敷贴固定不牢是临床护士提出的共性问题之一，频繁更换敷贴既增大护士工作量，也增加患者痛苦和经济负担。如何让敷贴完美贴合？看看下面的内容~
敷贴固定，如何做到完美贴合？这是困扰临床护士的常见问题之一。
案例分享
案例1
近日，笔者在湖北省静疗交流群看到一位护理同行分享的PICC穿刺点感染的解决方案：
从分享的图片中可以看到，局部红肿在使用藻酸银敷料+水胶体敷料一周后，症状已得到控制。
以下是护理同行分享的敷料固定方法：
该方法也被笔者用于静脉导管发生局部感染时的患者。但笔者在内层敷料（藻酸银离子敷料）裁剪时，与护理同行分享的方法略有不同。差异就在于将藻酸银敷料剪开一半，导管从敷料中间穿过。以下是两种不同方法的裁剪图比较：
这样裁剪的目的是为了使藻酸银敷料最大程度与有红肿的皮肤接触，从而充分发挥银离子敷料的抗感染作用。具体的固定流程见下图：
再来分享另一个与裁剪有关的案例。
案例2
一肿瘤患者因对PICC导管过敏，穿刺点持续渗液不断，与导管接触处的皮肤也常常会有湿疹样改变，因此，该患者需使用水胶体敷料使导管与皮肤隔绝。
由于留置PICC患者在出院后需要在门诊或者回当地医院进行维护，患者对不同护士的操作方法会有比较。某日，该患者向笔者反馈在某院门诊更换的敷贴不是很舒服。
笔者一看，其实也没有什么大碍，毕竟内层加了水胶体敷料，操作起来还是有点麻烦。
但仔细比较以后，倒是有一点可以改进的地方。如果在裁剪水胶体敷料时，在导管出口处剪一个小圆孔，这样就不会对导管造成夹闭而影响输液滴速。
剪出小圆孔的水胶体敷料及固定后的效果图如下：
这样裁剪的另一个好处，可以将穿刺点渗液被水胶体敷料最大程度地吸收和锁住，避免沿着裁剪处流出，影响外层敷贴固定的牢度。
小 结
从以上2个案例可以看出，即使使用了同样的敷料，如果临床护士对裁剪方法略加改进，也许会得到更佳的临床效果。
以下分享一个PICC并发局部感染早期使用藻酸银离子敷料的案例。
案例3
患者，女性，乳腺癌。因化疗需要，在右上臂留置PICC一根。由于患者对导管材质过敏，穿刺点局部时有少量渗液。
导管评估：2019-04-15，患者感穿刺点局部有疼痛。打开敷料后可见穿刺点及周围皮肤有发红，皮温高。
局部处理：局部皮肤用碘伏棉球消毒，待干；用生理盐水棉球清洁穿刺点周围皮肤，待干；取藻酸银敷料一块（大小为大于红肿面积）置于穿刺点周围，导管与皮肤接触部位置水胶体透明贴，外用透明薄膜敷料固定。
后续追踪：2019-04-17，2天后，患者诉局部已无疼痛。予更换敷贴一次，可见红肿已局限。继续予上述方案进行维护。
文献复习
PICC导管感染的预防及护理
PICC对那些需要长期输液、肿瘤化疗以及急救等方面的患者起到了至关重要的作用。
尽管PICC在导管材料、种类、置管方法以及置管维护等方面不断完善，但导管相关性感染仍无法完全避免。
调查发现，导管相关性感染与导管穿刺留置部位、患者白细胞计数的高低、是否应用全胃肠外营养液（TPN）以及导管留置时间等因素有关。
因此，在临床护理中应根据导管相关性感染的原因，采取针对性的措施。
1、正确选择留置静脉
在置管时，应正确选择留置导管静脉，避免因为血管因素而增加局部感染的风险。穿刺时应选择粗、大、弹性好的血管，贵要静脉可作为首选穿刺静脉。
2、缩短导管留置时间
研究认为，导管留置时间长是引起导管相关性感染的主要危险因素之一。
随着PICC导管置入时间的逐渐延长，血液中的纤维蛋白会逐渐沉积在导管表面而形成一层纤维膜，从而成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺点局部皮肤微生物向体内迁移，最终导致局部感染，甚至引起全身感染。
因此，临床上应根据PICC导管的使用原则，合理留置，并根据临床需要，尽可能缩短导管留置时间。
PICC导管拔除时的纤维蛋白鞘
图片来源于网络
3、提高患者的免疫力
肿瘤患者的免疫功能明显低于正常人群，肿瘤化疗所致的骨髓抑制，白细胞减少，使患者全身免疫功能进一步下降，极易发生导管相关性感染。因此，对于白细胞低下的肿瘤患者，除了早期给予营养支持，适当使用免疫增强剂以外，必要时要根据医嘱适当使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和／或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），提高患者的抗感染能力。
另外，糖尿病患者是感染的高危人群，肿瘤合并糖尿病患者行静脉化疗时，即使白细胞没有明显下降，导管相关性感染率也明显高于非糖尿病患者。所以，对于合并糖尿病的肿瘤化疗患者，应加强血糖的监测和白细胞计数的检查，注重穿刺点局部的观察，严格执行操作流程及无菌操作技术，以减少导管相关性感染的发生率。
4、重视药物对感染的影响
药物也是引起导管相关性感染危险因素之一，脂肪乳剂、血浆、人血白蛋白及全胃肠外营养液等高营养药物是细菌的良好培养基，加之TPN的溶质含量高，易引起血栓性静脉炎，溶质粘附于导管壁易堵塞管腔，使细菌感染更易发生。
因此，在维护PICC导管时，输液前应给予生理盐水20ml脉冲式冲管，避免导管内纤维蛋白的沉积；输液中加强巡视，及时更换输液种类，使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、血液制品及自PICC导管采血后应及时冲管。
若使用三升袋营养液，应每4h冲管1次；输液后应采用生理盐水脉冲冲管正压封管，以预防导管阻塞。
总之，PICC导管的相关感染受临床多因素的影响，往往是几种因素同时或序贯作用。
因此，临床护士必须规范护理操作行为，结合患者的自身实际情况，综合认识导管感染发生的相关因素，制订相关预防和护理对策。
只有这样，才能最大限度地减少PICC导管相关感染的发生，延长PICC导管留置时间，减轻患者痛苦，让更多患者受益。
参考文献：
[1] 2016版INS《输液治疗实践标准》.
[2] 吴春丽，刘建红. 肿瘤化疗患者PICC导管感染的预防及护理. 护士进修杂志,2013,28(21).
作者简介
文章作者：董明芬
作者单位：宁波大学附属鄞州医院
原文地址：https://www.toutiao.com/a6685301778939904525/ |
发表于 2019-11-9 08:07:50
发表于 2019-11-9 08:09:46
