【32论 】 传化之腑论

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                                                          32论 传化之腑论

       【理论内涵】
        转化之腑，是指胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。此五者“污而不藏”，具有受纳腐熟、传导变化水谷，排泄糟柏的功能，故称传化之嘛。腑，古称府，有府库之意，意即与饮食物的消化、吸收、排泄及水液代谢密切相关。

      【学术源流】
      出自《素问 ?五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，斯气系天，故污而不藏。此受五胜油气，名日传化之腑，此不能久留，输污者也。”明确指出，传化之腑的功能是受纳、运化水谷，传导糟柏，为传化之腑的概念形成、生理功能、生理特点的认识奠定了理论基础。
       《难经?四十四难》提出七冲门，即整个传化之腑的关键要監：“七冲门何在？居为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大防小肠会为阑门，下极为魄门，故日七冲门也。”从“七冲门”理论可以看出，中医不仅对传化之脏进行过比较详尽的解剖观察
而且对其生理功能也;进行了较为准确地概括。近年来中西医结合治疗急腹症，运用“以通为用，以降为顺”的理论，采用清热解毒，通腑泄热等方法进行保守治疗，取得明显疗效，使很多惠者避免了手术痛苦及后遗症的发生。

      【基本原理】
       传化之腑多为中空有腔的脏器，其共同的生理功能是妥盛、传化饮食水谷，具有实而不满、污而不藏、以降为顺、以通为用的特点。

      1.腑气象天，污而不藏 传化之腑的功能是传导水谷，特点是“污而不藏”。不藏，是指水谷不得久藏。传化之腑相互连接，每一个腑都必须保持“污而不藏”的特性，及时排空其内容物，保持通畅下降，从而维持水谷的受纳腐熟、传导变化，并排泄糟粗的功能。任何一个腑出现病变，都会连累到其他腑，进而影响水谷的收纳、消化、吸收和排泄。若传化之腑传化功能失常，精微难以化生，糟粕及五脏代谢之油气不能及时排泄，则会影响五脏藏精的功能。

      传化之腑以污为主，传导变化水谷，但污中有藏，即在传污过程中有短暂的储藏停留，例如，膀胱贮藏尿液，水谷在胃、 小肠停留一定时间以利于消化吸收精微，食物残渣在大肠的短暂停留以形成粪便等。

      2.虚实更替，不能久留 传化之腑“实而不能满”相对于五脏的“满而不能实〞而言有其特殊性的一面，即必须有虚与实的节律性交替变化，如《素问?五脏别论》说：“所以然者，水谷人口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”古人发现胃肠的自动节律性收缩蠕动．对维持其正常生理功能的特殊意义。为保持传导水谷的通畅下降，传化之腑应处于一种 “虚实”状态，如“胃实而肠虚”“肠实而胃虚”，这种 “实”是暂时的、局部的，消化道不能同时充满，需要按时排空，为摄人妥纳水谷提供前提条件。在病理状态下，传化之腑通而失约，或约而不通，失于虚实交替调和的节律变化，则导致饮食物停滞、梗阻等病证。

      3.受脏浊气，通畅下降 据《素问 ?五脏别论》，传化之腑的功能与 “受五胜浊气” 有关。所谓 “浊气〞 含义有二：其一，指精微之气，如《素问 ?经脉别论》“食气人胃，浊气归心，肺气流经。”浊气即食物所化生的水谷精微之气，上注心肺，化生气血。其二，指代谢产物，即传化之腑，按受五脏代谢产物，传导、排出体外。

     传化之腑在功能上主要以传导食物、水液和排泄糟粕为主，以通为用，以降为顺。饮食人胃，经过胃的腐熟、消化，下传于小肠，经小肠进一步分清沁浊，其清者即精微物质部分，通过脾脏的转输营养全身；其油者为槽粕，即食物残渣，下达于大肠，经大肠的传导化燥，由肛门排泄；代谢后的废液，经过下焦渗人膀胱，经膀胱气化而成尿液，排出体外。整个消化过程还有赖于胆汁进人小肠，以助饮食的消化。三焦是津液流通的通道，津液经三焦而分布全身，发挥其滋润和濡养的作用。所以，传化之腑必领通降正常，才能发挥正常的生理功能。如果传化之腑通降失常，必将导致多种疾病的产生。

       【临床意义】
        1.饮食受纳、腐熟、传导、排泄失常 胃的受纳功能失常，可见胃纳不佳，饮食无味，甚或不思饮食等。胃的腐熟功能失常，一般分为两种情况：一为腐熟功能太过，如胃火亢盛，表现为吞酸嘈杂、消谷善饥等；二为胃的腐熟功能碱退，可见胃脘部账满疼痛，食欲不振，甚或饮食停滞等。胃失和降，影响了 胃的受纳腐熟，可见脘腹胀满或疼痛、口臭、大便秘结等症胃气上逆，则可见恶心、呕吐、呃逆、暖气等症。在治疗胃病时，要注意保护胃阴，即使必用苦寒污下之剂，也应中病即止，以社除实热燥结为度，不可安施苦寒以绝化燥份阴。

        小肠受盛功能失常，则可见腹部账问疼痛，化物功能失常，可致消化、吸收障碍，出现消化不良，腹污便溏，甚或完谷不化等。小肠巡别清浊-功能失调，清油不分，水液归于糟柏，导致水谷混杂，则出现便溏泄泻等。

        大肠传导失常，主要表现为大便质和量的变化和排便次数的改变。若大肠液亏，肠道失润，则大便干结难下；若湿热蕴结于大肠，大肠气滞，则可见腹痛、里急后重、下痢脓血等。若大肠虚寒，无力吸收水分，则水谷杂下，出现肠鸣、腹痛、泄污等；大肠实热，消烁水分又会出现大便秘结不通之症。大肠通降失常，腑气不通，则可见腹账、腹痛、便秘等；若传导失度，也可见腹污，甚至下利清谷等。

        2.水液传导、排泄失常 “小肠主液”，大量水液在小肠吸收，废液则由小肠“泌浊”，向下渗人膀胱；“大肠主津”，吸收部分水液，糟粕化燥形成粪便，排出体外。如小肠分清别浊功能失常，则表现为小便短少，大便泄污。因此，常用“利小便即所以实大便”的方法治疗。日津液的代谢产物，形成尿液，由膀胱贮藏，并及时排出。膀胱开合失常，气化不利，则排尿不畅，甚或癃闭；失于约束，可见小便频数、量多，遗尿甚或失禁。

        三焦气化功能失常，水道不畅，必然会引起津液代谢失常，出现尿少、痰饮、水肿等病机变化。

        【现代硏究】
        1.通里攻下法治疗急性胰腺炎
         动物实验研究：急性出血坏死性胰腺炎时外周血和门静脉血内毒素水平显著升高；肝、胰、肠系膜淋巴结组织细菌移位率显著升高；盲肠需氧菌总量和革兰阴性杆菌量显著升高;肠推进功能降低。应用通里攻下法代表方剂茵陈高合承气汤能显著改善上述指标。

       分子机制研究：凋亡调控蛋白 Caspase-3、8、9参与胰腺腺泡细胞调亡的调节并同 AP 的严重程度相关；SAP时中性粒细胞(polymer-phhonuclear leukocyte，PMN） 调亡存在延迟是疾病重症化的重要原因，细胞色素C介导的线粒体调亡通路参与 PMN 凋亡异常的调节：SAP时p巨噬细胞（macrophage， M小）吞噬调亡 PMN 能力下降的分子机制，即mCD14、sCD14、ICAM-3的表达异常。攻里通下法代表方剂茵陈承气汤及其有效成分大黄素通过多条途径、多靶点、多层面对以上疾病环节发挥影响与治疗作用。

       2.大承气汤治疗胃肠运动障碍疾病的临床和基础研究
         临床研究：用大承气汤治疗腹部手术后胃肠运动功能障碍，多器官功能障碍综合征(MODS ）、习惯性便秘、糖尿病胃肠运动障碍等惠者，发现服用大承气汤可通过减少血中炎性介质、细胞因于和增加血清胃动素、胃泌素，改善患者胃电节律豪乱，增加胃电蝠度，增加胃肠移动运动复合波（MMC)四期的频率和幅度，城少逆蛳动，缩短口一盲传输时间等方式，治疗胃肠运动障碍性疾病。

        动物实验研究：以细菌性腹膜炎 MODS 所致胃肠运动障碍 wistar 大鼠为对象，观察到大承气汤可使胃肠通过指数增加，小肠周径变小；在体胃厉肌电预率和幅度明显增加；商体胃肠肌条组织收缩功能明显增强。胃肠平滑肌细胞内 IP3 培加，钙商子浓度增加，血清 NO 浓度下降，细胞长廣变短、增相，收缩能力显著增强。

          药物研究：大承气汤可减轻胃肠起搏细胞-Cajal 间质细胞 (ICC）细胞器和细胞核损伤，改善 ICC 功能。大承气汤的有效成分大黄素和番污苷可增加胃肠平滑肌细胞内游离钙浓度，促进G 蛋白偶联的钙敏鹿性调节，增增加平滑肌细胞收縮能力。大黄素可通过增加ICC'细胞内Ca’浓度，促进钙震荡，加强胃肠运动。大承气汤还可通过修复 MoDs 胃肠运动功能障碍时的神经-ICC- 平滑肌网络的损份，促进胃肠运动功能恢复。