【12论】 血论

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                                                                                        12论   血论

     【理论内涵】
      血，即指血液，是流动于经脉之中的富有营养的红色液体，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。血与气相比较而言，有形属阴，而主静谧。血以脾胃为化源，以气为动力，以脉为血府，内濡养脏腑组织，外润泽肌肤官窍，是神活动的主要物质基础。

     【学术源流 】
     《灵枢 •决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血……血脱者，色白，天然不泽，其脉空虛，此其候也。”《灵枢•营卫生会》则进一步指出：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”明确血的化生及形态特征。“夫脉者，血之府也”（《素向 • 脉要精微》），脉是血液循行的通道。据《灵枢 •营气》《灵枢•经脉》《素问•骨空》等篇记载，血液循十四经脉循环流注，运行分布于全身。血的功能在 《黄帝内经》中也有丰富的记载，如“以荣四末，内注五脏六腑”“血者，神气也”等。
            《难经•二十二难》以“血主濡之〞 概括血的这种营养和滋润作用。《景岳全书 • 藏象别论》：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄手肾，而灌溉一身。”闸释血的生化、循行、功能与脏腑的密切关系。

       【基本原理】
        1.血液生成的物质基础
     （1）水谷精微，生血原科（ 水谷精微是化生血液的最基本、最重要的物质。《济阴纲目•调经门》说：“故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于牌，补脾和胃，血自生矣。水谷精微是生成血液的基本物质，而脾胃是化生水谷精微的关键脏腑，所以历来就有脾胃为 “气血生化之源”的说法，突出了脾胃的纳化在气血生成过程中的重要作用。血液化生于水谷精微，水谷精微源于饮食水谷，化于牌留，从这一角度认识血的生成，就必然沙及两个重要方面。一是饮套水补的质新，即哲染价值。《医门法律。雄势论》说：“盖饮食生自能生血，饮食少则血不生。”这里仗食多少，应当包括饮食的所和最两方面的内容。二是牌胃的纳化是否正常，直接胜啊血波的生成。脾得纳化功能江：盛，不断化生水谷精微，为血派的生成提供充足的原料，则血液源源不断生成。

    （2）营气津液，纽成血液 营气与血共行于肤中，具有营养作用，是血液的组成部分。《灵极•那客）说：“普气者，巡其津液，注之于胁，化以沙血。”《苡医随笔•气伽精神论）说：“营气者，出于牌間，以满術得、M肉、皮肤，充滿推移于血冰之中而不动者也。”又说：•“大生加之气．哲气地。背然即血盛，营在即血衰，相伏沙命，不可分商者世。”蓝为水谷之赫气，化生血波则是其亚婴的生理功能之一，故常街血洋称。津液与血液皆風子有形而流动的液休，二者同源于饮食水谷，以洋液为最生，产-生最为迅进，为构成人体阳液的基本成分。血液需要不断地得到沖波的补充才能维持其流动不湖的特性。《灵枢 •痛疽》说：“中焦出气如露，上注深谷，而渗孙脉，津波和调，变化而赤为血。”《读医附笔•气血精神论》说：“津亦水谷所化，其出者为血，消者为神，以润几那、肌肉、脉络、使气伽得以周行通利而不游者地。凡气血中不可无此，无此则枯搞不行矣。

     （3）精能生血，源头在肾 《景后全书．血证》：“1即精之属地。”《侣山堂类耕•辦血》：“肾为水胜，主藏精而化血。”皆表明精与血之问密切相关，《张氏医通• 虚损》更明确指出：“血之源头在乎肾。”肾为先天之本，性命之根，主藏精气，精气为生命发生之源头，又是构成人体的基本物质，因此是生血之根本。精与血的关系大致有三个方面：一是肾藏精，精生髓，精能生血，精血互化。二是肾中所藏先后天之精互为滋养，互为支持，是保证精血互生源源不断、生生不息的基础。三是肾中精气为各脏腑生-发活动之动力，肾精充盈，则诸胜腑机能生发活泼，是化生血液的重要保障。

      2. 血液生成与五脏相关  五脏是推动血液生生不息的动力。人体功能活动以五胜为中心，血液的生成同样也离不开五脏的功能活动。

     (1）血之生化在脾 中焦脾胃与血的化生关系最为密切，这主要体现为化生血液的基本物质都与脾胃纳化功能密切相关。①牌胃化生水谷精微，而水谷精微是化生血液的基本物《景岳全书 •血证》：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾。” ②营气源于中焦，为水谷精气所化，脾为营之本。③津液生成于中焦，牌胃是化生津液的主要脏腑，《索问•经脉别论》说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肺朝百脉，使津液注于脉而为血。④精能生血，而先天之精非后天之精滋养则不能生长壮大，脾为后天之本，化生水谷精气，滋养先天，肾精充足为化血之源泉。不难看出，牌所化生的精微物质是生成血液的基础，可以说，脾与血液生成之间有者千丝万缕的联系，而牌为气血生化之源，正是对这和联系的全面概括。

    （2）血之源头在肾 肾与血液生成的关系有以下几个方面：一是肾藏精，精能生遊，而精路则是化生血液的基本物质。仔通过藏精生微来完成对血液生成的调节作用，精足则路充，龅充乃能生血。二是肾精开血相互化生，完成了精能化血的过程。三是肾为五胜六腑之根本，肾中元气推动全身脏腑气化活动，肾气旺，一身气化活动旺盛，则化血之物质源源而来，为生成二血液的基本保证。

     （3）血之发生在肝 肝藏血，同时肝胜还参与化生新血的活动。血液由水谷精微与肾中精髓纬合而化生，二者皆与肝有着密切关系。饮食水谷之精微尼血液的基本成分，肝之疏泄功能有助于脾胃的受纳腐熟，对水谷精微的化生具有重要作用。《血证论•脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖开木之气以疏泄之而水谷乃化。”精髓是化生血液的基本物质，肾精藉肝脏的作用而化生血液，故水谷精微与特中精气汇聚于肝，在肝脏滋荣生发之气的推动鼓舞下，生成血液。《张氏医通 •血证》说，“血之与气异名同类，虽有阴阳清油之分，总由水谷精微所化，其始也混然一区，未分清油，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精：精不泄，归精于肝而化清血。”故水谷精微与肾中精髓得肝阳温化，生成血液。正如《素问•六节藏象论》所说：“肝•……其充在筋，以生血气。”

   （4）血之化赤在心 心主血脉，其用有三：其一，心主行血，通过心阳、心气的椎劲鼓舞以行血，从而能输送营养物质，使周身各脏腑都能获得充足的营养，维持各自正常的功能活动，当然也包括血液的化生。其二，直接参与血的生成，其过程是中焦产生的水谷精微，通过脾的转输升清作用，上输心肺，在肺呼浊吸清之后，复注于心脉化赤而为血。故《素问 •五运行大论》说：“心生血。”《侣山堂类辦 ．辨血》“血乃中焦之汁，流溢以为精，奉心化赤而为血。”《血证论•阴阳水火气血论》“食气人胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤是谓血。”其三，心阳属火，下暖中焦，脾胃阳气旺盛乃能化生水谷精微，生成血液。

     （5） 血之气化在肺 肺主一身之气，肺气旺则一身之气亦皆随之而盛，气盛则能推动血的化生。《灵枢•营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《素问•经脉别论》说：“食气人胃，浊气归心，淫精手脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺通过主持一身之气，朝百脉、主治节来调节全身的气机和气化活动，参与血的运行与生成。诚如《医学真传 •气血》所说：“人之一身，皆气血之所循环。”“气非血不和，血非气不运。”肺对血的生成有两方面的作用一是水谷精微、营气、津液等化生血液的物质，凝聚于肺，气化而生新血；二是周身之血，凝聚于肺，通过肺的司呼吸，吐故纳新，而变成新鲜血液，贯心肺以营周身。

       基于上述，水谷精微、津液、精髓是化生血液的基本物质，而脏腑气化特别是五脏功能活动是化生血液的动力。五脏功能活动中主要是脾（胃）肾的气化活动过程中产生了血液赖以产生的物质基础-一水谷精微、营气、精髓、津液；同时，诸脏腑又成为化生血液的场所，使诸般生血之物在五胜气化活动的推动下，不断化生新i。

      3.血液循行之调控原理
       (1)血液循行，如环无端  血行于脉，脉为血之府，脉管是一个相对密闭的管道系统。血液在脉中运行不息，周流布散于全身，环周不休，从而发挥营养作用。《灵枢 •决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”• 血液生成于脏腑，注于脉中，循脉而行，流布全身。《素问•经脉别论》所说的：“食气人胃，散精于肝⋯…食气人胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归手肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡。”大致上描述了水谷精微自产生后的运行方向，同时还明确地指出了水谷精微人血脉，随血液而循环周流，心、肺和脉构成了血液循环系统。

       维持正常的血液循环应当具备以下两个条件，一是脉管系统的完整性，即相对的密闭性；二是全身各胜腑发挥正常的生理功能，从而给血液的循环以推动和约束作用。

    （2）丘液猜行，动静和诸  血液储行，如水之汽。如日月之行．如环无漏，周面复始。波之行，以动为主•蔬动而不息，为气之推动力：血行味中，动中有静，静谧面不外造、为气之固摄力。推动力和固摄力的协调平街，．关健在于五胜气机。

      心主血脒。心阳、心气的推动是血液循行的主要动力。血液循行于经味之中。在心的推动下锅经肤而行于一身之上下。而心、味管和血液构成一个相对独立的血液盾环系统：一身之血液告赖心脏的鼓舞搏动，才能通过经胁而循行全身．发挥其湾养作用。

    肺朗百胁。心肺同居上焦，心主身之血麻，肺主一身之气，气能行血。肺通过主气司呼吸的作用，调节管理全身气机，辅助心推动和调节血液的循行。

     脾主统血。血液畅行脉中而不安遊：依镇于脾的统摄作用。牌生血、统血的功能与脾气的健旺密切相关。脾气健运自能化水谷而生气血，气血旺盛，则能统摄血液安行于脉而无安證之書。

    肝主藏血。具有根据人体的活动状态而贮藏血液和调节血量的作用。《济生方•崩漏论治》说：“肝为血之库府。”肝主藏血，是通过其疏泄功能调节气机，气行则血行，血液循环有度，既不瘀血，又不致安行。

     肾主闭藏。血为人体之精华，肾参与血之封藏。一般而言，肝藏血，脾统血．而能统摄血液使不安泄，又赖于肾气闭藏。《医学人门 •肚腑条分》说：“肾纳气、收血、化精而为封藏之本。”肾失团藏之职，则血不能内藏，每易发生尿血、崩漏。《景岳全书•妇人规》提出：“养肾气以安血之室。”血室乃藏血之所，而肾司封藏血室之职。

       五脏在维持血液循行的过程中，主要体现出两种功能：即鼓动血液沿脉管循行的推动力与调节控制血液安行于脉管之内的约束力。推动力是促进血液循行不休的动力，这主要体现在心肺和肝的疏泄功能对血液循行的影响，通常所说的“心主血脉”“肺朝百脉”“气行则血行”等，均指此而言。约束力，或称固摄力主要是保障血液安行脉中而不致外溢，妇脾之统血、肝之藏血、肾之闭藏即是。两者共同作用，协调平衡是维持血液正常循行的基本保证。推动力不足则血行缓慢，或瘀滞不行；约束力减退则血液安溢脉外。

       4. 血液清浊的代谢机制 《黄帝内经》有3处论及〝血之清浊”，见于《灵枢•根结》《灵枢•经水》《灵枢•逆顺肥瘦》。对于针刺血出，观察细微。如《灵枢 •血络论》：〝血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射;阳气蓄积，久留而不污者，其血黑以浊，故不能射。”并论及体质因素与“血之清浊”有关，如“瘦人”〝脂者”多“血清气滑”；壮士〝此人重则气澀血浊”。

      血液不断化生，又不断消耗。化生之血为新血、清血，而经过血液循行，发挥营养作用后的部分血液则失去生理活性，可称为“浊血”。《备急干金要方卷•第二十五》有“清血莫出，浊血莫扬”之论。

      人身五脏六腑，凡生化之器无时不在吐故纳新，血液亦不能外之。十二经脉循行始于手太阴肺，而终于足既阴肝。肝乃化浊之重要器官，肺输清血于百脉，至肝则为 〝受脏腑经麻浊气改变之血”（王新华《中医历代医话选》)。血为人身之精华，又受纳脏腑经脉之浊气，此浊气于机体有害而无益，故必须消除。这一祛浊过程主要是在肝脏进行的，同时还得到新血的补充，即血在肝脏弃浊成新而上归于肺。人身之血营周不休，至卧血归于肝，其浊气借肝以外泄。肝的功能正常，经脉中浊血得以及时排除；反之，其清除瘀血、浊血的功能减退，又使肝脏的负担加重，进而造成对肝的损害。

       5. 血液的生理功能
    （1）血主濡之，管养全身 血液以水谷精微、营气、津液，精體为化生之基质，这些物质皆以滋润、营养为主要功能。《难经。二十二难》用“血主潘之〞来概括血的这种营养和滋润作用。《灵极•邪客》说：“营气者，泌其準液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”

      血能营养周身。人身之脏腑经味、四肢百骸、五体九窍皆赖血液的营养和滋润，方能发挥各自的生理功能。耳能听，目能视，彝能嗅，手能握物，足可任步等，都是通过血的滋养而完成。故《金匿钩玄》说：“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，筆得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。〞血液的营养作用既可以从脏腑器官功能活动的正常与否反映出;来，还可以由肌肤色泽、毛发荣枯而现于外。面色红润、肌肉丰满坚实、肌肤和毛发光泽荣洞，是血的营养作用正常的表现。而当血的营养、滋洞功能减退时，则机体的功能低下，同时还会出;现面色无华或茭黄，肌肤干燥，毛发不泽，肢体或肢端麻木、活动不灵等。

     （2）血脉和利，精神乃居 精神活动是脏腑机能活动的最高形式，而血液是人体精神活动赖以产生的物质基础。人的精神活动极为复杂，但以心主神明为最高形式，而血液养心是其根本。《灵枢•平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。”《灵枢•营卫生会》说：“血者，神气也。”《素问•六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉…”• 人的精神充沛，神志清晰，感觉灵敏，思维敏捷，活动自如，均有赖于血液的充盈、畅达、和调。血液供给正常，是精神活动正常的根本保证。

   （3）血为气室，涵纳阳气 血属阴，气属阳；阴主静，阳主动；静则为藏，动则为泄。血之质阴柔而滋润，但血之性是温热而流动。为其阴柔故赖阳气的推动鼓舞、温煦长养：阴在内为阳之守，血液能涵气纳阳，如此始能达到“气血并行”的生理状态。《读医随笔 •瘀血内热》说：“盖人身最热之体，莫过于血。何则？气之性热，而血者气之室也，热性之所附丽也。”血为气室，正是血液酒纳阳气的简洁表述。由此，才有了临床常见的血虚发热、血去气伤、气随血脱的病理改变。

     【临床意义】
     《素问 •调经论》：“血气不和，百病乃变化而生。”血是维持生命活动的最重要的物质，脏腑组织得其濡养方能发挥作用；血是神志活动的物质基础，血充则神明。当体内血液发生了异常变化，对全身各个脏腑组织器官都会产生一定的影响，从而导致人体发生不同的疾病。如血虚则失于濡养，导致脏腑机能减退，因心主血、肝藏血，对此两脏影响最为明显。若血行缓，甚则停滞形成瘀血，进一步可导致气滞、津停等病理变化。血不循经溢于脉外可致各种出血病证。

      气为血之帅，故血病治疗总以调气为先。益气可以生血，补气行气能活血化瘀，固气可以摄血。因血的生成、运行关系多个脏腑，治疗血证又应注重脏腑辨证。如血虚当以调脾胃为重，补其化源：血行异常则以调理心、肺、开为务，使血行畅达；出血可据证健脾益气摄血，或平肝降逆止血等。

    【现代研究】
    1.血液概念的中西医比较研究 中医血概念及其特征在《灵枢•次气》《灵枢 •营卫生会》《灵枢•痛疽》有详细说明，血是中焦化生的水谷精微经过心肺作用而形成的具有营养功效的赤色液状物。西方医学之父希波克拉底强调四体波学说。《希波克拉底文集》( HioopcraticCollection）认为．人体内有血液、黏液、黄胆汁和黑個汁。“四体液说”配“四行”，气、火、土、水。其中体液血，配“气”，对应木星，在季为春，合胜器为心，性情自信、乐观。与《黄帝内经》以阴阳五行之法建立的藏象学说，均属于宏观整体的医学范畴，注重人与自然的整体性和内外环境的统—性，但仍有不同。西方近现代医学是以“物质”事实为依据的，这是现代医学最根本的特征，血作为基本概念之一也充分体现了这一特征。一是它的基础物质性。西医血的概念是具象的，可定性、定量观察。二是血的理论线性发展。西医血作为一个独立的单元，其下又可细分出多个亚概念，大的学科包括血液学、血清学、血液流变学、血流动力学等。传统中医和现代西医血概念的内涵也有一定的交汇之处。一是血的物质属性，血液流变学中关于微循环障碍的研究，显示相当于中医血概念中气血关系、脾统血功能、宗气强弱、血与络脉等多个相关因素。实验数据对中医血运行的生理病理状态如血虚、血瘀、出血等有科学指导意义。二是营养全身的功能；三是血的循行。从血的中西医比较来看，中医“血”的内涵属手传统医学范畴，其内容虽远较西方传统医学丰富，但在传统医学逐渐被现代科学技术取代的今天，学术发展是必要的，立足于中医基本理论，用现代科学验证中医的理论体系，是中医跨文化发展的必然。

2. 肝不藏血机制研究 肝藏血的记载见于 《黄帝内经》，但对肝不藏血的机制未有阐释。有文献研究，通过系统检索、分析、归纳以“肝藏血”理论为指导论治出血性疾病的现代文献报道，探讨了与 “肝”相关的出血性疾病的病机。认为“肝不藏血” 发生的机制可概括为：①肝失疏泄，调节失司，或郁而化火，或血液宏滞；②肝（肾）阴血不足，虚火安动，或肝气升发太过；③肝失疏泄，肝旺克士，脾不统血等方面。为进一步认识“肝藏血” 的含义及其与“主疏泄” 的关系，以及指导临床辨证论治提供了一定依据。