第十六节 罗天益

针灸学堂

第十六节  罗天益

一、生平与著作

  罗天益（122—1290年）， 字谦甫，元代著名医学家。真定（今河北省保定市）人，曾任太医、太医院判。罗天益学医于李东垣，居东垣门下十余年，尽得其传，为东垣的高足弟子。他继承了先生的脾胃学说，并发展为灸法温补脾胃说。罗天益在全面继承东垣医术的基础上，对《内经》进行了系统研究，历时3年编成《内经类编》，为明清两代研究《内经》开辟了新途径，遗憾的是本书散佚。

  罗天益长期担任太医，与当时的针灸大师窦汉卿、忽吉甫交往密切。1253 年初（癸丑年），罗、窦二人随驾出征，罗天益虚心向窦汉卿讨教针灸，窦汉卿谈了一个著名的观点：凡用针者，气不至而不效，灸之亦不发（灸疮），因本气空虚不能化脓。后来罗天益与忽吉甫交流时，忽吉甫也赞同这一观点。

  罗天益在《内经》思想与东垣学说指导下，旁采诸家经验，尤其汲取了易水学派鼻祖张洁古、云岐子父子的中医针灸医术，结合个人心得编成《卫生宝鉴》。全书共24卷，另有补遗1卷，内容包括中医医论、临床各科疾病的治疗、常用药物的性味功能、验方验案等，是一部重要的临床著作。其中有大量针灸内容，如灸法补脾腧穴阐述及验案、针灸放血阐述及验案、云岐子中风大接经针法及验案、小儿惊痫灸法治验等。

二、学说与贡献

（一）灸法温补脾胃说

  李东垣创立《脾胃论》，认为脾胃为元气之本，元气为健康之本，脾胃虚则元气衰，元气衰则百病由生。在脾胃病的治疗上，东垣除采用补中益气汤等甘温药物之外，也重视针灸补脾，但针灸处方多为单方独穴，鲜有配伍。罗天益在继承东垣脾胃学说的基础上，大倡灸法补脾，《卫生宝鉴》中记载的16则灸法医案中，有12例是补脾的，而且补脾灸方严谨而灵活，从而完善了脾胃病的治疗方法，发展了东垣的脾胃论。

  1.补脾基本灸方：中脘、气海、足三里  中脘、 气海、足三里三穴合用，能温养脾胃、强壮补虚、升提中气、调和阴阳。

  罗天益在《卫生宝鉴》中认为中脘穴能“引清气上行，肥腠理”，“ 温脾胃之气，进美饮食”。中脘为胃之募穴、六腑之会穴，灸中脘能温补脾胃、升提清气、开胃进食。脾胃学说强调“升”的一面，中脘位置在上，主升清阳之气，为方中主穴。

  罗天益在《卫生宝鉴·阴阳皆虚灸之所宜》中说：“灸气海百壮，生化元气，滋养百脉，充实肌肉。”气海穴为元气之海，有大补元气、化生气血、固表抗邪的作用。气海位置在中主和，为方中辅穴。

  罗天益在《卫生宝鉴》中指出，灸足三里“引阳气下交阴分，亦助胃气”，“引导热气下行”。足三里为胃之合穴、下合穴，“合治内府”，有补益脾胃、引阳交阴、引热下行的作用。足三里在下主降，为方中辅穴。

  2.适应证：脾胃内伤证

  （1）脾胃虚寒 《卫生宝鉴·胃院当心而痛治验》载，崔云卿心下痞闷，腹痛肠鸣，饮食减少，呕吐酸水，冷汗时出，手足稍冷，面色青黄而不泽，脉弦细而微。罗天益灸中院、气海、足三里三穴，配扶阳助胃汤治疗而愈。

  （2）脾虚发热 《卫生宝鉴·虚中有热治验》载，周卿子肌肉消瘦，四肢困倦，不思饮食，肠鸣便溏，嗜卧，盗汗，脉浮数无力。罗天益灸上述三穴，配甘温之剂而愈。

  此证乃脾气虚而发热，虽盗汗、消瘦而又不思饮食、四肢倦怠、嗜卧便溏，脉虽数而浮且无力，属气虚而发热，故以“甘温除大热”而愈。

  3.加减变化

  （1）轻症取中脘如“膜胀"证。《卫生宝鉴·胀治验》载，范郎中夫人因劳逸饮食失节，加之忧思气结，病心腹胀满，旦食则呕，暮不能食，脉弦而细。罗天益仅灸中脘一-穴， 并以木香顺气汤助之而愈。根据《内经》“浊气在上，则生膑胀”的理论，灸中脘能升提清气以降浊气，故收捷效。

  （2）“ 阴阳两虚”证三穴合用加阳辅。《卫生宝鉴·阴阳两虚灸之所宜》载，王千户因劳役过度，饮食失节，疟痢并作，月余不愈，饮食全减，形容羸瘦，心腹痞满，吐逆不止，身体沉重，手足厥逆，时发麻痹，脉弦细而微如蛛丝。罗天益认为本证即《内经》所谓“阴阳皆不足”证。患者真气衰弱，形气不足，病气亦不足，阴阳皆不足也。根据《内经》“ 阴阳俱虚，针之不为，灸之所宜”的理论，灸中脘等三穴大补脾胃之元气，加灸阳辅穴“接续阳气”、散足胫寒湿，配以甘温药物（附子理中汤）月余治愈。

  （3）“胻寒”证去中脘加三阴交、阳辅。《卫生宝鉴·珩寒治验》载，一将军六十有八，病自利，完谷不化，脐腹冷痛，足胻寒，不知痛痒，脉细微。罗天益认为属脾阳不足、寒湿内盛证，“法当急退寒湿之邪，峻补其阳，非灸不能病已”。因以足胻寒痹为主症，故去中脘，加三阴交、阳辅引阳气下行，散足胻之寒湿，配以加减白通汤治愈。

（二）针刺放血泄邪说

  《卫生宝鉴》所载的以针刺为主的9则医案中，8例属于阳热病变。罗天益根据《内经》“血实者宜决之”的理论，对6例阳热病变采用三棱针、砭刺、燔针、锐针在病处施术，放血排脓，开泄邪气，疗效显著。

  1.“高巅之上，射而取之”脚《卫生宝鉴·风痰治验》载，参政杨公七旬有二，宿有风疾，于元戊辰春，“忽病头旋眼黑，目不见物，心神烦乱，兀兀欲吐，复不吐，心中如懊之状，头偏痛，微肿而赤色，腮颊亦赤色，足肪冷”。罗天益诊为“风痰内作，上热下寒”。由于杨公年高，不宜用寒凉药，以防损脾，根据《内经》“高巅之上，射而取之”理论，罗天益“以三棱针（于头部）约二十余刺之，其血紫黑，如露珠之状，少顷，头目便觉清利，诸证悉减”，然后服天麻半夏汤治风痰，数剂而安。

  2.“血实者宜决之” 《卫生宝鉴·北方脚气治验》载，中书粘合公，年四旬有余，躯体魁梧，“脚气忽作，遍身肢体渐肿，其痛手不能近，足胫尤甚，履不任穿”。罗氏根据《内经》“诸痛为实，血实者宜决之”的理论，“ 以三棱针数刺其肿上，血突出高二尺余，渐渐如线流于地，约半升许，其色紫黑，顷时肿消痛减”，继之以当归拈痛汤服2日而愈。

  除采用三棱针外，罗天益还采用砭刺治疗咽喉肿痛，如《卫生宝鉴·病有远近治有缓急》载，一患者七旬，饮酒过量，咽嗌肿痛，耳前后赤肿，脉浮数，按之沉细而弦。罗氏“遂砭刺肿上，紫黑血出，顷时肿热大消”。对于脓已成之疮疽，则以燔针开泄脓液，如《卫生宝鉴·凡治病必察其下》载，一年逾六旬者冬至后数日，疽发于背，肿痛难忍，疡医谓脓已成，可开发，“遂以燔针开之，脓泄痛减”。《卫生宝鉴·疠风刺法并治验》还提到用锐针开泄邪气的方法，一患者患疠风，罗氏认为“治之当刺其肿上，以锐针针其处，按出其恶气，脓尽乃止”。总之，无论是用三棱针，还是砭刺、锐针、燔针，都体现了罗天益阳热病宜用针刺放血泄邪的学术观点。

（三）针灸药兼施说

  罗天益《卫生宝鉴》所载针灸医案中，大多数是灸药并用的，也有一部分 是针药并用或针灸药并用的。罗天益根据针刺、灸法、药物的专长，结合疾病的特点，配合并用，提高临床疗效。

  1.灸药并用  《卫生宝鉴》所载的16则灸法医案，有12例是补脾的，而这12例补脾医案，绝大多数是灸法与补脾药物合用的，如崔云卿之“胃脘当心而痛”，灸中脘三穴，服扶阳助胃汤而愈；又如周卿子之“虚中有热”，灸中脘三穴，服甘温之剂而愈。

  2.针药并用  《卫生宝鉴》记载的医案中，多数是针刺与药物配合运用。如《卫生宝鉴·风痰治验》之参政杨公头旋眼黑，心烦欲呕，头偏痛微肿而赤，足絎冷，罗氏认为属风痰内作、上热下寒，以三棱针头面肿处放血以泄上热（又可避免年高不胜寒凉之剂），服天麻半夏汤治疗风痰，数日而安。又如《卫生宝鉴.北方脚气治验》，以三棱针数刺其肿上，配合当归拈痛汤饮服，数日而愈。

  3.针灸药并用  《卫生宝鉴·上热下寒治验》载，中书右丞姚公茂六旬有七，“头面赤肿而痛，耳前后肿尤甚，胸中烦闷，咽嗌不利，身半以下皆寒，足胫尤甚”，“饮食减少，精神困倦而体弱”，“脉浮数，按之弦细”。罗天益诊断为“上热下寒”证，用针刺头面肿处放血以泄在上之热；灸气海、足三里补下焦之阳，引导热气下行，以祛在下之寒；服既济解毒汤助针刺泄上部之热。针灸药合用，治愈上热下寒证。

三、临床应用与学术影响

  1.中风灸法  《卫生宝鉴·中风灸法》曰：“风中脉则口眼蜗斜，中腑则肢体废，中脏则性命危。凡治风莫如续命汤之类，然此可扶持性命，要收全功，必须火艾为良。”罗天益主张灸听会、颊车、地仓等穴治疗“风中脉”口眼喝斜； 灸百会、发际（耳前）、 肩偶、曲池、风市、足三里、绝骨防治“风中腑”手足不遂等疾，他指出：“凡觉手足麻痹或疼痛，良久乃已，此将中腑之候，宜灸此七穴，病在左则灸右，病在右则灸左。”对于“风中脏，气塞涎上，不语，昏危者”，罗天益提出灸百会、大椎、风池、肩井、曲池、足三里、间使七穴“下火立效”，并认为“此法能灸卒死”。罗氏还认为灸百会等七穴有预防“风中脏”的作用，“凡觉心中溃乱，神思不怡，或手足麻痹，此将中脏之候也。不问是风与气，可连灸此七穴，但依次第自急灸之，可灸各五七壮；日后别灸之，至随年壮止”。

  2.灸治惊痫  《卫生宝鉴·惊痫治验》载，魏敬甫之子四岁，一长老摩顶授记，众僧念咒，因而大恐，遂发惊搐，痰涎壅盛，目多白睛，项背强急，喉中有声，一时许方醒，之后每见僧人则发，诊其脉沉弦而急。罗天益为之灸天柱、申脉、照海穴各二七壮，服沉香天麻汤而愈。取天柱乃宗《内经》之旨，《灵枢.寒热病》日：“暴挛痫眩，足不任身，取天柱。”取阳跻申脉、阴跻照海，乃洁古老人之经验。

  3.葱熨法治验《 卫生宝鉴·葱熨法治验》载，真定一秀士，年三十一，肌体本弱，左胁下有积气，不敢食冷物，得寒则痛，或呕吐清水，眩晕欲倒，服辛热之剂则病退。后因劳役及食冷物，其病大作，腹痛不止，冷汗自出，四肢厥冷。罗天益欲予药之，药不得人，见药则呕。遂以熟艾约半斤，白纸一张，铺于腹上，纸上摊艾令匀。又以憨葱数支，削成两半，铺于熟艾上数层，再用白纸一张覆之，以慢火熨斗熨之，冷则易之，初熨时则暖而痛减，大暖则痛止。至夜得睡，翌日再予对证药服之，良愈。葱熨法温阳散寒、暖脾止痛、温胃止呕，故对脾胃阳虚、中焦虚寒之腹痛、呕吐、肢冷诸症效如桴鼓。

  4.疝气治验  《卫生宝鉴·疝气治验》载，赵运使夫人，年五十八岁，病脐腹冷痛，相引胁下痛不可忍，烦闷不安，反复发作。罗天益诊为寒疝，灸中庭穴二七壮至三七壮，予当归四逆汤，良愈。中庭穴为任脉气所发，灸之能于阴中求阳、壮阳散寒、温经止痛，故配以助阳退阴的当归四逆汤，治寒疝捷效。

  5.代灸涂脐膏  古代灸法多为化欣灸， 其烧灼之痛令人望而生畏。罗天益通过精心研究，制成“代灸涂脐膏”。方用附子、马蔺子、蛇床子、木香、肉桂、吴架英各等分研为细末，配以面粉，其比例为1：1， 加人生姜汁和煨成膏，摊于三寸方圆的纸上，敷贴于脐下关元、气海，自晓至晚，其火力可代灸百壮，用治烦满囊缩、脐痛等病症（《卫生宝鉴·补遗》。罗天益创制的“代灸涂脐膏”对中医针灸界具有划时代的影响，现代的“代温负膏”、贴脐治痔疮的“肛泰”等医疗产品，均是受到罗天益影响的成果。

  罗天益虽非以中医内科见长，但他在针灸学术上的造诣颇为深厚。其原因是他的中医经典功底扎实，深得《内经》《难经》针法之精华；二是他继承了东垣先生的针法以及脾胃学派开山鼻祖张洁古、云岐子父子的针灸医术；三是他经常与当时的针灸大师窦汉卿、忽吉甫切磋医术，交流心得，深得针灸名家之真传。

  罗天益的灸法温补脾胃说，在继承东垣补脾穴法基础上有所创新，完善了脾胃病的治疗方法，发展了东垣的脾胃论。罗氏的针刺放血泄邪说，突出了针法善治阳热病证的主治特点。罗天益擅长用药，善于针灸，能根据针灸药各自的专长兼施并用，大大提高了临床疗效。他的针灸临床实践，从中医内科方药大家的角度展示了针灸的无穷魅力，这无论是对于中医师还是针灸师，都有着十分重要的启迪作用，对后世医家产生了深远的影响。

四、阅读文选

虚中有热治验（《卫生宝鉴》卷五）

  建康道按察副使奥屯周卿子， 年二十有三，至元戊寅三月间，病发热，肌肉消瘦，四肢困倦，嗜卧盗汗，大便溏多，肠鸣不思饮食，舌不知味，懒言语，时来时去，约半载余，请予治之。诊其脉浮数，按之无力，正应王叔和浮脉歌云：脏中积冷荣中热，欲得生精要补虚。先灸中脘，乃胃之经也，使引清气上行，肥腠理。又灸气海，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉。又灸三里，为胃之合穴，亦助胃气，撒上热，使下于阴分。以甘寒之剂泻热，其佐以甘温，养其中气，又食粳米、羊肉之类，固其胃气。戒于慎言语，节饮食，惩忿窒欲，病气日减，数月，气得平复。

上热下寒治验（《卫生宝鉴》卷二十三）

  中书右丞姚公茂，六旬有七，宿有时毒。至元戊辰春，因酒病发，头面赤肿而痛，耳前后肿尤甚，胸中烦闷，咽嗌不利，身半以下皆寒，足胫尤甚，由是以床相接作炕，身半以上卧于床，身半以下卧于炕，饮食减少，精神困倦而体弱。命予治之。诊得脉浮数，按之弦细，上热下寒明矣。《内经》云：热胜则肿。又曰：春气者病在头。《难经》云：蓄则肿热，砭射之也，盖取其易散故也。遂于肿上约五十余刺，其血紫黑如露珠之状，顷时肿痛消散；又于气海中火艾炷灸百壮，乃助下焦阳虚，退其阴寒；次于三里两穴，各灸三七壮，治足脂冷，亦引导热气下行故也。遂处-方，名曰既济解毒汤，以热者寒之，然病有高下，治有远近，无越其制度。以黄芩、黄连苦寒酒制炒，亦为因用，以泻其上热，以为君；桔梗、甘草辛甘温上升，佐诸苦药以治其热，柴胡、升麻苦平，味之薄者阳中之阳，散发上热以为臣；连翘苦辛平，以散结消肿，当归辛温和血止痛，酒煨大黄苦寒，引苦性上行至巅，驱热而下以为使。投剂之后，肿消痛减，大便利，再服减大黄。慎言语，节饮食，不旬日良愈。

   【思考题】

  1.罗天益的针灸学术思想有哪些？ 简述其灸法温补脾胃说。

  2.罗天益对针灸学术发展有什么贡献？

  3. 你是如何认识针灸药兼施的？