【40论】 中医体质论

针灸学堂

                                                                   第六章   体质
      体质，是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的个体特质。重视体质问题的研究，不但有助于从整体上把握个体的生命特征，而且有助于分析疾病的发生、发展和演变规律，对诊断、治疗、预防疾病及养生康复均有重要意义。

                                                            40论 中医体质论
      【理论内涵】
       中医体质论，是以中医理论为指导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防、治疗以及养生康复的理论。

      【学术源流】
       关于体质，在中医文献中有不同的表述。中医体质理论洲源于 《黄帝内经》，成熟于明清时代。《黄帝内经》常用“形”“素〞“质”等表述体质，明确指出体质与脏腑的形态结构、气血盈亏有密切的关系，并研究了个体及不同群体的体质差异性，如《灵枢 •阴阳二十五人》为论述体质专篇。
       其后，东汉．张仲景的《份寒杂病论》，出现了“酒客”“尊荣人〞 等含有体质意义的名词，并重视体质与外感热病和内份杂病的关系，以体质学说理论指导临床辨证使体质理论在临床实践中得到了进一步充实和提高。

      宋•钱乙《小儿药证直快》将小儿的体质特征精辟地概括为 “成而末全”“全而末壮”。指出“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”米•陈直 《养老奉亲书》对老年人的体质特征特别是心理特征及其机制进行了阐述。金•刘完素 《素问玄机原病式》从理论上闸述丁各种病理体质的形成与内生六气的关系。

      明 •张介宾《景岳全书》以“禀赋”〝气质”而论，明确提出“体质”一词，力倡藏象体质理论，强调脾肾先后天之本对体质的重要性，并将之运用到对外感、内伤杂病的辦证论治之中。如《最岳全书．杂证谟 •饮食门》：“知体质贵贱尤有不同， 儿藜花壮-大，及新暴之病，自宜消伐。”

      清代医家较为广江应用体质一词，如叶天士《临证指南医案•咳啾》：“平素体质，不可不论。”并强调，“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”《临证指南医案．呕吐》6 徐河溪认为，地理祭件不同，人体的体质有差异。如《医学项流论•五方异治论 》“人京天地之气以生，放其气休随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难以透出，宜用疏迅蛋剂：东南之人，气浮而海，凡過风寒，易于疏洲，宜用疏通轻剂。又西北气寒，当用温热之药：东南地温，当用清凉之品”，并将“气体”“体质〞合用。人们渐趋接受“体质”一词，普遍用它来表述不同个体的生理特殊性。清 •汪宏 《望诊遊经》和王燕昌 《王氏医存》对影响体质形成、类型、演化的外部因素，已有明确的认识。明清温病学家则从温热病学角度，对体质的分型及临床脉症、体质与温病的发生、发展、转归、治疗、用药关系作了新的探讨，使中医体质理论在临床实践中得到了新的发展。

      尽管历代医家从不同角度对体质问题进行了研究，但是这些论述中缺三明确而科学的体质概念，并未形成一个完整、系统的关于体质的理论体系。从20世纪 70 年代开始，对体质进行了多学科深人的探讨 与研究，相继有《中医体质学》《体质病理学》 等著作问世，取得了可喜的成果，成为中医学理论体系的重要组成部分。

    【基本原理】
     1.体质禀于先天，成于后天 《黄帝内经》认为，体质的形成樂赋于先天，调养于后天，既受先天遗传及胎养因素影响，又和后天的自然环境、饮食结构、年龄、社会环境、心理状态等有密切联系。正是由于这些因素不同，从而形成了个体体质的差异性。

     人体是由父母的生殖之精结合后，京受母体气血的滋养，进而发育成形，因此，父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征直接影响着下一代的体质，正如《灵枢•寿天刚柔》所说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。〞说明人自出生就存在着体质的差异，不同的体质存在着不同的特征。

     在人的生命过程中，由于所处的自然环境、社会环境、年龄阶段的不同以及其他诸如性别、饮食等因素的综合作用下，也会在生理上形成不同的体质，如《素问•异法方宜论》记载：“东方之城，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水。其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食，鱼者使人热中，盐者胜血。故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜夜石..”可见体质是在先天禀赋遗传和后天环境影响的共同作用下形成的，为体质的可分性和可调性提供了可能。

     2.体质形神合一，四时法成 中医体质论的概念，一方面强调人体体质的形成，基于先天真赋和后天调养两个基本因素。先天因素是人体体质形成的重要基础，而体质的转化与差异性在很大程度上还取决于后天因素的影响。另一方面，也反映了机体内外环境相统一的整体观念，说明个体体质在后天生长、发育过程中与外界环境相适应而形成的个性特征，即人与社会的统一，人与自然环境的统。可以看出中医学的体质的概念与其他学科体质概念的不同点就在于，充分体现出;中医学 “形神合一”的生命观和 “天人合一”的整体观。

     形神合一”是生命存在的基本特征。神生于形，依附于形，而神又主宰形，神明则形安。形神合一，又称班与神俱，就是指形与神是人休不可分两的统一整体。形体健壮则精神旺盛，生命活动正常：形体衰弱则精神衰弱，生命活动出现异常：形体衰亡，生命活动终结。基于这种“形神合—〝的生命观，中医学认为，人体的体质既包括形体要素，又包括心理要素并且二者高度统一定的形态结构，可表现出其特有的生理功能和心理特征；良好的生理功能和心理特征是正常形态结构的反映，并具有相对的稳定性。二者相工依存，不可分制，在体质的固有特征中综合体现出来。

     天人合一”是生命存在的容观规律。人既存在于社会之中，也存在于自然之中，所以，每一个人的体质就必然烙上社会和自然环境因素的印迹。个体对社会和自然环境的适应能力、适应程度往往表现在其个体体质特征之中。

     3.体质差异，可分可辨 体质的形成与先后的多种因素相关，进传因素的生样性与后天因素的复杂性使个体体质存在明显的差异。即使同一个体，在不同的生命阶段，其体质特点也是动态可变的，所以体质具有明显的个体差异性，呈现其多态性特征。另一方面，处于同一社会背景，同一地方区域，或饮食起居比较相同的人群，其进传背景和外界条件类同，使特定人群的体质形成群体生命现象的共同特征，从而又表现了群体的趋同性；不同时代的人群也呈现不同体质的特点。个体差异性与群体趋同性是相互统一的，没有个体的差异性就无“体”可辨；没有群体的趋同性就无 “类”可分，因此二者形成了 “体质可分论”的理论基础，体质由形态结构、生理功能和心理状态三个方面的差异性，从而形成体质的可分可辦。

     4. 体质演化，可变可调 体质具有体质差异性，从而可分；但具有整体动态性，故可化可变。同一种族或居住在同一地域的人群，可因为选传背景相近、生存环境相同、生活习惯近似，使体质具有相同或类似的特点，形成地域人群的不同体质特征，从而使特定人群的体质呈现出群体趋同性。先天禀赋决定着个体体质的相对稳定性，体质是一个随个体发育的不同阶段而演变的生命过程，在生命过程中的某阶段，体质状态具有相对稳定性。体质的连续性体现在不同个体体质的存在和演变时间的不间断性，体质的特征伴随着生命自始至终的全过程。

      先天禀赋决定着个体体质的特异性，体质随着个体发育的不同阶段而演变，在生命过程中，后天各种环境因素、营养状况、饮食习惯、精神因素、年龄变化、疾病损害、针药治疔等的的影响，使得体质具有动态可变性。体质的特征伴随着生命的全过程，无论是生理还是病变均表现一定的倾向性，这种倾向性或表现为生理状态下的生理反应性，或表现为病理状态下的发病倾向性。偏于某种体质类型者，多具有循着这类体质固有的发展演变规律缓慢演化的趋势，这种趋势就是体质的倾向性。体质的倾向性，为治未病提供了可能。

      体质的稳定性由相似的遗传背景形成，年龄、性别等因素也可使体质表现出一定的稳定性。而这种稳定性是相对的，由于在每一个生命过程中，在不同的生命阶段，以及环境、精神、营养等因素的影响下，体质又会相应的发生变化，使得体质在具有相对稳定性的同时也具有一定的动态可变性。这种稳定性和可变性的协同并进，为体质可调提供了可能。

     【临床意义】
      体质理论强调脏腑经络的偏颇和精气阴阳的盛衰对形成体质差异的决定性作用，而体质的差异性在很大程度上决定着疾病的发生发展变化、转归预后上的差异区个体对治疗措施的不同反应性。因此，体质与病因、发病、病机、辨证、治疗及养生预防均有密切的关系，体质学说在临床诊疗中具有重要的应用价值。

      1.预测疾病倾向 体质因素次定着个体对某些病邪的易感性、耐受性。一般而言，偏阳质者易感受风、暑、热之邪而耐寒；偏阳质者易感受寒湿之邪而耐热。正如清 •吴德汉 《医理辑要•锦爽觉后编》所说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，明气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳份者，中气必损。”特定的体质因素还决定着发病的倾向性。一般而言，小儿脏腑娇嫩，体质未壮，易惠咳喘、腹污、食积等疾。年高之人，五脏精气多虚，体质转弱，易患痰饮、咳喘、眩晕、心悸、消渴等病。肥人或痰湿内盛者，易患中风、略茶。建人或的蛙之休，男權肪坊、咳嫩清埃。旺弱阳經休厥者易想肝的一洲之证。迎传推埃防、先天性疾病的发生：以及过能休质的飛成，也与个体体质密切相关。

      2. 闻釋发病厦理 疾病发生与否，主要取次于正气的盛款，而休质正是正公經衰偏烦的反映。一般而言，体质强壮者，正气旺盛，抗病力强，邪气难以促人致病：体质磁弱者，正气廘霜，抵抗力差，邪气易于乘虚仅人而发病。如《灵极．论男》。“有人于此，并行并立，其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然過烈风暴丽，或病或不病。”

      内伤杂病的发病亦与休质盛切相关。对某些情志树激，机体发病与香，不仅与润激的和类及其量、质有关，更重要的是与机休休质有关。不休体质的特殊状态或能路是内份储志病交发 生的关键性因素。

      疾病的发生，除由正邪斗争的结果决定外，还受环境、饮食、营养、进传、年龄、性别情志、芬逸等多方面因款的能响，这些因素均是通过於响人休体质的状态，使机体的调节能力和适应能力下降而导致疾病的发生。

      3.解释病机变化 体质因素决定病机的从化。从化，即病情随体质而变化。如《医门棒喝六气阴阳论》“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”同为风寒之邪，偏阳质者得之易从阳化热，偏阳质者得之易从阴化寒。从化的一般规律是：素体阳虚阳亢者，功能活动相对亢奋，受邪后多从热化；素体阳虚阴盛者，功能活动相对不足，受邪后多以寒化；素体津亏血耗者，易致邪从燥化；气虛湿盛者，受邪后多从湿化。

      疾病传变与否，虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关，但主要还是取决于体质因素。体质对疾病的传变发生作用，其一是通过正气的强弱，决定发病和影响传变。体质强壮者，正气充足，抗邪能力强，一般不易感邪发病或病情经浅；体质虚弱者，不但易于感邪，且易深人，病情多变，易发生重证或危证。其二是通过决定病邪的 “从化”而影响传变。如素体阳盛阴虛者，感邪多从阳化热，疾病多向实热或虚热方面演变；素体阴盛阳虚者，则邪多从阴化寒，疾病多向实寒或虚寒方面转化。

      4.指导临床辦证 体质是辦证的基础，体质决定疾病的证候类型。首先，感受相同的致病因素或患同一种疾病，因个体体质的差异可表现出阴阳表里寒热虛实等不同的证候类型，即同病异证。如同样感妥寒邪，素体强壮，正气可以御花于 肌表者，表现为恶寒发热，头身疼痛，苔薄白，脉浮等风寒表证；而素体阳虚，正不胜邪者，一发病就出现寒邪直中脾胃的畏寒肢冷，纳果食减，腹滴泄污，豚線绥羽等牌阳不足之证。另一方面，异病同证的产生也与体质密切相关。感受不同的病因或思不同的疾病，而体质在某些方面具有共同点时，常當可表现为相同或类似的证候类型。如阳热体质者，感受暑、热不气势必出现热证，但者感受风寒邪气，亦可郁而化热，表现为热性证候。所以说，同病异证与异病同证，主要是以体质的差异为生理基础。

       5.指导疾病治疗 个体休质的不同，决定了证候的不同，治法和方药应当针对证候而有別。通常所说的 “因人制宜”，其校心应是区别体质而治疗。

     （1）区别体质特征而施治 休顾有明阳之别、强弱之分、偏寒偏热之异，所以在治疗中，一以應者的林质状态作为立法处方用药的重要依据。如面色白而体胖，屬用虚休质者，感妥辣超明那，易以明化幾化湿，当用附子、肉桂、 干姜铮大热之品以湿阳社菜或通利器：如面色而形瘦，區開盐休西者，内以場动，者同感受怎湿門邪，反易以朋化热份8，治宜消泪之品。针刺治疗也要依据病人体质施以补污之法：体质强壮者．多发为实性病证，当用污法；体质虚弱者，多发为虚性病证，当用补法。

    （2）根据体质特征注意针药宜忌 体质有寒热虚实之异，药物有性味偏颇，针灸也有补污手法的不同，因此，治疗时就要明辦体质对针药的宜,忌，把握用药及针灸的 “度”。

     一般来说，体质偏阳者宜甘寒、酸寒、威寒、清润，忌辛热温散、苦寒沉降；体质偏阴者宜温补益火，忌苦寒污火；素体气虚者宜补气培元，忌耗散克伐：阴阳平和质者宜视病情权衡寒热补污；痰湿质者宜健脾芳化，忌阴柔滋补；湿质者宜清热利湿，忌滋补厚味；瘀血质者，宜疏利气血，忌固涩收敛等。

     不同的体质对药物的反应不同，一般说来，体质强壮者，对药物耐受性强，剂量宜大，用药可峻猛；体质瘦弱者，对药物耐受性差，剂量宜小，药性宜平和。体质不同，针灸治疗的反应有别。一般体质强壮者，耐受性强，体质弱者，耐受性差；肥胖体质者，多气血迟涩，对针刺反应迟钝，进针宜深，刺激量宜大，多用温针艾灸；瘦长体型者气血滑利，对针刺反应敏感，进针宜浅，刺激量相应宜小，少用温灸。

      6.指导养生 中医学的养生方法，贯穿于衣食住行的各个方面，但无论怎样调摄，都要根据各自不同的体质特征，选择相应的措施和方法。例如，在食疗方面，体质偏阳者，进食宜凉而忌热；体质偏寒者，进食宜温而忌寒；形体肥胖者多痰湿，食宜清淡而忌肥甘；胃酸偏多者，则不宜酸咸食品；阴虚之体，饮食宜甘润生津之品，忌肥腻厚味、辛辣燥烈之品；阳虚之体宜多食温补之品。在精神调摄方面，要根据个体体质特征，采用各种心理调节方法，以保持心理平衡，维持和增进心理健康。如气郁质者，精神多抑郁不爽，神情多愁网不乐，性格多孤僻内向，多愁善感，气度狭小，故应注意情感上的疏导，消解其不良情绪，以防过极。阳虛质者，精神多萎靡不振，神情偏冷漠，多自卑而缺之勇气，应帮助其树立起生活的信心。

   【现代研究 】
    1.痰温、肾阴虚、肾阳虚体质与 HLA 基因 体质是指人类个体在生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性。有学者指出，中医体质学是从中医角度揭示宿主个体遗传特征的重要手段。研究发现，肥胖人痰湿体质与 HA-A11、HLA-B40 有关。通过对4l例肥胖人与50例正常人的 HLA 检测表明，肥胖人在 HLA-B12抗原频率上，显著高于正常人，其发胖的可能性是没有该抗原人的 3.868 倍提示肥胖人痰湿体质存在着免疫遗传学基础。

     有研究表明，HLA-As0 基因与中国北方汉族人的阳多阴少型密切相关，HLA-B12 基因则与阴至阳少型密切相关，证实了中医体质具有先天遗传性。

      40 例慢性再生障碍性贫 血（CAA）患者，按中医辨证分为肾阴虚和肾阳虚两个证型HLA-C1 基因可能与肾阴虚CAA 的易感基因呈现连锁不平衡，故其可能为肾阴虚 CAA 易感基因的标志基因，但肾阴虚 CAA 未见与HLA-DQBI基因相关联：HLA-A30 基因可能与肾阳虛CAA 的易感基因呈现连锁不平衡，故其可能为肾阳虛 CAA 易感基因的标志基因；HLA-DQBI*0201 基因可能是肾阳虚CAA 的易感基因；HLA-C1基因和HLA-A30 基因也可能是CAA 易感基因本身或其一部分。有文献提出，系统性红斑狼疮发病过程中，阴虚是一种体质避传因素，在HLA上同样有一组相关基因。

      2.痰湿、血瘀、阳阳分类等体质与人类基因表达谱 休质学说重视先天进传基础和后天环城的能响，与人类韭因表达谐具有一定相关性。例好，琰湿体质的研究：通过对肥胖城湿所，例肥牌非没湿质2例、平和质了例进行基因表达灣分析，得出差异基因 168个，4个表达1洞的基因：COrS8、 CNPDAI、CDS2、ARPC3 和6个表达下调的基因：GSPT2、CACN8zFLI20S84、UXxS1、I21R、TNPO2。也有通过对5例淡湿质、6侧平和质进行基因表达谱外析，得出差异的基因共 442 个，其中上调基四 222 个，下调基因220个。总体表现为代谢奏乱以及与免疫增强、炎症反应亢进、疾病发病、疾病抵抗基因相关的表达特征。通过对6例痰湿质、。例平和质、3000 例流调进行 SNP、CNV、代谢综合征分析，共检测出： 15个 CNV， 分布在15、7、8、9、13、15、16、22 号染色体。初步饰选出 5个差异表达基因共 6个SNP位点，SNP 位点分别r$4237775、r$174455、r$2303536、T$9967820、T$4149268、TS16873516。相关基因功能分析显示，痰湿体质者总体表现为代谢紊乱。

      血瘀体质的研究：通过对血瘀质及平和质外周血基因表达谱的分析比较，得出血瘀质与平和质相比有差异的基因共 592个位点，其中上调基因有 167个位点，下调基因有 425个位点。通过对特禀质与平和质外周血基因表达谱的分析比较，得出特禀质与平和质相比有差异的基因共197个位点，其中上调基因 86个位点，下调 111 个位点，基因功能分析表明，表达差异的基因在抗原结合、趋化性、细胞因子活性、免疫反应、免疫系统过程、白介素（尤其是白介素-4 和白介素-16）活性、细胞因子妥体交互作用、几-4信号通路、p38 MAPK 信号通路中发挥相关功能；与平和体质相比，IL-16基因、FOS 基因等基因表达上调。

      阴阳分类体质的研究：通过对8例阳虚质、6例平和质进行基因表达谱分析，得出阳虚质共有 1739 基因位点表达上调，其中表达上调的位点 785个，下调的位点 957个，涉及 GO 通路48个、KEGG 通路3个、GenMAPP 通路9个。通过对8例阴虚质、6例平和质;60 例阳虚质、60 例阴虚质、50例平和质进行基因表达谱、内分泌免疫功能分析，得出阴虚质与平和质表达差异基因共 1142 个位点，其中上调基因 645个位点，下调基因 497个位点。KEGG pathway分析涉及22 条通路,genmapp pathway 分析涉及 87 条通路,bioCarta pathway 分析涉及 30 条通路。

     3.关于重大疾病的体质类型研究  LDL-R 基因外显子 13 Ava I1位点的等位基因有升高冠心病患者总胆固醇的倾向，与瘀血质、农湿质关系密切。高血压病患者分为阳亢和痰湿两种体质分类的表型，ADDI 基因多态性的分布在2种不同体质的分类之间差异无显著性，带有ADDI T 型基因的痰湿质高血压病患者心脑血管危险因素更多，预后可能要比阳亢质高血压病患者更差。

      2型糖尿病患者的主要体质类型是阴虚质、气虚质、痰湿质、阳虛质、平和质：体质类型的分布情况在不同性别中存在差异，并且与年龄相关；体重指数与各主要中医体质类型存在相关性。研究发现，淡湿休质与超重者和肥胖者相关，而疫湿质与糖尿病相关，进行体重干项可最大限度地减少2型糖尿病的发生；谈湿质与胆固醇、甘油三脂相关；疼湿质与FIB、D二聚体成正相关。烧湿质、气啦质、阴虚质、湿热质和血瘀质可能为糖调节受损 (IGR）人群的主要体质类型；埃湿质人群的体重指数、血压水平及血脂代谢异常程度均明显增高，提示琰湿质与IGR 的发病最为密切；瘀血质、贤湿质 IGR 人群的 MAU 患病率显著增高，且 SBP、DBP、BMI、wHR、TC、TG、LDL-C亦明显升高，提示发生血管病变风险更高。此外，阳虚质，气虚质、阴虛质是甲状腺结节惠者中的主要体质类型。

      关于不同中医证型艾滋病患者外周血中 CD4 CD2s'Treg 表达的研究结果：HIV / AIDS思我牌号亏胜纽外网血CDA'CD25T细胞的表达水平最高，肺市好不足组次之，而族病進服到-h位路型时最低，推测研究结果差异可由人群中不同体质的个体差昇所导致。

      对于乙型肝炎发展演空的体质学研究，网胜质和琰湿质人群感染 H13V 后，更易发腰为性牲乙型肝货 （C11B），平和质人群则易呈自限性经过;对于已戀染 H1BV 的人群而言．湖热后者较易或较早发生肝组织炎症而导致次病进展，平和质者则长奶保持病毒摻#状态。明虚质瘀血质者也倾向于出现不良结局，阳啦质者亦更生保持病森携带状态。