要分支，卫生部将康复医学与内科、外科、妇科、儿科等临床学科并列为一级学科。是20世纪中期出现的一个新的概念，它是以研究伤、病、残者的功能障碍的预防、评定、和治疗、训练和处理为主要任务，以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高生活自理能力，改善生存质量为目的的医学学科。

根据WH0的医学分类，预防医学、保健医学、临床医学和康复医学并称为现代“四大医学”，四者是相互关联、相互融合的。

现代康复医学在概念和理论体系上对传统医学是一场革命，其核心思想是全面康复、整体康复，即：

不仅在身体上，而且在身心上使病、伤、残者得到全面康复；

不仅要保全生命，还要尽量恢复其功能；

不仅要提高生活质量，使其在生活上自立，还要重返社会，重新就业；

并在经济上自立，成为自食其力、对社会有贡献的劳动者。

因此，现代康复医学的整体康复观包括：提高功能、早期预防(三级预防)、早期康复、全面康复和回归社会。

项目	临床医学	康复医学
核心理念行为模式治疗对象评估治疗目的治疗手段工作模式家属介入	以组织、器官、系统疾病为中心生物学模式各类病人疾病诊断和系统功能强调去除病因,挽救生命,逆转病理和病理生理过程药物\手术专业化分工模式不需要家属介入	以躯体、心理、生活、社会功能障碍为中心生物-心理-社会模式功能障碍和残疾者躯体\心理\生活\社会功能强调改善\代偿\替代的途径提高功能,提高生活质量,回归社会非药物治疗,患者主动参与团队模式需要家属直接介入

简单的说临床医学是以疾病为主导，康复医学是以功能障碍为主导。所以国内绝大多数综合医院主要从事的是临床医学活动，属于“医学康复”的一部分。事实上，有很多疾病临床治疗的结束或暂停并不意味着患者的真正“康复”，更不是100%的“恢复”，依旧会遗留不同程度的肢体功能、言语功能、心理功能、日常生活活动、社会和职业参与障碍等，例如：神经内/外科的药物或手术治疗完成后，骨科骨折、关节置换、颈腰椎等术后，遗留偏瘫、截瘫、脑瘫等等，需要后期更长时间的恢复或康复，而临床医生是不可能长期给予更多精力来关注和指导这种康复过程，这就需要专业的康复医师和治疗师来帮助和促进患者各项身心功能障碍的恢复，或改善，或代偿，或替代，以提高生活质量，回归社会等。

所以并不是伤口愈合、骨折修复固定愈合、关节假体置换手术漂亮完成、不痛、不肿、没有生命之忧等就是治疗的终结，我们还有要求有好的功能恢复或康复，还要满足生活自理(穿衣、进食、梳洗、大小便、料理家务)，行走、语言、交流功能(读书、看报、听、说、写)，智力活动、情绪以及正常生理需要的适应力，还要更高的生活质量（旅游、购物、甚至驾车、跳广场舞），能够继续工作、参加社交活动等。所有的这些都属于康复医学的工作内容和治疗目标。现代康复服务的对象不仅包括残疾人，更扩展到有功能障碍的各类病人，与临床的结合日趋紧密，同时也派生出许多新的分支，如神经科康复、骨科康复、运动康复、儿科康复、心肺康复、老年康复等康复学科。

在疾病的急性期和早期，康复治疗可以防止残疾的发生，使已发生的轻度功能障碍逆转或程度减轻；

对于已经不能逆转的残疾，则训练病人学会借助工具来辅助一些功能的完成，或实现功能的替代与重建。

残疾人一旦能够生活自理、重返社会，除本人身心愉悦外，还可以大大减轻其家庭、单位及社会的人力(护理等人员)、物力(医药开支、劳保费用、营养费及补助等福利费用)的负担。据美国等西方国家的多次测算，介入康复措施后，病人功能的恢复要快得多且容易得多，并发症出现得也少得多，因而所需的医疗护理费用及社会福利费用均要节省很多。

所以，康复治疗的小量投入最终可为国家和个人节省费用，这不是额外的支出，而是非常必要的投入，具有相当的经济效益和社会效益。

康复医学科的工作方式是：采用多专业联合作战的方式，及康复医学科的康复治疗组（team work）：

组长为物理医学与康复医师（physiatrist）

成员包括：

物理治疗师/士（PT）

作业治疗师/士（OT）

言语矫正师（ST）

心理治疗师

假肢与矫形器师（P&O）

文体治疗师（RT）

社会工作者（SW）等

那么康复治疗的常用方法/技术有哪些？

康复治疗技术常用的方法是：

物理治疗（PT）

作业治疗（OT）

言语治疗（ST）

心理辅导与治疗

文体治疗

中国传统治疗

康复工程

康复护理

社会服务等

(一)物理疗法（Physical therapy，简称PT）

物理疗法和我们通常所说的“理疗”并非完全相同，物理疗法包括：运动疗法和物理因子治疗。

1、物理因子治疗（理疗）

电、光、声、磁、冷、热、水、蜡、力、超声针疗、穴位磁疗和中药离子导入等（人工）物理因子治疗才是我们日常所说的“理疗”。应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。各种物理因子治疗对炎症、疼痛、镇静、催眠、兴奋神经肌肉、调节自主神经及内脏功能、松解粘连及软化瘢痕、瘫痪、痉挛和局部血液循环障碍有较好的效果。如：

体外冲击波治疗（瑞士 DOLORCLAST） 对骨折延迟愈合及骨不连、肌腱炎、肩关节钙化性肌腱炎、网球肘、高尔夫球肘、足底筋膜炎（足跟痛）、止点性跟腱炎等，有明显疗效，日益受到推荐。

干扰电疗法尤其适用于颈肩背痛、腰背痛、神经炎、神经痛、神经根炎、肌萎缩、扭

伤、肩周炎、肌纤维织炎、肌劳损、关节炎、雷诺病、手足发绀症、胃下垂、习惯性便秘等。

自然的物理因子包括物质与自然环境，如：日光，空气、海水、温（矿）泉、泥土、热沙、香花、高山、洞穴、森林等。各种自然物理因子对机体的生理或病理过程进行调节或直接参与新陈代谢，进而起到防病、治病的作用。

2、运动疗法

是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式（主动或被动运动等），使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。康复医学所要解决的最常见问题是运动功能障碍，因此运动疗法已成为康复治疗的核心治疗手段。

运动疗法主要采用“运动”这一机械性的物理因子对患者进行治疗，包括各种医疗体操，医疗运动，和通过徒手或借助于器械对病人进行的各种改善功能的运动方法，也包括我国传统医学的太极拳、推拿等，着重进行躯干、四肢的运动、感觉、平衡等功能的训练，包括：关节功能训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、易化训练、移乘训练、步行训练等。

关节活动技术、关节松动技术—— 改善或恢复关节主、被动活动度；

软组织牵伸技术-——是指拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法；

肌力训练技术——改善、恢复、增强躯体肌肉力量

脊柱稳定训练系统（Dr.wolff 德国）：激活和强化脊柱深层稳定肌肉群，如腹横肌和多裂肌等，是治疗腰背疼痛尤其是非特异性腰痛的关键；广泛应用于骨骼肌肉损伤康复、神经损伤功能康复、慢性疼痛功能康复、老年病功能康复；

Dr.Wolff创新性的在器械上加入了脊背稳定反馈系统，让患者在四肢活动时，能从显示屏上直观地看见自己躯干稳定肌群的收缩控制情况，并开发出了一套用4个阶段实现脊背康复的疗法：第1阶段：学习如何刺激腹横肌和多裂肌；第2阶段：不同动作难度下，建立和优化脊柱姿态和肌肉稳定能力；第3阶段：将已掌握的脊柱稳定能力，运用于日常生活动作；第4阶段：在脊柱控制的前提下，进行四肢动态力量练习。906 坐姿脊柱稳定训练站

神经肌肉促进技术（NDT）、本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术（MRP）——按照神经发育的规律采用相应方法予以促进治疗神经系统疾病（脑外伤、偏瘫、截瘫、脑瘫等），取得比较良好的治疗效果。

牵引技术——是应用力学中作用外力（手法、器械或电动牵引装置）对身体某个部位或关节施加牵压力，使其发生一定的分离，周围软组织得到恰当的牵伸，从而达到治疗目的一种方法。

SDS非手术脊柱减压系统SDS9800是世界上第一套可以模拟太空失重环境中，背部肌肉完全或近乎完全松弛状态的高科技仪器。可使背部肌肉(特别是椎旁肌肉群)处于完全松弛或近乎完全松弛的不抵抗状态，失去其对脊柱减压力的对抗作用，从而使椎间隙，特别是处于损伤或退变状态的椎间隙得到有效的增高，第一次实现了真正意义上的定位椎间隙的高负压(-150—200mmHg)状态。以往传统治疗方式中往往强调病理性减压，即解除突出物对神经根的压迫，而SDS9800?在起到病理性减压的同时，更加强调生理性减压即盘内持续负压下的恢复椎间盘营养状态。

心肺功能训练——增强心肺功能和全身对运动的耐力等，可适用于心血管、呼吸等内科患者。

各种改善功能的运动方法包括体位变换、关节活动度改善、肌力维持和增强、移乘活动能力的获得、呼吸排痰训练等，这些能有效地恢复病人已丧失的运动功能，同时也可预防和治疗各种并发症，如肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、局部或全身畸形等。另外，运动疗法还可改善不正常的运动模式，增强肌肉力量，改善机体的协调性和平衡性以及对运动的耐力等。

其他某些特殊治疗技术/手法因“神奇”的治疗效果，成为我们PT治疗师的“独门绝技”，如：

麦肯基Mckenzie诊断治疗技术（McKenzie method）因对颈肩背痛、胸腰背痛（劳损、肌肉筋膜炎、间盘突出等）等颈腰椎疾患的短期、长期疗效勿庸置疑，其诊疗方法获得了全世界物理治疗师和医师的认可和普遍推广、使用。 是一种已被多国医学实践证明非常有效的自我防治腰痛的方法，他最突出的一点在于，减少了医疗开销，节省了治疗师的体力，可谓最便宜的治疗方法。

莫里根Mulligan手法治疗颈椎病、Maitland手法和关节松动术在脊柱和四肢关节疾患的疗效也得到广泛的报道和推广。

美式整脊疗法、推拿、按摩等传统医学疗法对损伤性脊椎病变，如颈椎病、腰椎间盘突出症、某些损伤性截瘫等均有较好的疗效，也被纳入康复治疗。

(二)作业疗法

作业疗法包括功能性作业治疗、心理作业治疗、日常生活活动训练和就业前训练。作业治疗主要通过一些日常生活活动、手工操作劳动或文体活动等具有一定针对性、能恢复病人功能和技巧的作业进行训练。作业疗法不但可以使病人看到具体的作业成果，有些还可以获得经济效益，因而易引起病人的兴趣。具体作业项目应根据病人的性别、年龄、兴趣、原来的职业和障碍的情况来选择。常选用的有进食、梳洗、穿衣、各种转移和移乘等日常生活活动，木工、纺织、刺绣、制陶、手工艺品制作等手工操作，以及使用套环、七巧板、书法、绘画和各种有价值的游戏等文体活动。作业治疗人员还要通过制作一些自助具、简单夹板帮助病人克服肢体功能的障碍，训练装配假肢、矫形器和特殊轮椅(气动、电动、颌控等)的病人使他们能正确、灵活地操纵和使用这些辅助用具；对于有心理和认知能力障碍的病人，要对他们进行心理素质和认知的作业训练。

(三)言语治疗

言语治疗是对脑卒中、颅脑外伤后或电脑瘫等引起语言交往障碍的病人进行评价治疗。常见的语言障碍的种类有听觉障碍(获得语言之后和之前)、语言发育迟缓、失语症、言语失用、运动障碍性构音障碍、器质性构音障碍、功能性构音障碍、发音障碍和口吃。通过评价，明确诊断，决定康复治疗的方针和具体的计划。常用的检查方法包括听觉检查、语言能力检查、口语检查等。对于鉴别出的言语障碍，如声音异常、构音异常、言语异常或流畅度异常，可分别选用发音器官和构音结构练习、单音刺激、物品命名练习、读字练习、会话练习、改善发音等方法恢复其交流能力。

(四)心理治疗

大多数身体残疾的病人常因心理创伤而存在种种异常心理状态，因而需要心理治疗 师参与工作。心理治疗师通过观察、谈话、实验和心理测验(性格、智力、意欲、人格、神经心理和心理适应能力等)对病人进行心理学评价、心理咨询和心理治疗。常用的心理治疗有精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法等。

(五)康复工程

通过应用现代工程学的原理和方法为病人设计、制作假肢、矫形器、自助具和进行无障碍环境的改造等，以恢复、代偿或重建病人的功能，为回归社会创造条件。

(六)其他疗法

包括中医康复治疗，将中药、针灸、推拿、按摩、武术、药膳等治疗手段合理地应用于康复治疗中。病人在物理和作业治疗科的治疗时间是有限的，因此，以病房为主要康复环境的康复护理越来越得到重视。康复护理不同于一般的治疗护理，是在一般治疗护理的基础上，采用与日常生活活动有关的物理疗法、运动疗法、作业疗法，提高病人的生活自理能力，如在病房中训练病人利用自助具进食、穿衣、梳洗、排泄、做关节的主、被动活动等，许多内容是一般治疗和护理所没有的。社会康复服务，首先应对病人的社会适应能力包括生活理想、家庭成员构成情况和相互关系、社会背景、家庭经济情况、住房情况、社区环境等进行了解和评定，然后评价其对各种社会资源如医疗保健、文化娱乐和公共交通设施的利用度，通过评价制定出相应的目标和工作计划，以帮助病人尽快熟悉和适应环境，正确对待现实和将来，向社会福利、服务、保险和救济部门寻求帮助，并为治疗小组的其他成员提供病人的社会背景信息。职业康复治疗，通过对病人致残前的职业史、职业兴趣、工作习惯、作业速度、工作技能、作业耐久性以及辅助器具应用的可能性等职业适应能力的评价，制定出康复治疗、训练、安置和随访等一系列工作目标和计划，为其选择一种能够充分发挥其潜能的最适项目，进行职业康复治疗，为回归社会打下基础。另外，还有诸如药物疗法、饮食疗法、就业咨询及就业前训练等。

现代康复医疗处理，往往采用多种形式的积极的治疗和训练，这是由于严重的残障常以复合形式出现，累及多种功能，所以需要进行多方面和多种类的康复治疗和训练。即使是比较单纯的或程度不太严重的残疾，如能积极采用多项治疗，其功能改善的效果也会更好。

消除障碍，为所有人创建一个包容、无障碍的社会

康复医学主要的治疗对象是：出现各种功能障碍的患者或“残疾人”。那么究竟何谓残疾？如何分类？让我们来了解一下：

旧的国际残疾分类包括：残损、残疾、残障。

身体器官上的缺损分为“残损”，主要表现为功能形态障碍，包括生理和心理功能改变，属器官水平的障碍，组织器官形态改变，功能也有降低，但对个体整体功能影响不大。

如“缺肝少肺”“缺脾少肾”等。

个体的功能受限分为“残疾”，表现为个体功能障碍，个体的实用性行为功能受限或丧失，有明显的残疾外观，日常生活受到一定影响，社会功能尚能进行，但比正常人低。

如四肢的缺如、盲人、聋哑人等；

社会的参与障碍分为“残障”，主要表现为社会功能的障碍，患者不能完成应有的社会功能，基本人权也受到一定限制。

如自闭症、孤独症、智障等，各类存在社会参与困难的“残疾人”等。

但这种分类不足以完整说明人类的“功能”与“残疾”问题，更未涉及“健康成分”，而这三者密不可分，而且三个层次的定义都有一个从情感上、人格上令人难以接受的“残”字，不免涉嫌歧视的意味。所以，2001年5月第45届世界卫生大会上通过并发布了《国际功能、残疾和健康分类》ICIDH-2（新的分类）：

“残损”称为“损伤(impairment)”

“残疾”称为“活动限制(activitylimitations)”

“残障”称为“参与受限/限制(participation

restrictions)

”

这样不使用“残”字，说明了“功能”，也完美了人的情感和人格。我们也完全可以使用“损伤”“活动限制”“参与受限”来指代残疾人士，这也是对“残障”人士的尊重，体现了社会文明的进步。


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