【54 论】 津液失常论

针灸学堂

54 论 津液失常论

      【理论内涵】
       津液失常，是指人体津液的生成、输布和排泄失去正常的协调平衡，而发生紊乱或障碍的病机变化。津液代谢是人体新陈代谢的重要组成部分，津液的正常代谢，不仅维持着津液的生成、输布和排泄的正常的协调平衡，而且也是各脏腑组织正常活动的必要条件。津液代谢与肺、脾、肾、膀胱、三焦、肝及心等脏腑的生理功能密切相关。因此，津液代谢失常，必然导致机体一系列功能障碍。津液失常主要表现为津液亏损不足和津液的输布、排泄障碍两个方面。

      【学术源流】
       津液一词首见于《黄帝内经》，如《灵枢·决气》：“理发泄，汗出漆漆，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”《黄帝内经》还提出津脱、液脱的病机及其症状表现，并指出津液代谢失常病位主要在脾胃、肺、肾。

      东汉时期，张仲景《伤寒杂病论》学术思想以“重阳气、存津液、护胃气”为根本；所著《金匮要略》首创由水液代谢障碍所致的“痰饮”病名，并根据水饮停积部位的不同，分有痰饮、悬饮、溢饮、支饮。并有“痉湿喝病”“水气病”专篇，论述水液代谢障碍所致湿阻、水肿，尤重脾、肺、肾对津液代谢的调节作用。

      隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》指出：“诸痰者，此由血脉壅涩，饮水积聚而不消散，故成痰也。”认为痰的形成与血瘀有关。宋·太医院编《圣济总录·痰饮门》说：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”元·朱丹溪曾提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”的说法，又云：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也。”可见痰瘀之间有密切关系。

      明·喻昌《寓意草·辨王玉原伤寒后余热并永定善后要法》指出：“伤寒后，胃中津液久耗，新者未生。”更加强调伤寒邪气伤及胃津之病因病机。清·李用粹《证治汇补·躁症》指出：“或饥饱劳倦损伤胃液；或思虑劳神，心血耗散；或房劳太过，肾水干枯，或金石刚剂，欲求峻补；或膏梁厚味，炙博太多，皆能助火烁阴。”阐述在内伤杂病中导致津液代谢失常的主要病因。经过历代医家的研究和临床验证，津液失常病机的内涵、病因、症状等逐步完善和丰富。

     【基本原理】
       1.津液不足 津液不足，是指津液数量亏少，进而导致内则脏腑，外而孔窍、皮毛，失于濡润、滋养，而产生一系列干燥枯涩的病机变化。

       病机原理：津液不足的形成因素有三：其一，化源不足。主要是摄入不足，生化乏源。如饮食失调，食少饮乏，则生津乏源。其二，脏腑气化功能减弱。由于劳倦内伤，脾胃虚弱，虽然化源充足，但由于脏腑气化功能低下，将水谷精微转化为津液的能力低下，津液生成减少。其三，耗伤过多。热伤津液；燥伤津液；气不摄津；五志化火伤阴耗液；温热病过程中，热邪炽盛，消灼津液；或热邪内盛，蒸迫津液，汗多伤津；吐泻无度、产后大失血，或外伤出血或大面积烧伤，或误用辛燥之剂、慢性病长期消耗等均可导致津液耗伤太过。

      病机特点：津液不足病机包括伤津和脱液。伤津以水分丢失为主要病机特点，脱液以水分及精微物质的丢失为主要病机特点。伤津未必脱液，脱液必兼伤津。津液不足，多见于肺、胃、肾、大肠。

     病机演变：其一，津枯血燥。《灵枢·痈痘》说：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”由于津血同源，故津液亏乏或枯竭，必然导致阴血亏乏，故出现血燥虚热内生或血燥生风等津枯血燥的病机改变。其二，津亏血瘀。若津液耗损，导致血行瘀滞不畅，从而发生血瘀之变，终致津亏血瘀。如《读医随笔·卷三》：“夫血犹舟也，津液水也。”“津液为火灼竭，则血行愈滞。”此即是津亏可以导致血瘀的机理。其三，气随津脱。气与津液相互依附、相互为用。气能行津、生津、摄津，津也能载气、化气。如人体津液大量丢失，气失其依附而随之外脱则形成气随津脱的病机变化。如《景岳全书·泄泻》：“若关门不固，则气随泻去，气去则阳衰。”

      2.津液的输布排泄障碍 津液的输布排泄障碍，是指津液在体内不正常的停滞，或尿液、汗液排泄失常的病机变化。津液的输布障碍，是指津液得不到正常的转输和布散，导致津液在体内环流迟缓，或在体内某一局部发生滞留；津液的排泄障碍，主要是指排泄尿液、汗液功能减退，导致水液潴留体内。两者相互影响，互为因果，导致湿浊困阻、痰饮凝聚、水液潴留等多种病变。

       (1)病机原理
       ①肺脾肾三焦气化失司。脾失健运：脾主运化水湿，若饮食、劳倦伤脾或湿邪困脾，水液不能正常转输布散于肺肾排出体外，则停滞而为痰饮水湿，如《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚，饮停于中，津不上承，又出现口渴症，如《伤寒论》理中丸方注有：“渴欲得水，乃脾虚太甚，饮停于中，津液不上承之故。”

       肺失宣肃：肺主通调水道，为水之上源。若外邪犯肺，或肺气虚，不得行治节之令，津液不能布散全身，则水泛高源，或气不化水，下元不固。如《伤寒论》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎睡，甘草干姜汤以温之。”

      肾失气化：肾为水火之宅，阴阳之根本。若房劳过度伤肾，或久病及肾，肾失蒸化，膀胱开合失度，可致水肿、小便清长等。如《伤寒论》282条：“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救；若小便利色白者，少阴病形悉俱，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”316条真武汤证则有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”等，则是肾阳虚衰，气化不利，津停为水，泛滥全身所致。

      三焦失治：三焦通行元气，为水液运行的道路。三焦对于津液输布，以气化为动力，以水道为路径。若三焦气化失司，水道失于通调，可出现水肿、腹水、尿少、泄泻等症状。如《类经·藏象类》：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中腕，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”

     2.心肝二脏功能失常心阳不足，推动固摄失司：其一，心阳虚排汗失常。汗液之排泄有度，以心血为基础，以心阳为动力，又赖心神为主持，故清·李中梓《医宗必读·汗》说：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”若心阳虚，则汗液排泄异常，多为自汗、漏汗。其二，心阳虚排尿不利。尿液排泄司于膀胱，其主在肾，与心有关。因心阳下温肾阳，则肾水不寒；又心与小肠相表里，小肠泌别清浊，将浊液前渗膀胱。因此，膀胱排尿情况与心功能密切相关。如果心阳不振，则小便排泄异常，少尿或无尿，甚或水肿，《金匮要略》谓之“心水”；或心阳不振，津停为痰。

       肝失疏泄，气滞津停：肝气疏泄，调畅气机，气行津布。肝失疏泄，气机郁滞，气化不行，可致津液的输布代谢障碍，出现鼓胀、腹水、闭、淋证、梅核气等气滞水停、痰气 互结之病变。如《伤寒论》318条四逆散的主症：“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝气郁结，气机不利，阳气郁闭不达，津液输布排泄异常所致。

  （2）病机特点 津液输布排泄失常以水湿停滞为病机特点。临床常见湿阻、痰证、饮证、水肿、鼓胀等病证。

    (3)病机演变  其一，水停气阻。水湿痰饮停留导致气机阻滞，气机阻滞则气的气化功能及其升降出入运动异常，又可加重津液输布排泄失常。其二，痰瘀互结。痰湿为有形之邪，阻塞脉络必然导致血行不利，滞而成瘀，因而形成痰瘀互结的病机变化。

    【临床意义】
     津液是脏腑功能活动的产物，也是脏腑功能活动的物质基础。因此，把握津液代谢失常病机对临床诊断治疗具有重要的指导意义。

     1.指导津液辨证 津液亏损不足，全身或局部干燥失润：伤津可见机体滋润不足，如咽干、唇干、口渴，皮肤干燥，毛发枯槁，甚则目陷、螺瘪、脉细、汗少或无汗、小便短少、大便干结、转筋挛急等肺胃肠津亏证。脱液的症状主要表现为舌光红无苔或少苔，唇舌干燥而不引饮，关节屈伸不利，脑髓消，胫酸，耳数鸣，大肉尽脱，形瘦骨立、皮肤毛发枯槁，甚则肌肉润动、手足震颤、蠕动等一派阴液枯涸以及动风的症状。如《医宗必读·泄泻》：“水液去多，甚而转筋，血伤，故筋挛急也。”

      津液输布排泄失常主要病理产物是水湿痰饮，一经产生，常留滞体内，引起湿浊困阻、痰饮凝聚及水液潴留等病理变化，临床可以根据不同的表现进行津液辨证，为治疗提供依据。

     2.确立治则治法 运用津液失常理论还可以指导疾病治疗。对于津液输布障碍所导致的燥证，后人总结张仲景学术思想提出治疗八法：健脾化气，升降津液；疏利三焦，布行津液；泄热逐水，疏导津液；解毒排脓，行气布津；温复胸阳，生津上承；分消水饮，通阳生津；活血化瘀，通络布津；温经祛瘀，畅行津液。根据津液代谢失常的病机，还对小便不利的证治提出九法：化气行水；和解少阳，疏利三焦；宣通肺气，利尿消肿；清热除湿，利尿行水；健脾益气，温阳利水；疏肝理气，通利三焦；补益肾气，化气行水；清热化瘀，通利小便；顾护津液，化通小便。对现代临床小便不利的辨证论治具有重要指导意义。此外，仲景对津液输布障碍所致的汗出异常也确立了不同的治法和方药。如太阳伤寒发热恶寒与无汗并见，用麻黄汤辛温解表。太阳中风发热恶风与自汗并见，用桂枝汤调和营卫。若邪客经输，致经气不利，津液不得上升，经脉失其濡养，兼见“项背强几几”，此即葛根汤证和桂枝加葛根汤证等。

     【现代研究】
       现代医学研究表明，津液包括各脏腑组织的内在体液及其正常的分泌物，如胃液、肠液、涕、泪、唾等，在这些分泌液中存在着大量不同种类的免疫分子，是机体免疫系统的重要组成部分，如呼吸道和消化道分泌液中的IgA，这些物质在机体免疫应答中发挥着重要作用。津液不仅指正常人体中所含的水分，也包括溶解于其中丰富的精微营养物质。因此，在某种程度上，可以认为存在于体液中的一切免疫分子都是津液的一部分，包括细胞分泌的乙型溶素、细胞因子、神经递质、激素，以及参与免疫应答的各种离子，如IgE、IgG，组织液中的补体，唾液、泪液、尿液中的溶菌酶等。因此，津液也是免疫系统的重要组成部分。

      1.胃肠液与免疫功能的研农 对晚虑由求国油 肠液SIoA和血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体C3含量测定表明脾虚证局部体液免疫功能紊乱或低下，抗体生成能力下降。肿瘤可改变IgA分泌，胃癌患者胃液中SIgA显著升高。

      2.唾液与免疫功能的研究 唾演中令有多种免疗球蛋白、唾液溶菌酶、乳铁蛋白、唾液黏糖蛋白等免疫物质，其SIgA含量高于血清100倍，在抵御口腔细菌、病毒感染及口腔防御系统中至关重要。SIgA有抗龉作用，与龉齿的发生、发展有关。唾液中含有抗HIV抗体，可防止易感细胞受到HIV的侵害，痰液SIgA明显低于正常，因此，艾滋病很少通过唾液传染，津液具有抗病作用。肾阴虚病人唾液溶菌酶含量、唾液流速降低。

      3.涕液与免疫功能的研究 涕液中含有免疫球蛋白(如IgA、IgE、IgG）、溶菌酶、干扰素、SIgA等多种免疫物质；肺主呼吸，呼吸道分泌的痰液中也含有免疫物质SIgA、IgG、IgE等，均具有消灭细菌和病毒的作用。

      4.泪液与免疫功能的研究 泪液除机械性冲洗清洁湿润眼睛外，还含有多种免疫物质，如泪液溶菌酶、泪液乳铁蛋白、补体C3及C4、免疫球蛋白SIgA、IgG、IgM等，它们共同在眼组织的局部体液免疫中发挥作用。泪液溶菌酶等降低时，可见多种眼科疾病，如沙眼、单纯病毒性角膜炎、干性角膜炎、细菌性眼感染等，而慢性结膜炎、过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎等，可见IgE含量升高，治疗有效时明显下降。