「中医适宜技术」第七篇 中医微创技术｜第1章 针刀

大荆

第七篇 中医微创技术

第1章 针刀

针刀技术是遵循《黄帝内经·素问》关于"刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨"的古训，结合现代局部解剖和层次解剖知识，采用各种带刃针具进行刺激、切割、分离等的临床操作。本技术可达到活血化瘀，舒筋通络，止痛除痹的治疗目的，主要用于下述疾病的治疗：1.各种软组织损伤引起的顽固性疼痛。2.部分骨关节退行性疾病，如：颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等。3.肌肉、肌腱和韧带的慢性积累性损伤、肌紧张、损伤后遗症。4.某些脊柱相关性内脏疾病。

一、基本操作方法

（一）定位

由轻到重触诊病变部位，确定痛点的部位及层次，用指甲压痕或染色剂标记。

（二）消毒

用碘伏作局部皮肤消毒，铺无菌孔巾。

（三）麻醉

以皮肤标记的痛点为中心，0.25％利多卡因2毫升局部逐层浸润麻醉。

（四）进针

术者带无菌橡皮手套，左手拇指指端垂直按压进针点，右手持针点刺进入皮肤，穿过皮肤时针下有种空虚感，是进入脂肪层的感觉，再缓慢刺入出现第二个抵抗感时，针尖达到筋膜表面，再用力点刺即突破筋膜进入肌肉。

（五）松解

根据治疗需要，用针刀在不同的解剖层次进行点刺、切割、剥离。如在筋膜层减张可用针刀在筋膜表面散在点刺3～5针。作条索状粘连松解可沿纵轴方向连续进行线性切割。

（六）出针

完成治疗操作后，拔出针刀的同时，用无菌敷料覆盖针孔，术者拇指端垂直按压1～2分钟，用无菌敷料或无菌纱布封闭针孔48小时。

二、常见疾病的针刀治疗技术

（一）项痹病（颈型颈椎病）

患者有急性损伤或慢性积累性劳损史，头多向一侧偏歪或反复落枕，颈部活动受限，颈背部疼痛，酸胀、发僵，头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音，晨起不适感较重，颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处，多有压痛及条索状物，X线显示：颈椎生理曲度变小、变直或反张，项韧带可有钙化，椎体呈增生性改变。

【治则治法】

舒筋活络，通痹止痛。针刀松解增生、肥厚、变性、粘连的软组织。

【操作步骤】

1.患者坐位或俯卧位，头前屈曲30°定点。治疗点选在病变椎体上、下棘突间及两侧旁开1～1.5cm处，刀口线与脊柱纵轴平行，先切开病变椎体棘突上下缘的棘间韧带，然后刺入达关节突关节囊。刀口线与颈椎纵轴平行，针体垂直于皮肤，刺破深筋膜，刀口线调转90°角，纵切3～5刀出针。如：横突结节有损伤点，针刀刀口线与颈椎纵轴平行，针体垂直于横突后结节外侧面，针刺到达骨面后将刀口线调转90°。在横突末端上、下边缘处松解3～5刀，松开部分横突表面的深筋膜。出针后用无菌敷料按压针孔1～2分钟，封闭针孔。

2.手法辅助治疗

患者坐位，以第4颈椎棘突右偏为例，颈前屈20°～25°，左偏35°，右旋转45°。术者站于患者背后，左手拇指固定偏移棘突，其于四指置于患者左侧头枕部。右手扶持在下颌部或左面部，在右手向右上方向旋转的瞬间，左手拇指将棘突轻推向左侧，常可听到"咯嗒"声，拇指下有轻度移位感。

患者仰卧，针刀术后先做颈后肌群放松手法。随后术者一手握住患者下颌，另一手托住枕部，在轻度拔伸下缓慢摇动2～3下，让患者充分放松，术者一手轻拿患者颈后部，拇指按压于错位颈椎横突处下方作为固定支点，另一手托住颌颊部作一个复位力点，缓慢使头部旋转至最大角度时，托颌颊部的手和固定错位支点拇指同时稍加力（闪动力）按压，常可听到关节复位声。

【特别提示】

1.针刀在颈部剥离松解治疗时，必须熟悉解剖位置，不可刺入过深，切忌损伤椎动脉和脊髓。

2.摸索进针，小心剥离。

（二）项痹病（肩胛提肌劳损）

患者长期低头，有急性损伤史或慢性劳损史。肩胛提肌在颈2至颈3横突的起点或肩胛骨止点处疼痛，肩胛提肌紧张，以上部位可有压痛点。尤以肩胛骨内上角压痛显著。上肢后伸，并将肩胛上提或内旋，引起疼痛加剧，或不能完成此动作。颈、肩胛骨X线片可排除骨性异常。

【治则治法】理筋减张，解痉止痛。对肩胛提肌起止点采取减少张力为主，分离粘连为辅的针刀微创松解术。

【操作步骤】

患者俯卧位或坐位头部微前曲。如压痛点在肩胛骨内上角的边缘，将刀口线方向和肩胛提肌纵轴平行，针体和背平面成90°角刺入，达肩胛骨面。先纵行剥离，后将针体倾斜，使其和肩胛骨平面成130°角。刀刃在肩胛骨边缘骨面上作纵向切开剥离，l～2次即可出针。

如压痛点在颈椎棘突旁，即在棘突旁压痛点处进针刀，刀口线方向和颈椎纵轴平行，达到深筋膜层，点刺3～5次后，出针，无菌敷料按压针孔1～2分钟。

术毕，医生一手压住患侧肩部，一手压于患侧枕部，牵拉肩胛提肌1～2次。

【特别提示】

1.针刺范围不能过大。在肩胛骨内上角进针刀时，肩胛骨缘较表浅，应紧贴骨面延长，不能过深，防止超过肋间误入胸腔。

2.操作要轻柔，同时注意患者感觉。

（三）肩凝症（肩关节周围炎）

本病患者40岁以上女性多见。多无外伤史（有外伤史者多为肩部肌肉陈旧性损伤）。肩部疼痛，一般时间较长，且为渐进性。肩部活动时，出现明显的肌肉痉挛，肩部外展、后伸时最为明显。梳头试验阳性。X线片示检查有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化或大结节处有高密度影。

【治则治法】

舒筋活络，通痹止痛。对肩关节周围痛点进行减张止痛，对局部形成的条索、结节样结缔组织增生粘连进行松解。

【操作步骤】

1.患者取坐位或俯卧位。用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌抵止端、肩峰下滑囊、冈下肌和小圆肌的抵止端，分别作切开剥离或纵行疏通剥离，在肩峰下滑囊作通透剥离。如肩关节周围尚有其他明显压痛点，可以在该压痛点上作适当的针刀松解，出针后无菌敷料按压针孔1～2分钟。

术后第2天热醋熏洗患肩，并服中药局方五积散加制乳香、制没药、炒苡米等。5天后，如未愈，再进行1次针刀治疗，5次为一疗程。

2.手法辅助治疗

针刀术后，让患者仰卧治疗床上，患肢外展，医生站于患侧，让一助手托扶患肢，并嘱患者充分放松。医生一手将三角肌推向背侧，另一手拇指沿胸大肌将肱骨上的附着点进行拔离，将胸大肌、胸小肌附着肌腱分开来，然后再将胸大肌（即腋窝前缘）向肩峰方向推压。再令患者于俯卧位，助手仍托患肢，医生一手将三角肌推向胸侧，另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌，大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止点，将各条肌腱充分拨开。此时患者外展上举可增加30°～50°，医生双手托扶患侧腕部，嘱患者尽量外展上举患肢，当达到最大限度，不能再上举时，医生双手快速向上牵抖松解粘连。

针刀和手法治疗后，患者在术后当天即可开始进行爬墙、体后拉手等功能锻炼。

【特别提示】

1.在喙突处治疗时，要摸准喙突尖，指切进针，避免损伤神经血管。

2.冈上肌进针点要避开冈上切迹，防止伤及肩胛上神经。

3.在肱骨结节间沟治疗时，刀口线应平行于肱二头肌长头肌腱方向将粘连松解，勿横向切割。

（四）腰痛病（第3腰椎横突综合征）

此处仅介绍腰痛病中的第3腰椎横突综合征。患者有外伤或劳损史。腰痛或向臀部放散，弯腰后直起困难，不能久坐、久立，严重时行走困难。在第3腰椎横突尖部单侧或双侧有敏感局限性的压痛点，位置固定不移，且可触到较长的横突。弯腰试验阳性。

【治则治法】

活血化瘀，舒筋通络。针刀松解第3腰椎横突尖部的高应力纤维，使第3腰椎横突末端力学平衡得到恢复。

【操作步骤】

1.患者取俯卧位。在发作期和缓解期均可用针刀治疗，在第3腰椎横突尖部（即压痛点处），常规消毒以刀口线和人体纵轴线平行刺入，当针刀刀口接触骨面时，用横行剥离法，感觉肌肉和骨端之间有松动感时出针，以棉球压迫针孔1～2分钟。一般1次治疗即可痊愈，如1次还没有完全治愈，尚存余痛，在5天后再作1次，最多不超过3次。

2.手法辅助治疗

患者立于墙边，双足跟抵墙，医生一手托住患侧腹部令其弯腰，另一手压住患者背部。当患者弯腰至最大限度时，突然用力压背部1次，然后让患者作腰部过伸运动。

【特别提示】

操作时刀口不能离开横突骨面，防过深误伤腹腔脏器。

（五）腰痛病（臀上皮神经卡压综合征）

大多数患者有腰部扭伤史或受风寒史。主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。而且疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生。一般疼痛的部位较深，区域模糊，没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈，并可向大腿后侧放散，但常不超过膝关节。患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木。患者常述起坐困难，弯腰时疼痛加重。多数病人可以检查到固定的压痛点，一般在髂嵴中点及其下方压痛，按压时可有胀痛或麻木感，并向同侧大腿后方放射，一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性，但有10％的患者可出现直腿抬高试验阳性。腱反射正常。

【治则治法】

理筋减张，活络止痛。可先行常规的手法、针灸、理疗或封闭治疗，如效果欠佳，对臀上皮神经穿行的骨筋膜鞘采取减少张力为主，分离粘连为辅的针刀微创松解术。

【操作步骤】

对保守治疗无效或反复发作者可行针刀治疗。患者取俯卧位，常规定位消毒后，针刃垂直髂嵴方向进针。由于此部位的皮下脂肪较厚，故应选择比较长的针刀。穿过筋膜层即可，采用线式松解4～5针，在针刺过程中患者可有向腿部放散的麻胀酸重感，将针提至皮下，按压局部疼痛减轻或消失即可出针。用无菌棉球或纱布按压局部2～3分钟后结束治疗。

（六）腰痛病（臀中皮神经卡压综合征）

臀中皮神经为感觉神经，支配臀内侧皮肤，故卡压后只引起臀内侧部疼痛或骶部疼痛，不会出现运动障碍。起病过程缓慢，多无明显诱因。患者主诉为腰骶部酸痛，遇寒加重，得热则缓。反复发作，病势缠绵。疼痛没有明确的定位，常以风湿病，腰背筋膜纤维质炎或臀肌劳损的诊断对症治疗。触诊可在骶髂关节中点外缘扪及结节或条索状包块。局部软组织张力明显高于对侧，压痛明显，有时向髂后上棘和坐骨结节方向放射。

【治则治法】

理筋减张，活络止痛。可先行常规的手法或局部贴敷治疗，如效果欠佳，对臀中皮神经穿行的臀筋膜采取减少张力针刀微创松解术。

【操作步骤】

对于保守治疗无效，且病程较长者可行针刀治疗。患者取俯卧位，常规定位消毒，针刃平行皮神经走行方向进针，多点松解，穿过深筋膜层即可，如局部存在条索状包块，针刃平行包块的轴线方向行线式松解3～5针。如局部存在痛性结节，可行多点式松解3～5针。针刺过程中患者可感觉到局部酸麻胀重，有时可放散到臀横纹以下。将针拔至皮下后按压局部疼痛减轻或消失即可出针。局部按压2～3分钟结束治疗。无菌敷料覆盖进针点24小时。

（七）膝痹病

本病常见于中老年人、一般都有典型的膝半蹲位受伤或反复劳损史。髌骨周围压痛，髌骨活动度小，股四头肌萎缩，屈伸受限，伸膝抗阻力试验阳性，单足半蹲试验阳性，髌骨研磨试验阳性，叩髌试验阳性。少数患者可有关节积液，浮髌试验阳性。脂肪垫增生肥厚而伴压痛、挤压痛及膝过伸痛。X线片示膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化及囊样变或关节内有游离体，关节边缘增生、胫骨平台内外髁及髁间嵴增生明显。

【治则治法】

舒筋通络，活血导滞。对髌骨周围软组织痛点及肌腱附着点处的增生肥厚部位松解减张，恢复膝关节的动态稳定。

【操作步骤】

患者仰卧位、屈膝90°，令足底放平于治疗床上，膝部痛点定位。髌骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是针刀治疗点。伴有髌前皮下滑囊炎者，用针刀将此滑囊的纤维层切开剥离即可，髌内外侧支持韧带痛点均在髌骨两侧边缘，用切开松解术即可。

【特别提示】

1.针刀剥离时仅限于粘连的病变组织间，切勿将韧带附着点铲起。

2.勿损伤骨膜，避免局部形成血肿。

（八）膝痛（髌下脂肪垫劳损）

本病的突出特征是膝关节前部疼痛或深部酸痛，活动后加重，休息后减轻。膝近伸直时疼痛最剧，膝稍屈曲痛即缓解。有时膝痛可向后放射至腘窝。检查可见髌韧带两旁均肿胀。发作期皮温稍升高。股四头肌轻度萎缩。髌下脂肪垫肥厚，压痛。过伸试验阳性（病人平卧，膝关节伸直平放，医生一手握伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪处有疼痛）。X线检查无异常发现。

【治则治法】

舒筋通络，减张止痛。对髌腱两侧软组织痛点及肌腱附着点处的增生肥厚部位松解减张，恢复髌腱两侧脂肪垫的正常张力。常规手法或药物疗法效果欠佳时可选用针刀治疗。

【操作步骤】

病人仰卧，患肢伸直，常规定位、消毒、铺无菌孔巾，在膝髌韧带两侧压痛点处进针，针刃与韧带平行，点刺脂肪垫表面的纤维层3～5针，出针后用无菌棉球按压针孔1～2分钟，无菌敷料覆盖24小时。

（九）头痛（枕大神经卡压综合征）

枕后腱弓紧张，刺激或压迫枕大、小神经及枕动脉，引起偏头痛，疼痛可涉及头顶及颞部，呈持续性钝痛，后枕部胀痛明显，枕骨粗隆与乳突间下2cm范围处浅压痛。

【治则治法】

舒筋活络，减张止痛。常规针刺、理疗、按摩有效，效果欠佳且病程较长者可选用针刀治疗。

【操作步骤】

经过系统的保守治疗无效或反复发作者，可采用针刀治疗。该处头皮较薄，触诊比较容易发现痛点及条索状包块。患者取坐位，头伏于桌面或椅背上。作好皮肤标记后常规消毒，垂直颅骨方向进针，针刃与枕大神经走行方向平行。进针深度以穿过深筋膜为度。行多点式松解3～5针。患者常有局部酸胀感且向头顶放散。将针提至皮下，按压局部如果疼痛减轻或消失，即可出针。用无菌敷料按压进针点2～3分钟结束治疗。

【特别提示】

（1）局部保暖，避免感受风寒，加重局部症状。

（2）平时努力改善工作姿势。

（3）加强颈项部功能锻炼，动作要适当，运动幅度不宜过大。

（十）眩晕（颈性眩晕）

眩晕为主症，可伴有耳鸣、耳聋、恶心呕吐、头痛、颈痛等症状。颈左右转动明显受限、斜颈多以棘突偏向的一侧为主，病程长者可仅表现为患侧活动度减少，但不一定有明显疼痛。触诊第1颈椎侧块左右不对称，第2颈椎棘突偏歪，棘突旁压痛；第2～6颈椎关节左右不对称，第3～7颈椎棘突偏歪，棘突旁压痛，提肩胛肌肌腱（肩胛骨内上角处）有摩擦音，上位颈椎横突后缘有硬结。影像学检查支持颈椎病改变。

【治则治法】

平肝潜阳，滋阴益肾，宁心解眩。手法在改善临床症状方面具有良好的疗效。针刀可松解局部肥厚紧张痉挛的软组织。

【操作步骤】

患者坐位或俯卧位，头前屈30°定点；常规消毒，铺无菌洞巾；治疗点选在病变锥体上、下棘突间及旁开1～1.5cm处选两点，刀口线与脊柱纵轴平行，先切开病变椎体棘突上下缘的颈浅筋膜，如横突后结节有压痛点，针刀刀口线与颈椎纵轴平行，针体垂直于横突后结节外侧面，针达骨面后将刀口线调转90°。在横突末端上、下边缘处松解几刀，松开部分横突后结节上的肌肉止点。出针后用无菌敷料按压1～2分钟，封闭针道24小时。

【特别提示】

针刀在颈部剥离松解治疗时，必须熟悉解剖位置和层次，不可刺入过深，应紧贴骨面施术，切忌损伤椎动脉和脊髓。摸索进针小心松解。

三、禁忌症

1.施术部位或全身有感染、发热。2.施术部位有重要的血管、神经或脏器等难以避开。3.出血、凝血功能异常。4.有严重内脏病发作期患者。5.体质极度虚弱等患者应慎用。

四、注意事项

1.医生必须掌握局部解剖和针刀技术要领。2.施术部位有重要的血管、神经或脏器等难以避开不得施术。

声明：内容来源于国家中医药管理局

编辑：小小

审核：虫哥

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是遵循《黄帝内经·素问》关于"刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨"的古训，结合现代局部解剖和层次解剖知识，采用各种带刃针具进行刺激、切割、分离等的临床操作。

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