第八节 吴师机

针灸学堂

第八节  吴师机

一、生平与著作

  吴师机（1806—1886年），原名安业，字尚先，清末医家，浙江钱塘（今杭州市）人曾客居河北广平，因淡于功名，乃南下扬州从父学医。对以膏药为主的中医药外治法保有研究，卓有建树。咸丰三年（1853年）， 借弟官业迁泰州，制音药应诊，“月中治二万余人”，“亲验万人”，“治愈不可胜计”。吴氏不仅医术高超，而且医德高尚。他强调医者应尽其心，对于各类患者，不论是贫苦之人，还是富贵之家，应当一视同仁； 对于自制之药，虽无人所见，亦应当如实配伍，不可自失其真而掺有假品；对于贫苦之人，更应当十分同情，尽力周济。

  吴氏鉴于“施药不如传方”，于是苦心孤诣，“历二十年......十数易其稿，三锓其版”，写成《外治医说》专著；取“医者，理也；药者，渝也”，“明外治亦有理，聊为疏瀹”之意；加之行文以骈俪为主，故刊成后易名为《理渝骈文》。书分《略言》《续增略言》《理渝骈文》《存济堂药局修合施送方并加药法》四部分，论述了外治机理、辨证论治、应用方法以及内、外、妇、儿、五官等各种外治百余方，大大扩展了膏药应用范围，拓宽了临床思路与给药途径。书中论及敷、贴、涂、抹、糁、扎、熨、针灸等数十种外治法，后人称之“ 外治之宗”。

  吴师机在中医外治法方面积累了丰富的经验，提出了外治法的理论基础，“内治之理即外治之理，内治之药即外治之药”，将许多内服药方移作外用，以收“内外治殊途同归”之效；又提出“膏药贴法与针灸通”说，匠心独运，冶针灸方药于一炉，创立和发展了敷贴腧穴治病这门交又学科，开启了广泛应用贴穴治病的大门，尤其在膏药的运用上更为熟练，成为中医历史上外治法运用与膏药运用的专家，对中医外治法的发展做出了卓越贡献。

二、学说与贡献

  （一）“补内治之不及”说

  吴氏提出外治并非“薄内治”，“以内治为不然也”，实乃为“补内治之不及”而使之“与内治并行”。他“历引古语之不服药者”，论证了“不肯服药之人，不能服药之症”；还引“桂枝下咽、承气人胃，并可以毙”的告诫，认为内服药安全系数较低，“ 用药不当，杀人无形”，故“不敢为内服”；并进一步用“古今良工有几”、“良工亦不废外治”之说，反驳了所谓“良工可不患此”的观点。他以内外治作用部位对比，谓药入胃“散而不聚，不若膏药之扼要也”；还指出膏药外治可到汤药内治难到之处。此外，膏药可一方治多病，而汤丸则- -病方；膏药可免“购药之难”等，从而说明之所以“专用膏药”，“ 诚有鉴于此尔”。

  针灸有无缺陷或“不及”？书中谓“针灸禁忌太多”，“无犯所忌...误下火针则泄真气，误烧艾炷则耗阴血”，以及《续增略言》引《准绳》沙篆诸多针灸法之后，指出“刺灸不可轻用，备法而已”等，结论也是肯定的。再看所引《炮烙人门》中“针但能泻实，虚危久病不..灸只宜用于阴寒证，若伤寒热病，头面诸阳之会、胸膈二火之地及阴虚有火者不宜”，说明也有不足之处。但这里所述禁忌证，目前尚有争议， 不可视为定论。

  为了补内治和针灸之“不及”，吴氏汲二者之长，独辟蹊径，大量用药物敷贴经穴治病。他认为“治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞”； “可于脏腑无伤"，“简而无损”，“ 无虚虚之祸”，“易于补过”；不仅“多验于穷苦之人”，且在“诸医束手告退”时“用之有验”。他用自己的实践经验举例：“肾消者，医用赵献可八味丸而火升；又有少阳气厥舌暗者，医用河间地黄饮子而痰塞。余治二症，即以二方膏贴脐下，即有效。诚以服药须由上焦而达下焦，不若膏药之径捷。”又说，疟疾乃少阳病，用柴胡汤“煎抹胁与背，亦胜于柴胡汤内服”。故“膏药治病，无殊汤药，用之得当，其效立应”，“以外治佐内治两精者，乃无一失”。
  以上是吴氏的补“不及”观。当然，吴氏也承认膏药外治并非尽善尽美，亦有“不及”之处。不过，这里对外治优越性的举例是否公允，仍需论证。

  （二）“膏药贴法与针灸通”说

  吴氏提出“膏药贴法与针灸通”，重点是指“膏药与针灸取穴相通”。他认为选择敷贴部位、应“参古针灸法，以如左右上下山后之所收，则无往面不应他”。如论达外感热病引《内经》热病五十九刺，用“分杀其势”法，印“从前法推出”。又如引（千金）背育、三里、涌泉百病皆治之说，接着指出“青药亦同”，均指取穴而言。吴氏的针药“相通”论，有以下四方面：

  1.作用机理相通  针灸的作用机理在于调阴阳、通经络、行气血；药物外治亦然。从所谓“和阴阳”，“药味必得通经走络”，“气血流通病自己”，“ 外治亦能补”，“气血流通即是补”等，可见两说如出一辙。

  2.选穴原则相通  如谓 “膏药有因十二经五脏六腑所生而贴者，有因患处而贴者。如病在顶而贴顶....此患处也；有病不在顶而贴顶....此取穴法也”。与针灸取穴原则之有局部取、远隔取者一致。其“阳病取阴，阴病取......上病下取，下病上取”；“病在中，旁取......以右治左，以左治右....前取.....后取前”；“上焦之证下治，下焦之证上治，中焦之证上下分治”。还有俞募取穴、五输取穴、五脏要穴为原穴、六腑要穴取下合穴等都与针灸选穴原则毫无二致。

  3.用穴相通  《理渝骈文》 论述敷贴部位虽有语焉不详之处，但仍然指出了不少穴位。如在提到下血不止取命门，鼻流清浊涕取百会、上星、 风池、风门、大椎，咳喘取天突、肺俞、腋中、气海、膏肓，腹胀取足三里等时，紧接着指出“膏照贴”，“膏药贴法照此”。全书涉及穴位60多个，其中患处（阿是）、心口（腔中）、 脐（神阙）、丹田（关元）、气海、天枢、命门、足心（涌泉）、太阳、头顶（百会）、风池、风府、 天突、肺俞、音宵、脾价、肾俞、足三里、委中、少商、经渠等应用尤多，均“与针灸取穴同一理”。

  4.辨证论治相通  吴氏辨证首 辨病位，因“病之所在，各有其位”，经穴所在，也各有其位之故。吴氏辨病位有三说：

  （1）“分三部”鹏即辨上中下三焦，《略言》说：“若脏腑，则视病所在，上贴心口，中贴脐眼，下贴丹田。或兼贴心俞与心口对，命门与脐对，足心与丹田应。”《续增略言》亦云“贴穴不过前后身上中下三部，大约心口、脐眼为多”，同时还补充了上焦“涂顶”（百会）法，中焦取“脐上”、“熏脐、蒸脐、填脐”法或加脾俞、胃俞，下焦取脐下（气海、关元等）、委中、足三里。书后附列21种膏药，其行水膏、温肺膏、滋阴壮水膏、扶阳益火膏、固经膏、安胎膏等，亦多贴膻中、神阙、关元。三焦病证以此三穴为主，与针灸之局部与邻近取穴法吻合。

  （2）“约六经”即经络六经辨证， 谓“部位当分十二经”，强调“看部分经络”，“熟于《内经》经络”，“凡外治须知经络相通”。从吴氏对痧证经络辨证的阐发亦可见其重视程度。由于经络与病位、腧穴密切相关，“故应知十二经循行之要，定穴道之正伏，而通八十一数主治之原"，“皆按其所过之经而调之”。其次，因六经与经络一脉相承，故在论及刺大椎以泻太阳、少阳，刺肺俞以泻太阳，刺肝俞以泻少阳时说：“膏药亦可仿此贴。”与针灸 按经络脏腑选穴无异。

  （3）辨脏腑即脏腑辨证。《理渝骈文》论述了五脏六腑所属部位，谓心肺居胸背、肾居腰、胃居脐上、肠居脐下、肝胆居胁等，并指出“凡膏药均分此上中下贴”。他明确了脏腑病选用俞募穴为主，谓“ 五脏之系咸在背，脏腑十二俞皆在背，其穴并可人邪，故脏腑病皆可治背，前与后，募俞亦相应”。募俞部位取法谓“募在阴俞在阳，阴病行阳治俞，阳病行阴治募”，以及五输和原穴应用，均体现了吴氏“与针灸通”的思想。

  （三）“膏可以统治百病”说

  “膏可以统治百病”，与吴氏外治不拘一格有关。他认为“膏.药.....服药相通”，“凡外治用药，皆本内治之理”，“凡汤丸之有效者，皆可熬膏”。于是，“以汤头还为膏”。他还穷搜博采古汤方单方以抹、涂、熨、敷外用。其选方用药原则，以“气味具厚”、“生用”、“热用”为主。药物调合成丸、饼、糊、汤等则多用米饭、灰面、醋、酒、开水、井水、新汲水、姜汁、米汤、蛋清、蒜泥等，或直接用散剂（亦可掺膏上）包扎，或捣烂外用。可见用药涉及面广，剂型与调合法、用法亦多。故适应证广泛，提出外治不仅能“代内托治外症”，且能治“内症”以至百病皆治，谓“药不只走一经治一症，汇而集之，其统治也固宜”。

  吴氏认为膏可治百病，《理瀹骈文》敷贴经穴亦治百病。如内科有外感热病、伤寒、痧证、大头瘟、咳嗽、喘气、痰饮、中风、五劳七伤、骨蒸、头风、头痛、鼓胀、失眠、心痛、腹痛、腹胀、反胃、伤食、便秘、肠避下利、吐泻、下血、疝、脱肛、黄疸、疟疾、厥证、脚气、痿证、遗精、阳痿、遗尿、白浊、尿闭、淋证、斑疹、脱颔、肢体各处痛、麻木等。具体治法如：咳嗽内热用清阳膏贴天突、膻中、肺俞；咳喘上气用生南星或白芥子为末，姜汁调，涂涌泉；久疟用胡椒、硫黄末置膏上，贴涌泉或命门，或用大蒜、胡椒、百草霜丸敷曲泽、内关处；心痛用雄黄、火硝、麝香末以新汲水调点睛明；大便热秘用皮硝、皂角敷脐；遗尿用龙骨煅末醋调敷神阙等。

  外伤科病症有瘤、痞积、流注、阴毒、痈疽、五痔、犬伤等。具体治法如：痞积用附子、小茴、大茴、丁香、甘遂、沉香、麝香、升麻、五味子等为末敷关元；肠痈用生附片、鸡溏矢、葱、姜、蒜捣糊放患处加灸等。

  妇产科疾病有月经不调、闭经、白带、乳病、热入血室、血崩、死胎、流产以及产后诸证等。具体应用如白带用乾坤一气膏贴丹田；热人血室用清阳膏贴膻中、期门；产后乳病用巴豆、冰片、米饭为丸，雄黄为衣，贴眉心印堂；死胎用寒水石、朱砂末，井水调糊摊纸上贴神阙等。

  儿科病症有不能吮乳、痘疹、脐风、热证吐泻、虚脱、惊风、抽搐、囟门肿起或下陷等。具体治法如：急惊风用代赭石末醋调敷涌泉；脐风用灯火灸囟门、水沟、承浆、少商、脐周；口病用香附、半夏、蛋清作饼贴涌泉；囟门不合用姜、桂、细辛末敷囟门等。

  五官科疾患有舌烂、重舌、木舌、唇菌、嘴烂、牙疳、牙痛、口噤、咽痛、喉蛾、喉闭、喉风、鼻衄、耳鸣耳聋、目翳等。具体治法如：牙痛喉肿用大蒜捣泥敷经渠，过夜起疱，挑破之；嘴烂、牙疳用大黄、丁香末、绿豆粉、开水或醋调涂足心；喉痹、喉风用生附子、吴茱萸、醋调敷涌泉；口疮用黄连、黄柏、黄芩水敷涌泉；鼻衄用纸浸白及水贴印堂；目翳用胡黄连、人乳调敷足心等。

  敷贴经穴虽可“治百病”，但吴氏认为未必百发百中，否认贴穴万能。他还注意根据不同临床表现，采用不同药物和穴位，如治阳黄用行水膏贴天枢，阴黄用散阴膏贴命门；同是头痛，虽均取太阳穴，但按痛的性质、部位不同，用药也有差异。

三、临床应用与学术影响

  基于“针灸不可轻用”而又不可不用这一认识，吴氏提出了“可与针灸并用”，书中记载针灸治疗的病证，有中风、中恶、痧证、劳伤、鼓胀、血崩、惊风、喉风、流注等，意味着这些大病、急病、重病，必要时应综合应用，或借针灸助一臂之力， 以备不时之需。这就不难理解吴氏强调“与针灸并用”的用心。吴氏提出的“针灸并用”可概括为同时并用、录以备用、先后并用三个方面。

  所谓同时并用，即对同一患者、同病证，针药双管齐下。吴氏有时用贴膏配合用灸，如治五劳七伤“贴膏后熏之”（太乙针）； 有时则用药物“插”、“填”法配合用灸，如尿闭诸药不效，以葱装麝香插神阙，填盐满灸之；有时又用麦麸两等“熨”后加灸，如伤寒直中三阴、唇青、无脉，用麦麸、盐炒熨，灸神阙、气海30~50壮；有时用盐“抹”法配合用针，如霍乱转筋人腹，用盐卤煎汤抹，并刺委中；有时用药“敷”后配合用针，如喉蛾用大蒜、轻粉敷经渠，针少商出血；有时又用药“敷”法配合用灸，如产后流注、五劳七伤，用多种药物敷穴加灸。他还常用隔物灸，如全身各处痛，用沉香、麝香、木香、丁香末装核桃壳内覆患处，灰面作圈，上盖荷叶， 艾燃1~2炷等。

  所谓录以备用，即“备录多方”待用。如头痛如破、腰腹痛、瘛疚，皆针命门，是用毫针。赤膈伤寒，三棱针刺胸出血，是用三棱针。九种心痛，灸拇指；中风、中恶合二手于中指尖灸之；反胃灸肩井，黑疽灸心俞、关元，是用艾炷灸。狗咬破伤，核桃壳装人粪，衬槐皮覆患上灸之；产妇痈疽，隔生附片灸患处；小便闭，隔盐灸神阙；乳症用隔碗灸；还有隔蒜灸、隔药灸、熏脐法、温脐种子方等，是用隔物灸法。其太乙神针、百发神针、内府雷火针、治癖神火针、阴证散毒针等，是用艾卷药条灸。以阳燧锭（ 观音救苦丹）烧烫连灰罨患上；桑枝针、桃枝针、灯火爆法、神灯（火）照法，则是用不同燃料与方法烤灼熏熨。至于治骨蒸用马齿范或旱莲草捣敷经渠，古钱压定，起疱后挑破；或用百草头上露水点膏肓，名“天灸”；用蒜擦脊梁治痨瘵的“水灸”；用蚂蟥吸毒代针的“蜞针”，都是用特殊工具以代针灸。

  所谓先后并用，有先药后灸，如痛风，先敷药，再以桑枝燃火逼之；有先指针后灸，如穿心疝掐大敦穴，不止，灸之；有先用热汤拍打再针，如寒厥先用热汤拍打委中，见紫黑泡刺之；有先针后药，如唇菌针少商出血，再以鸡溏矢或用地龙捣敷足心等。

  《理瀹骈文》 贯穿了说理、 推理和变通创新的主导思想， 以“内外通贯之理”， 阐明“外治亦有理”，“能通其理则辨证明白”，“以一通字该之，理通则治自通”，故能得心应手，左右逢源。但变通忌“妄变”或“拘泥”古法。正如书中开宗明义所说：“外治法，针灸最古。自汉代张仲景易针灸为汤液，百代宗之。易曰：‘穷则变，变则通。’顾汤液要无可变，而针灸亦不可通。思所以济其穷，无悖于古，有利于今者，则莫如膏药。”吴氏就是基于这种发展变化，继承创新的观点，通过实践而完善外治这门学科的。

   中药贴敷穴位治病，由来已久，早在2000多年前的《帛书.灸经》中就有记载。此后，在《内经》《肘后方》《千金方》《太平圣惠方》《普济方》《医宗金鉴》等古代典籍中亦屡见不鲜。《理瀹骈文》的问世，标志着这种针药融为一体的独特新疗法，内容已十分丰富，并有了系统的学说与理论，已成为一门新的边缘学科。

  吴氏学说，实用性很强，优点较多：①将针灸与中药紧密结合起来同时应用，利于发挥两者双重作用，使疗效相得益彰；②无创痛，较安全，能使更多患者乐于接受；③方法简便，可减少频繁就诊带来的麻烦。因此，大力推广应用这种无创痛穴疗，对提高疗效、促进针灸学的繁荣进步与大踏步走向世界，均有重要意义。

  吴氏对针灸适应证认识未必全面，其“ 灸槛法"未免荒诞，认为燔针、烨针即“今之太乙、雷火等针”，实属误判；全书行文“语亦过深”“非所以通俗也”，亦影响外治的普及与推广等，此乃历史和时代的局限，未可厚非。

四、阅读文选

咯言（《理治骈文》）

外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而神奇变幻，上可以发泄造化五行之奥蕴，下亦扶危救急层见叠出而不穷。且治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞，世有博通之医，当于此见其才。外治必如内治者，先求其本。本者何，明阴阳，识脏腑也。《灵》《素》而下，如《伤寒论》《金匮》诸大家所著，均不可不读，即喻嘉言、柯韵伯、王晋三诸君所闸发，俱有精思，亦不可不细绎.....

  膏纲也，药目也。膏判上、中、下三焦，五脏六腑，表里寒热虚实，以提其纲。药随膏而缕析，以为之目。膏有上焦心肺之膏，有中焦脾胃之膏，有下焦肝肾之膏，有专主一脏之膏，脏有清有混。有专主一腑之膏，腑有通有涩。又有通治三焦，通治五脏，通治六腑之膏。又有表里寒热虚实分用之膏，互用之膏，兼用之膏。药则或糁膏内，或敷膏外，或先膏而用洗擦，或后膏而用熏熨，膏以帅药，药以助膏....

  膏可以统治百病，人皆讥之，且举名贤论紫金锭统治百病之非为证。不知此亦偏见耳，只走-经治- 症，汇而集之， 其统治也固宜。如冲和汤为太阳解 表之方，而春可治温， 夏可治热，秋可治湿，以治杂症亦有神也。通圣散为双解表里之方，而兼治风热燥三症。五积散为内伤外感之方，而内而脏腑，外而皮毛经络，上而头项，下而腰脚，妇人调经无不可用。又一方，麻黄白术散治风火湿热郁而为病，而表里寒热补泻之药咸备。越鞠治气合痰血食湿热，变之而为薛己八味逍遥，加之而为养生六郁解毒。高鼓峰治血，以一方统七情饥饱劳役等因，胡念斋深服之，陈修园复赏之。他如三和汤、三-承气、三一肾气、六一顺气之类，古如此者不胜枚举。膏药本其意而更推之扩之，虽治百病何难？要之，人病不外气滞血凝，及阴有寒湿，阴有燥热而已。观病机十九条，文曰皆属，皆即统也。病可统而药不可统乎，知其要者一言而终，制膏药者亦在乎能握其要而已。满屋收钱，以一线贯串百钱可， 即千钱万钱亦无不可，是所谓握其要也。一副牙牌不过单双配合， 而千变万化用无穷尽，是亦所谓握其要也。握要之道一通字该之，理通则治自通矣，然通须虚心读书。

  【思考题】

  1.怎样理解吴师机的“膏药贴法与针灸通”说？

  2.何谓吴师机的“补内治之不及”说？

  3.《理瀹骈文》对穴位贴敷疗法的发展有何影响？