慢性疼痛的物理治疗攻略

大荆

李茜，解放军306医院，康复医学科

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不少慢性疼痛患者来康复医学科就诊，经过治疗使疼痛得到缓解。初步统计我科门诊慢性疼痛患者包括：①原因及科别归属尚不清楚的疼痛：复杂性区域疼痛综合症、骨质疏松性骨痛等；②归属清楚但无特效疗法的疼痛：结缔组织病、抑郁情绪躯体化症状等；③无手术指征的颈肩臂痛或腰臀腿痛：颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性骨关节炎或骨病等；④神经病理性疼痛：带状疱疹后遗神经痛、糖尿病血管神经病变、脑梗死感觉障碍、脊髓损伤或病变感觉障碍等；⑤软组织疼痛：肌筋膜痛、肌纤维织炎、肌腱、滑囊、韧带、肌肉疼痛等。其中最常见的是神经病理性疼痛。按照我国神经病理性疼痛诊治专家组的意见，该类疼痛分为中枢性和周围性。

神经病理性疼痛的发病机制：①外周敏化与中枢敏化：外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加，外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大其传出的神经信号；中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激的阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。其相应的临床表现有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等。神经病理性疼痛的维持主要在于中枢敏化。②离子通道的异常改变：多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生，包括钙、钠、氯、钾离子通道等。目前对钙离子通道的研究表明，神经损伤后，脊髓后角钙离子通道上某种亚基高表达，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。

该类疼痛的临床表现复杂多样，具有独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍。其疼痛特点如下：①自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛；②疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛；③痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强；④疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见；⑤感觉异常：可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉等。

本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗和神经调控治疗。具体治疗包括：早期干预，积极对因治疗；有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复；酌情配合康复、心理、物理等综合治疗；恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。理疗治疗安全有效，止痛机理附图：

低中频治疗是理疗止痛的主要措施，其止痛机制主要包括：①低中频电流→兴奋粗纤维→SG细胞兴奋→闸门关闭→痛觉传入减弱或受阻→镇痛；②低中频电流→兴奋脊髓背角胶质区→GABA能神经元→释放GABA→C纤维末梢Ca++通道受阻→抑制痛觉的传入→镇痛；③低中频电流→兴奋脊髓背角胶质区→阿片肽能能神经元→释放阿片肽→背角神经元K+电导增加→抑制痛觉的传入→镇痛；④低中频电流→脑高级中枢内源性痛觉调试系统→释放5-HT、阿片肽、GABA、NA等递质→脊髓背外侧束→抑制脊髓背角神经元→镇痛；⑤低中频电流刺激冲动产生震颤感和肌肉颤动→脊髓→皮层感觉区→干扰痛觉→镇痛；⑥多次治疗后的镇痛作用，与产生即时镇痛作用的各种因素和局部血液循环改善而带来的有利反应有关。局部血液循环的改善能减轻局部缺血、缓解酸中毒、加速致痛物质和有害病理产物的清除、减轻组织和神经纤维间水肿、改善局部营养代谢，从而消除或减弱了疼痛的刺激因素，达到镇痛效应。随着科技进步，低中频电疗机的设计更加优化，治疗处方像中药配方一样，电流、电波波形、电流频率、电流强度、通断比等不同组合交替出现，具有更强的止痛作用和改善组织营养作用，更重要的是克服了机体对电疗法的适应性，提高了疗效。

理疗止痛治疗原则：尽早采用，剂量渐增，坚持多个疗程，与药物治疗等配合应用；根据疼痛的病因、部位、程度选择物理因子；一般选择两种物理因子或两种以上物理因子治疗，例如：治疗部位深浅结合、消炎与消肿结合、治疗原发病与并发症结合；理疗操作技巧很重要，例如找准治疗部位，恰当的治疗时间等，在治疗期间注意与患者沟通，了解反复疼痛的原因，例如肩臂痛（是否与肩袖损伤有关）、颈背痛（是否与不良姿势有关）、腰背痛（是否与腰椎管、小关节或椎间盘疾患有关）、关节痛（是否痛风有关），结合健康宣教、姿势辅导、心理疏导和病因治疗等为患者解决病痛。

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荆三针

每天都被无名的疼痛折磨，想死！

荆六针

我是残疾人！肩膀疼了三十多年了，现在每天吃止痛药

荆二针

疼痛：一是，局部有无菌性炎症；二是，神经根受迫。治疗：无菌性炎症放血排出可止痛，神经根受迫需要正骨，解除压迫来止痛。