【23论】 脾统血论

针灸学堂

                                                                23 论  脾统血论

     【理论内涵】

      脾统血，即脾气具有生化血波、营运血液、统摄血液，防止血液逸出脉外和瘀沸脉内的功能。统，即统摄、控制之意。脾胃共居中焦，升降相因、为气机升降之枢红。血液的正常运行有赖脾胃的升降输布。血液正常循行于血管之内，而又不迎于脉外，又全赖脾气营运和亵摄作用的双向调节作用。

     【学术源流】

   脾统血理论渊源可以追溯到 《黄帝内经》。 如《素问．示从容论》“脾气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏決，经脉傍绝，五胜漏泄，不衄则。”网明牌气不守致衄血、呕血的病变现象。

   脾主裹血，可谓脾统血的早期表述。见于 《难经．四十二难》：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五胜，主藏意。”对后世脾统血理论的发展具有一定的启发作用。东汉张仲景以黄土汤、小建中汤等治疗衄血、下血，已有血证从脾论治的临床实践，是温脾摄血法最早的临床记载。

   明代，脾统血理论更加完善，并广泛应用于临床。据考证，最早明确提出 “脾统血”者，是明代医家薛立斋，见于《内科摘要•脾肺肾亏损遗精吐-血便血等症》“脾统血，肺主气，此劳伤脾肺，致血安行，故用前药健脾肺之气，而嘘血归源耳。”《校注妇人良方 •调经门》：“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾。〞至此脾统血理论已形成了一个理、法、方、药俱备的完整体系。嗣后，《济阴纲目 •调经门》：“血生于脾，故日脾统血也。”

   清代医家唐宗海集前代研究血证之大成，结合自己潜心研究成果，著《血证论》专书，强调治血必以治脾为主，认为“血的运行上下，全赖于脾”，对脾统血理论进行了全面深人的研究和精辟的阐发，提出：①“运血者即是气，守气者即是血”，概括了气血关系，明确提出了脾统血的生理基础是脾气的上下贯通，运行不息，使血自循经而不安动。②把脾不统血证作为出血证的一个阶段，主张血证后期采用补脾摄血法，并认为调治脾胃，亦需分阴阳。③首次提出脾阴对脾统血的作用，对以前历代医家只提及脾阳（气）对脾统血作用的理论作了补充。④对血证用药宜忌的阐达，对后世影响颇大。

       【基本原理】

        1.脾的生血与统血 脾主运化，为气血生化之源，脾能生血，也是脾主统血的基础。气为血之帅，血随气行，气能摄血，讲的是脾主运化，化生血液，是血液的化生基础。《难经•四十二难》：“脾-…主裹血，温五胜。”《灵枢•决气》“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”说明脾胃为气血生化之源。《济阴纲目 •调经门》：“大抵血生于牌土，故云脾统血，此荣出中焦也，故日生化之源。”张景岳亦说：“脾胃气虚而大便下血者，其血不去鲜红，或紫色，或黑色…⋯盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气啦，则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。” 血液生成旺盛，维持正常生理活动，牌才能有血可统，所以可以说牌通过化生血液而间接统血。脾能生血，不仅防止血液外逸，亦防止血液疼洲。牌为气血之源，源泉旺盛则血气旺，而血行不沸，正如张最岳所言：“人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅游，故气血不虛则不滞，虚则无有不带者。”生血可以祛瘀，而祛疼也可以生血，《血证论•男女异同论》亦有相同论述：〝瘀血去则新血已生，新血生则疼血自去，其间初无间隔。”脾之生血功能生生不息，使血液流动有序而不致逸出脉外，或停而为瘀，从而发挥牌协调统血功能。

        2.脾的气营阴阳与统血 《素问 •调经论》：“人之所有者血与气耳。”血是人生存的最基本物质，具有营养和滋润全身的功能，是脏腑经络等组织器官进行生理活动以及机体进行精神活动的物质基础。

   脾气，出自《灵枢 •脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”据《中医大辞典》释义：“脾气，指脾的功能活动，脾的精气。”包括广义、狹义概念，其广义指脏腑功能活动，狄义指脾所化之气。脾气可以理解成脾的生理功能之气，具有生血、行血、摄血的作用。

  （1）脾气摄血 气与血；一阴一阳，为不可分割的对立统一体。生理上相互依存、制约为用，病理上相互影响。“气为之血帅、血为气之母”，血由气所摄，血随气行，气行则血行，气滞则血滞，气虚则血脱，且“脾气宜升”，脾功能健旺，脾气升发正常，则血有所统摄，能正常运行于脉道内，而不外逸。

   脾统血是通过气摄血而实现的，实际上是脾气对血的统摄作用。气足则能摄血，故脾统血与气摄血是统一的。脾气健旺，运化正常，生化有源，气足而固摄作用健全，血液则循脉运行而不逸出脉外。何梦瑶《医碥•血》指出：“脾统血，则血随脾气流行之义。

        (2）脾藏营而统血 营气发于脾脏，《灵枢•本神》：“脾藏营。”认为营气源于脾。《灵枢•营卫生会》：“人受气于谷，谷人于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营气是脾气水谷之精所化，营气化生血液，运行于脉内，对统摄血液起到重要作用，如《灵枢•邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，”《灵枢 •营卫生会》：“故独得行于经隧，命日营气。”营为水谷之精气，化生于中焦，与津液相合而成血液，循行不息；脾能收藏营气，故可防止血逸脉外。营气发于脾，又与血的生成、运行有关，故营气是脾气统血的比较显著的外在体现。

  （3）脾之阴阳与统血 小脾阳，即脾之阳气，与脾阴相对而言，脾之温煦、推动、升清的生理功能；脾阴，即脾之阴气，与脾阳相对而言，脾之宁静、濡养、收摄的生理功能。脾阳、脾阴的共同作用，维持脾主运化、升清、统血功能的正常。

   脾对血液的统摄作用，又与脾之阴阳密切相关。《血证论 •脏腑病机论》说：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚则不能统血；脾阴虚又不能滋生血脉。”脾为至阴，阴气有向内凝聚的作用，脾阴可以保持血液之液体成“形”状态；脾阳有向外、外散化气的作用，因此脾阳可防止血液凝滞，保持血液成“形” 市流动不滞的状态。脾阳能摄血固血；脾阴能滋脉扩脉从而保持血管的张力，共同维持血液的正常生理状态，这就是脾统摄血液的机制。

       3.脾之气机枢纽与统血 《灵枢 • 平人绝谷》：“胃满则肠虚，肠满而胃虛，更虛更满，故气得上下，五胜安定，血脉和利。”胃满而肠虚，肠满而胃虚，更膨更实，全赖牌升胃降之枢组作用。不仅如此，血在脉中正常运行，亦依赖气机升降正常与和调。正如《血证论•阴阳水火气血论》说：“血生于心火，而下攻于肝，气生于肾水，而上主于肺，其间运上下者，脾也……运血统血，皆是补牌。可知治血者，必以脾为主。”一气机升降运转正常，则血能和利而不至于疼滞，以达统血之目的，可见，脾主统血与气的运动相关。脾主气机之枢纽，也是牌主统血的必然机制。

     【临床意义】

      脾不统血，是指脾气亏胜不能统摄加波所表现的证候。多由久病脾虚，或劳倦伤脾等引起。临床表现为多种贫血及各种慢性出血性疾病。

  牌不统血证可见各种出;血，特点是发病徐级，出血色淡质稀，多淋湾不断，常伴有脾虚症如消化道出血的呕血、便血；血波系统疾病所致的出;血，如白血病、再生障碍性贫血、原发性血小板诚少性紫癜等，以及妇科的月经过多、期漏等，常件见食少便糖，神疲三力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。

  小脾气对血液的统摄作用与脾主气血之源、气机之枢的整体调节作用有关。通过脾的统血、生血及行血而达到人体统血功能正常的目的。由此，后世临床对于血证，无论实证，还是雕证，都必领顾其脾胃之气。有关脾气不统血的治疗，如唐．孙小思趣用调中补虚止血方治疗妇女崩中下血，虛赢少力，已认识到调中补虚以止血。金元。李东垣以补脾摄血法治疗多种出;血证，薛己曾引东垣言日：“凡下血症，须用四君子以收功。”元。危亦林以归脾汤治疗出血症。明•张介宾提出，用甘药健脾养胃使气血强盛而达到固摄血液的作用，还创制了治疗脾不统血证的有效新方，如五福饮、五阴煎、六味回阳饮等。清 •唐容川认为，补脾即能生血摄血。现代临床常用黄士汤加减治疗上消化道出血，特别是脾胃虚弱或虚寒型；用归脾汤加减治疗血小板减少性紫癜、吐血等，从脾论治都取得了显著的疗效。

    【现代研究】

  近10年来，从宏观到微观，由细胞水平到超微结构，应用现代研究技术与方法，从多个角度，验证和发展了传统的中医 “脾统血”理论。表明脾统血与消化系统、物质代谢、内分泌系统、血管壁完整性、免疫系统等有着密切联系，为脾本质研究开辟了新的领城。

      1.脾实质的中西医研究 中医所指的脾脏包括脾、胰等脏器而言。在统血功能上，解剖学所称的脾比胰更为突出，脾为主脏，胰为副脏。现代医学认为脾安是个血库，是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。脾是网状内皮一部分，为了调整循环系统的血液数量，脾在平时储存大量没有毁灭的红细胞，在血液缺氧时，脾收缩放出红细胞到血液内供给其需要。这就是 “脾统血”的真实意思。根据现代生理病理学研究，脾功能亢进，对血液生成的影响较大，完全符合中医脾不统血理论。可见，脾在血液方面的功能，中西医有相近的作用。

      2.脾虚证与凝血因子结构、活性改变 中医学认为，脾胃为气机升降之枢纽，脾阳摄血固血，脾阴滋脉护脉。而现代医学的观点认为，造成出血的原因之一为血中的诸多凝血因素结构、活性的改变。如血小板结构变异，导致血小板黏附、聚集和释放功能下降或血小板自身抗体产生过多，使血小板破坏过多，生存期过短而出血；血浆中纤溶系统活性改变而出血等。者之间存在着本质联系，脾不统血证反复出血的发病机制，半数病例可能与血小板聚集功能缺有关。

     3.脾由证与微循环障碍 牌气具有统抵、控制血波在麻中正常运行而不逸出麻外的功能。脾统血的生理功能是通过气摄血米实现的。而血管的密网作用降低世会列l起出i。如毛纸机管抗力碱弱，毛细咖管的渗遷脆性增高，s液自 i管迎出而.lt1i。牌气戲弱，气t生化乏源，脉失养，在缺氧的影响下，故血管出现形态学改变。

     4.脾虛导致血液成分改变和细胞功能低下 中医认为，牌为一Ti之源，脾气虚具有潜在的“血雇” 机制。现代从机液流变学角度进行研究，发现牌气业证存在着明显的血液成分的改变，表现为血液呈低黏性、红细胞压积减低、血沅增快等现缘。同时又发现牌气盛患者的红纸胞电泳能力显著降低，红细胞活力不足，导致红细胞输氧能力下降，使机体得不到正常生命活动时所需的营养。脾雌证的这和i液流变学特征与s盟证所示的治、稀、淡的s液沉变学特点相吃合。此外，研究证实，脾气虚时红细胞膜蛋白谐带1有变化，导致红细胞功能低下，表现在红细胞膜上的ConA 受体变化，不能正常进行阴两子交换，造成做氧现缘，少气懒言，四肢倦怠等。

     5.脾不血与免疫学机理 中医“出血致虚”理论认为，牌气虚是牌不统血的基础。现代研究采用全身体液免疫和细胞免疫的多个指标进行观察，发现细胞兒疫功能低下，而体液免疫缺乏规律性。此外，脾不统血证患者血小板相关抗体PAIgG、PAIgM、PAIgA3 项免疫学指标均有不同程度的升高，红细胞受体 C36 花环作用试验也提示脾不统血的患者机体免疫力下降。因为脾不统血患者多伴有气虚症状，气虚则气的固摄作用减弱，统摄无权，则会发生血逸脉外而导致出血。化”强调了肝上五。