非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌。NAFLD是全球最常见的慢性肝病，成人患病率为6.3%~45.0%[1]，我国仅上海、北京等地区的流行病学调查显示，近10年期间成人患病率从15%增加到了31%以上[2-3]。长期临床实践和研究表明，中医药治疗NAFLD具有优势作用，尤其是中医非药物疗法的临床疗效较好、无副作用、易于接受[4-5]。
穴位埋线疗法是在针灸经络理论的指导下，将医用可吸收外科缝线埋入相应穴位，经过多种因素持久地刺激穴位，治疗疾病的一种临床常用方法[6-7]。本文件是以GB/T 21709.10—2008的内容为基础制定的治疗NAFLD的指南，由中华中医药学会发布，编号为T/CACM 1382-2022。
本指南制定的目的是通过规范穴位埋线治疗NAFLD的操作技术[8]，保证穴位埋线治疗NAFLD的临床安全性及有效性，为NAFLD的临床治疗提供新思路、新方法，有利于中医非药物疗法的推广及普及。
本指南采用《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》[9]作为参考对证据进行分级。由专家组采用改良德尔菲法对推荐意见进行共识，参照定量系统评价证据分级工具(GRADE)网格计票规则，进行推荐意见分级，具体包括：强推荐、强不推荐、弱推荐、弱不推荐、无明确推荐。
本指南提供了穴位埋线疗法治疗NAFLD的治疗方案、操作方法和要求、临床观察指标等内容。适用于综合医院中医科、中西医结合科，中医院肝病科、消化科、针灸科，基层医院等相关科室临床医师使用。适用于16~60岁人群，诊断为NAFLD患者的中医临床治疗。不适用于NAFLD相关肝硬化及肝癌的中医临床治疗。
1选穴
穴位埋线治疗NAFLD以补虚泻实为基本原则。辨证分型根据中华中医药学会脾胃病分会制定的《NAFLD中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]制定。选穴时应根据辨证论治，随证加减，每次主穴及配穴选取不宜过多。
1.1 辨证分型
1.1.1 湿浊内停证
主症：右胁肋胀满；次症：形体肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞闷、头晕、恶心；舌脉：舌淡红、苔白腻；脉弦滑。
1.1.2 肝郁脾虚证
主症：右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发；次症：腹胀、便溏、腹痛欲泻、乏力、胸闷、善太息；舌脉：舌淡边有齿痕、苔薄白或腻；脉弦或弦细。
1.1.3 湿热蕴结证
主症：右胁肋胀痛；次症：恶心、呕吐、黄疸、胸脘痞满、周身困重、纳呆；舌脉：舌质红、苔黄腻；脉濡数或滑数。
1.1.4 痰瘀互结证
主症：右胁下痞块或右胁肋刺痛；次症：纳呆、胸脘痞闷、面色晦暗；舌脉：舌淡暗有瘀斑、苔腻；脉弦滑或涩。
1.2 主穴
中脘、天枢(双侧)、足三里(双侧)、肝俞(双侧)、脾俞(双侧)(证据级别：Ⅱ，强推荐[5, 7, 11-19])。
1.3 配穴
湿浊内停证：丰隆(双侧)、阴陵泉(双侧)、关元(证据级别：Ⅱ，强推荐[12-13])。肝郁脾虚证：大横(双侧)、阳陵泉(双侧)、胆俞(双侧)(证据级别：Ⅱ，弱推荐[14-15])。湿热蕴结证：曲池(双侧)、阴陵泉(双侧)、丰隆(双侧)(证据级别：Ⅲ，弱推荐[16-17])。痰瘀互结证：血海(双侧)、膈俞(双侧)、丰隆(双侧)(证据级别：Ⅲ，弱推荐[4, 18])。
2操作用品、消毒要求和具体操作过程
2.1 操作用品
2.1.1 针具
根据操作部位的不同选择不同种类和型号的一次性无菌埋线针。所选针具外包装无破损，针身光滑，无弯曲，针尖锐利、无倒钩。
2.1.2 线体
穴位埋线常用的线体种类包括：医用羊肠线、胶原蛋白线、高分子聚合物。可根据线体种类、操作部位及体质差异的不同，选择不同材质及长度的线体。推荐选用3号~0号聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科缝合线，长1.5 cm(证据级别：Ⅱ，强推荐[7-9, 11-16])。
2.1.3 体位选择
患者取舒适、便于医生操作的体位。常用体位有卧位和坐位。
2.1.4 环境
环境清洁卫生，避免污染，定期紫外线消毒。
2.2 消毒
2.2.1 器械消毒
根据材料选择适当的消毒或灭菌方法，符合GB 15981—1995的要求。一次性使用的医疗用品的消毒符合GB 15979—2002的要求。
2.2.2 部位消毒
使用0.5%碘伏在施术部位由中心向外环形消毒。或使用2%碘酒擦拭，再用75%乙醇脱碘。
2.2.3 施术者消毒
医生双手使用肥皂水清洗、流水冲净，75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，之后戴无菌手套。
2.3 操作方法
2.3.1 穿线
用无菌镊子夹起可吸收性外科缝线，使其全部放入一次性无菌埋线针针管前端，后接针芯。
2.3.2 持针
压手拇指定点按压固定皮肤，刺手拇指、食指持穿有线体的埋线针，刺手右中指及无名指指端支于操作点旁。
2.3.3 进针
压手拇指与食指绷紧或捏起进针部位皮肤，刺手持针，将针头迅速刺入皮肤，得气后缓慢进针。进针深度多为1.5~3 cm，视患者体型及皮肤情况而定，常见穴位进针角度及操作注意事项见附录1。
2.3.4 留线
进针后，针下需得气。针尖到达穴位后若得气尚不明显，可施以适当的提插捻转手法，以得气为度。当出现针感后，边推针芯，边退针管，将线体埋入脂肪层或肌肉层。
2.3.5 退针
按以下步骤进行操作：(1)当线体完全埋入穴位内时，此时针具已经退至皮肤浅层，一手用消毒干棉球压于穴位旁，一手快速将针拔出；(2)出针后如发现针孔出血，可用消毒干棉球按压数秒，至不出血后贴敷医用胶贴2~3 h。
3疗程和随访
15 d埋线1次，6次为一个疗程。治疗期间，宜每半年随访1次，完善相关生化和影像学检查(证据级别：Ⅲ，弱推荐[19-20])。
4注意事项(强推荐[2-3, 9, 12-16, 21])
包括但不限于以下方面。
(1) 操作过程保持无菌操作。(2)操作时注意针刺的深度和进针角度，避免伤及内脏、脊髓、大血管和神经干等重要器官组织，关节部位慎用。(3)若发生断针，按以下步骤进行操作：①嘱患者冷静，保持原有体位，防治断针进入身体深层；②若有断针端暴露于皮肤外部，可用镊子钳出，若断针端与皮肤齐平或稍低，可看到断针端可用拇、食指向下按压断针端的两侧皮肤，暴露断针端，再使用镊子钳出；③若断针端完全进入身体内部，体表无法触及，采用外科手术方法取出。(4)若发生晕针立即终止操作，按照晕针对症处理，符合GB/T 33415—2016的要求。(5) 操作时注意线体在有效期内使用，线体要完全推入体内；若发生线体暴露，按以下步骤进行操作：①如果操作时线体完全暴露体外，立即抽出线体废弃，重新操作；②若操作后线头暴露较短，可使用拇、食指提捏周围皮肤，线头可自行进入皮下；③若操作后线头暴露较长，可使用镊子将缝线抽出。(6)操作后创面保持干燥、清洁、防止感染。(7)操作后进行定期随访，及时处理术后反应，治疗后反应处理方法见附录2。(8)操作后饮食宜清淡、少食辛辣及发物。
5禁忌证(强推荐[7, 16, 20, 22-24])
包括但不限于以下方面：
(1) 不宜在皮肤炎症、破损、溃疡处埋线；(2)凡患有严重皮肤病、严重糖尿病及因各种疾病所引起皮肤和皮下组织吸收、修复功能低下者均不宜使用本疗法；(3)生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本疗法；(4)有出血倾向的患者不宜使用本疗法；(5)过敏体质和瘢痕体质者不宜使用本疗法；(6)患者精神紧张、大汗、劳累或饥饿时不宜使用本疗法；(7)孕妇不宜在腰骶部等穴位埋线，月经期慎用；(8)肝功能严重损伤的NAFLD患者慎用。
6临床观察指标
6.1 客观指标
采用穴位埋线参与治疗NAFLD在一定程度上可改善湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等NAFLD患者的肥胖指标(体质量、BMI、腰围、腰臀比等)(证据级别：Ⅲ，强推荐[12, 19, 25])。
6.2 中医证候积分
采用穴位埋线参与治疗NAFLD在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等NAFLD患者的中医临床症状证候积分(证据级别：Ⅲ，强推荐[3, 7, 26])。
6.3 实验室指标
采用穴位埋线参与治疗NAFLD在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等NAFLD患者的AST、ALT、GGT、TC、TG、TNFα、HDL-C、LDL-C水平(证据级别：Ⅲ，强推荐[4, 16, 27-28])；在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证患者血清瘦素水平(证据级别：Ⅲ，强推荐[28])；在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证NAFLD患者的胰岛素抵抗程度(证据级别：Ⅲ，强推荐[8, 28])。
6.4 影像学检查
采用穴位埋线参与治疗NAFLD可改善湿浊内停证、湿热蕴结证NAFLD患者的肝脂肪受控衰减参数(CAP)、肝硬度(LSM)(证据级别：Ⅲ，强推荐[22, 29])；在一定程度上可改善湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证患者肝脏超声积分(证据级别：Ⅲ，强推荐[19, 25])；在一定程度上可改善湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证肝脾患者的肝/脾密度比值(CT值)(证据级别：Ⅲ，强推荐[7, 30])。
6.5 不良反应和安全性评价
穴位埋线治疗后1~5 d内有可能会出现施术部位的红肿、疼痛、结节、针孔感染和发热等不良反应(证据级别：Ⅲ，强推荐[25, 31])，因此在操作过程中严格遵守无菌操作规程，术后注意密切观察患者的反应，避免不良反应的发生(证据级别：Ⅲ，强推荐[21])。
上述具体疗效评价标准见附录3。
牵头单位：河南中医药大学第一附属医院
起草单位：河南中医药大学第一附属医院，广西省柳州市中医医院(柳州市壮医医院)，河南中医药大学第三附属医院，湖北省中医院，湖南省直中医医院(湖南中医药高等专科学校附属第一医院)，河南中医药大学，广东省中医院，山东中医药大学附属医院，陕西省中医医院，西安市中医医院，上海市针灸经络研究所
主要起草人：赵文霞，周晓玲，赵喜新，肖明中，曾岳祥，路玫，陈秀华，李勇，池晓玲，薛敬东，郝建梅，王晓梅，杨培伟，顾亚娇，滕迎春，张峰，王振
参与起草人：刘光伟，马素平，费景兰，邵素菊，刘新灿，邵明义，刘晓彦，张涛，于冬冬，林慧，段颖华，张东淑，程艳婷，孙绪武，范江俊，赵明，邵先志，宗亚力，邵至林，邹必英，雷陵，何汶钟，金清明，吴晨曦，肖德梅，田霞，李淑芳，史华敬，李颖文，权春分，侯静玥，郑华，刘益军，马新文，王明越，吴犀玲，宋子威，宋曼萍，秦庆广
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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.09.008
引证本文
中华中医药学会肝胆病分会. 穴位埋线治疗非酒精性脂肪性肝病中医实践指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(9): 1990-1993.
本文编辑：邢翔宇
公众号编辑：邢翔宇
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全网首发｜《临床肝胆病杂志》2022年第9期“肝硬化及其主要合并症的中西医结合治疗”重点号（执行主编：刘平）
述评｜刘平：肝硬化中西医结合治疗的研究进展
尽在《临床肝胆病杂志》官方网站www.lcgdbzz.org
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发表于 2022-10-3 07:46:08
