【36论】 五脏相关论

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                                                                36论  五脏相关论
       【理论内涵】
        五脏相关论以五脏一体观为基础，综合藏象、阴阳、气血等理论，说明五脏之间生理上相互促进和制约、病变上相互影响，故疾病防治中应注意调整兼顾五脏的内在关系。

       【学术源流】
         最早提出 “五脏相关”的文献，见于《素问?玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次。”古代医学家借五行学说解释，认为五脏通过相互资生，相互制约水体现脏气的相通相移。
        汉代张仲景根据 “五脏相关”理论，提出“肝病治脾”，对医疗实践具有重要指导意义。如《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》：“五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之…?夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸人肝，焦苦人心，甘人脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛。故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚用此法，实则不再用之。经日：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏淮此。〞后世宗之为杂病辦证的纲领。

       随着中医学的不断发展，中医学不仅以五行学说论述五脏相关理论，而且，从实际出发，不受五行学说的局限与拘束，用五脏之间的相互关系来说明其生理、病机、防治疾病等方面的影响。

    【基本原理】
      1.五脏一体观 五行学说除以五行特性类比五脏的生理特点，确定五脏的五行属性外，还以五胜为中心，推演络绎整个人体的各种组织结构与功能，将人体的形体、官窍、精神、情志等分归于五脏，构建以五胜为中心的生理病理系统。同时又将自然界的方位、五气、五色、五味等与人体的五脏联系起来，建立了以五脏为中心的天人一体的五脏系统，将人体内外环境联结成一个密切联系的整体。

      五行学说不仅用五行特性说明五脏的功能特点，而且还运用五行生克制化理论来说明脏腑生理功能的内在联系，即五脏之间存在着既相互资生又相互制约的关系。

      以五行相生说明五脏之间的资生关系：肝生心即木生火，如肝藏血以济心，肝之疏泄以助心行血；心生脾即火生士，如心阳温煦脾土，助牌运化；脾生肺即土生金，如脾气运化，化气以充肺：肺生肾即金生水，如肺之精津下行以滋肾精，肺气肃降以助肾纳气；肾生肝即水生木，如肾藏精以滋养肝血，肾阴资助肝阴以防开阳上亢。

      以五行相克说明五脏之间的制约关系：肾制约心即水克火，如肾水上济于心，可以防止心火之亢烈；心制约肺即火克金，如心火之阳热，可以抑制肺气清肃太过；肺制约肝即金克木，如肺气清肃，可以抑制肝阳的上亢；肝制约脾即木克士，如肝气条达，可疏泄脾气之壅滞；脾制约肾即士克水，如脾气之运化水液，可防肾水泛滥。

       2. 五脏阴阳相关
      (1）心肾阴阳水火既济 心居上属阳，在五行屆火；肾居下属阳，在五行属水。心火（阳）须下降于肾，使肾水不寒；肾水（阴）须上济于心，使心火不亢。肾无心火之温煦则水寒，心无肾阴之滋润则火火。心与肾阳阳水火升降互济，维持了两脏之间生理功能的协调平衡。如《吴医汇讲》：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阳气足，火气随之而降。则知水本阳，火木阴，块中阳能升，离中阴能降放也。

    （2）肝肾阴阳相济相制 开肾阴阳之间存在着相互滋养和相互制约的联系。肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阳，共同制约肝阳，则开阳不亢；肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉可防肝脉寒沸。肝肾阴阳之问互制互用维持了肝肾之间的协调平衡。病理上，肾阴不足可累及肝阴；肝肾阴虛，阴不制阳，水不涵木，又易致肝阳上亢，可见眩军、中风等。肾阳虛衰可票及肝阳；肝肾阳虛，阳不制阴，阴寒内盛，可见下焦虎寒，肝脉寒滞，出现少腹冷痛，阳痿精冷，宫寒不孕等。

    （3）肺肾之阴金水相生 肺金为肾水之母，肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，上滋于肺，使肺阴充足。肺阴不足与肾阴不足，既可同时并见，亦可互为因果，最终导致肺肾阴虚内热之候。肾阳为诸阳之本，能资助肺阳，推动津液输布，则痰饮不生，咳喘不作。老年久病痰饮喘咳，多属肺肾阳虚。

     （4）脾肾阳气釜薪之用 脾主运化，化生气血，为后天之本；肾主藏精，是生命之本原，为先天之本。脾主运化，是脾气及脾阴脾阳协同作用的结果，但有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和调节；肾藏精及其化生的元气，亦赖脾运化的水谷精微的不断充养和培育。《景岳全书?命门余义》“是以花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪。”形象地概述“脾阳根于肾阳”之关系。病理上，肾精不足与脾精不充，脾气虚弱与肾气虚亏，脾阳虚损与命门火衰等，常可相互影响互为因果。脾肾精虛多出现生长发育迟缓或未老先衰；脾肾气虚多表现为腹胩便溏，或二便失禁，或虚喘三力；脾肾阳虚多出现畏寒腹痛、腰膝僵冷、五更泄污、完谷不化等虚寒性病证。

      3. 五脏气血相关
   （1）五脏气机升降协调 肝主升发，肺主肃降。《沈氏尊生书?杂病源流犀烛》说：“肝为刚脏主疏泄，以升为常，木性升散条达，肝和则气生，发育万物为诸脏之化生。”《血证论?脏腑病机论》曰：“肺为娇脏主宣肃，以降为顺，肺之令主行制节，以其居高，清肃下行，天道下而光明，故五胜六腑，皆润利而气不亢，莫不守其制节也。”五脏之中，肝主升发，肺主肃降，肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降；肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发。肝之阴血不足，或肝气郁滞不舒，疏泄失常，易致便秘。肺气有升无降，上为气喘、胸胁满问下为二便不通。肝主升发，其气以上升为顺；肺主肃降，其气以下降为顺；肝升肺降，升降协调，对全身气机起着重要的调节作用。

      心火下降，肾水上升。心为阳脏，肾为阴胜，心火下盐于肾，以助肾阳，共同温煦肾阴使肾水不寒；肾水上奉于心以资心阴，濡养心阳，使心阳不亢；心肾水火相须，上下相交，水火既济，是为开降出人之根本。心肾之胜各自又有着自身的气机升降，如肾主藏精，而肾气主升，肾之精气上达而化髓充脑，灌街海，濡空窍；司气化，上承肾水，输于肺，交于心。心者君主之官，统诸气，主血脉，鼓动血液，流于周身，升而有降，降而有升，运行不息，神明则安。故“主明者安，主不明者十二官危”。故《镇斋遗书》说：“心肾相交，全凭开降，而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降，

        脾主升清，胃主降油。黄元御指出：“人之中气左右回旋，脾主升清，胃主降浊。”脾乃太阴湿土之脏，其性喜燥而恶湿，燥则脾气健运、清阳得升，故而水谷精微得以上输，如《素向?经脉别论》所指“脾气散精，上归于肺”，即体现〝脾主升清”；胃为阳明燥土之腑，其性喜润而恶燥，润则胃气和顺，浊阳得降，故而水液糟柏得以下行，如《素问?五脏别论》所说：“水谷人口，则胃实而肠虚;食下，则肠实而胃虚。”正体现“胃主降浊”的功能。脾胃气机的开降对维持整体气机升降平衡协调起着重要的枢红作用。清升油降是人体内在气化过程中升降运动的一般规律，而这一生理功能活动的进行，主要以脾胃为枢纽，正所谓“脾胃居中，交通上下”。

    （2）五脏血液生成储行相关 水谷精微和肾精是血液化生的基础物质。在脾胃、心、肺、肾等脏腑的共同作用下，经过一系列气化过程，化生为血液。

      血液生成。血液化生是在多个胜腑的共同作用下得以完成的，其中，脾胃的生理功能尤为重要。脾胃为血液生化之源。脾胃运化的水谷精微所产生的营气和津液，是化生血液的主要物质。因此，脾胃运化功能的强弱与否，饮食水谷营养的充足与否，均直接影响着血液的化生。心肺对血液的生成起重要作用。中焦脾胃运化的水谷精微，由脾气之升上输于心脉，在心气的作用下变化成红色血液。张志聪《侣山堂类辨? 辨血》说：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”说明心胜参与血液的生成，故《素问?阴阳应象大论》明确提出“心生血”。肺脏在化生血液的过程中的也有重要作用。《灵枢? 营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。〞指出水谷精微和津液上注于肺脉，与肺吸人的清气相融合，方能化生为有用的血液。肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一。肾精充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。若肾精不足，或肾不 藏精，则往往导致血液生成亏少。总之，血液的化生以水谷之精化生的营气、津液、肾精为物质来源；主要依赖于脾胃的运化功能，并在心、肺、肾等脏的生理功能配合作用下得以充盈不衰。

       血液循行。血液的正常循行，与心、肺、肝、脾等脏腑的生理功能密切相关。心阳的推动和温煦、肺气的宣发与肃降、肝气的疏泄是推动和促进血液运行的重要因素；脾气的统摄、肝气的藏血是控制和固摄血液运行的重要因素。心、肝、牌、肺等脏生理功能的相互协调与密切配合，共同保证了血液的正常运行。共中任何一胜的生理功能失调，都可以引起血行失常的病变。

      4. 五脏相关中心论
     (1）以心为中心的五脏一体观 《素问?灵兰秘典论》说：“主明则下安，主不明则十二官危。”《素问》认为人体是以心为中心的、各脏腑密切协作的有机整体。心藏神为五脏六腑之大主，心神是机体生命活动的主宰。神能驭气，气有推动和调控胜腑功能的作用，因此心神能够控制和调节全身脏腑经络形体官窍的功能。心气推动和调控心脏搏动以行血，肝气疏泄以调畅气机、舒畅情志，肺气宣降以行呼吸和津液，牌气运化水谷和统摄血液，肾气主生殖、司水液代谢和纳气等，都有赖于心神的统一主导。

   （2）以脾为中心的五脏一体观 （中土五行） 源于《黄帝内经》脾治中央说。《素问? 太阴阳明论》：“脾者，土也，治中央，常以四时长四胜，各以十观八日奇治。”脾不单独主某季，而是分主四季中每季之末各十八日，四季共七十二日，与其他四脏相同，每脏各主七十二日。这一理论起源于古代五行学说，首见在《管子》，莫定于 《内经》，而成为中医研究牌的时脏关系的重要学术观点。《素问? 玉机真脏论》说：“牌为孤胜，中央士以灌四傍。” 说明脾为生化之源，在五脏之中长养四胜，水谷精微由脾运化而出，以时灌溉营养内脏而己，仍属脾主四时的理论范畴。

       仲景脾旺四时说。张仲景《金匮要略》指出：“四季脾旺不受邪。”中医学以脾属土而居中央，士为万物之母，脾有主四时而长养和调节肝、心、肺、肾四脏的作用，故脾为后天之本脾气充盛，则元气充足，抗病能力较强，四季不为邪侵。

       东垣内份脾胃说。李东垣是金元四大家之一，创立 “脾胃内伤，百病由生” 的理论，成为“补士派”的创始人。脾胃位居中州，运化饮食精微，化生气血，灌溉五胜六腑、四肢百骸，是气血精微及糟粕秒浊升降、转输、运化的枢红。在人体生命活动中占有重要的位置。在病理方面，脾胃内伤，无论虚实，均可使人体气血津液的生成、升降、转输及功能，乃至整个五脏六腑的生理功能受到影响。

        黄元御中气斡旋说。黄元御在《四圣心源》提出“脾胃中气为肝、心、肺、肾功能轴心”的生理病机观。人秉天地之阴阳而生，阴阳之交，是谓中气。中气左旋，则为己土，已士为脾，脾士左旋，谷气归于心肺，升发之令畅，肾水温生而化肝木，肝藏血，肝血温升，升而不已，温化而为心火；中气右转，则为戊士，戊土为胃，胃土右转，谷精归于肾肝，收敛之政行，心火清降而化肺金，肺主气，肺气清降，降而不已，清化而生肾水。中气为阴阳升降的枢轴，肝心肺肾为四维，四脏的生理功能在脾胃中气的协调作用下，使得脏腑气机阴阳升降有序，从而脏气相互滋生，功能相互引发。若中气衰，则脾胃不运而湿盛，水泛士湿，肝木横塞而不达，戊土不降，火金上逆，己土不升，则水木下陷。

     （3）以命门（肾）为中心的五脏一体观 赵献可命门君主说。赵献可 《医贯》以“命门君主〞立说，命门位处两肾中间，为主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五脏六腑之上，为“主宰先天之体”，有“流行后天之用”。明确指出 “命门为十二经之主。肾无此，则无以作强，而技巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣；牌胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣；肝胆无此，则将军无决断，而谋志不出矣；大小肠无此，则变化不行，而二便闭矣；心无此，则神明昏，而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也。

     张介宾命门水火说。明代医家张介宾提出，肾的藏精之所为命门。精藏于此，是为阴中之水；气化于此，是为阴中之火。命门居两肾之间，而兼具水火，为性命之本，为后天立命之门户。先天元阴、元阳，樂受于父母，然后有生命。元阴元阳藏于命门，即为真阴真阳，它不仅来自先天，而且又必须赖后天水谷精气滋养壮盛，此由于五胜六腑之精，归之于肾，而肾又藏精于命门所致。命门与肾本同一气。命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。二者以一统两，两以包一，有不可分割的关系。命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。命门水火，即十二脏之化源。“五脏之阴气，非此不能滋；五胜之阳气，非此不能发”由此强调凡十二脏正常生理功能，从根本而论，实为命门之真阴之用。命门之元阴元阳亏损，是脏腑阴阳病变之根本。五脏所伤，穷必及肾。

       【临床意义】
       疾病在其发生、发展的过程中，内在基础是五脏相互间的生理、病机联系。因此，每一种疾病都是五脏相关的局部体现。五脏相关理论告诉我们，疾病过程中，不仅仅是两脏相关，很可能反映了三脏甚至多脏系统之间的病变关系。病情越严重，证候组合就越复杂，涉及病变的脏也就越多。
      国医大师邓铁涛先生提出“五脏相关、脾统四脏” 的观点。从生理、病理来看，中医脾胃包括整个消化系统的功能，指出从脾胃论治的疾病范围相当广运，除能治疗消化系统疾病外，属于循环系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统等的多种埃病，都可以采用调治脾胃的方法收到良好效果。例如，重症肌无力为西医病名，是一种自身免疫性疾病。邓老认为，从重症肌无力的临床症状来看，当属中医虚损证。病因为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而积虚成损，故本病主要病机为脾胃虛损，而与他脏有密切联系。脾胃为后天之本，气血生化之源，位居中焦，为气机升降出人之枢纽。脾主升主运，脾虛气陷，则升举无力，眼脸属脾，故提脸无力而下垂。肝藏血，开窍于目，肝受血而能视；肾藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”“精脱则视歧，视歧见两物”。脾胃虛损，气血生化三源，肝血不足，肝窍失养，或肾精不足，则可见复视、斜视、眼球活动受限或视物模糊，容易疲倦。脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢痿软不能遂用。心主血脉，其华在面，脾虚不能化生气血上荣于心，故可见面色无华，表情呆滞。胃主降主纳，喉为胃之系，上接口腔，下通胃脘，脾胃虚损，受纳运化无权，则可见吞咽因难。肺为声音之门，肾为声音之根，若脾士虚损则不能充养肺金、滋养肾气，致使气机无力鼓动声门而出现发音不清或声嘶。脾胃为气机升降之枢，气出于肺而根于肾，需要脾胃居中幹旋转运，使宗气充足以司呼吸。若脾胃虚损，则枢机不利，聚湿成痰，壅阻于肺，可见胸闷、胸痛、气促等。肾主骨，脾虚及肾，可见颈软无力或腰脊酸痛，若肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，则可出现肌无力危象。个别重症肌无力患者尚有心悸、胸问诸证。研究揭示重症肌无力可能伴有心功能损害，则是由于脾胃虚损、心血不足所致。根据上述理论，邓老研制中药新药强肌健力口服液（黄芪、五爪龙、觉参、白术、当归、开麻、柴胡、陈皮、甘草)。收治重症肌无力患者 139例，总有效率达 92.7%。

        【现代研究】
       1.五脏相关与神经一 内分泌一免疫网络 从整体观念出发，五脏的现代研究发现，每一脏病证的各证型都影响多系统多指标的改变，神经一内分泌一免疫网络理论可以从微观分析和探讨五脏各自的功能、病机特点以及与五脏系统相关的科学内涵提供可能。五脏中每一脏所具有的功能不是某一系统能够独立完成的。每一个脏在神经一内分巡一免疫等系统之间共有的递质、激素、细胞因子等信息物质的传递，对人体各系统，各器官，多细胞多层次地相互调节和整合。

        五脏不是指某几个解剖的脏器，而是对生理病理现象的整体概括，是整体的一系列组织器官内部联系的系统。五脏是相互联系，相互作用的，五胜相关的物质基础之一是神经一内分巡一免疫网络，相关的实质是网络内的相互作用和联系。

        2.五脏相关与神经递质受体 邓铁涛从五脏相关理论论治重症肌无力效果显著。重症肌无力是由于自身免疫病变导致的突触后膜的病变，抗原是自身的乙能胆破受体，由于其自身产生了抗乙酰胆碱受体（ AchRab）的抗体，使突触后膜的有效乙酰胆晠受体减少，从而导致了重症肌无力的发生。目前研究用乙酷胆碱受体注射法制造重症肌无力的模型，采用受体的放射线配基结合分析的方法，使用强肌健力股糖或口服液后药物在体内的分布及药物作用位点，可以从神经递质受体水平閘达牌肾相关、健牌补将为主治疗重症肌无力的机理。在既往的安验中己经证实该药能降低患者的 AchRab、抗突触前膜抗体 （PrsMab )。

       3.从五脏论治心衰 慢性：心力衰竭（简称心衰）是由于生和原因引起的心肌收缩功能和（或）舒张功能不全的一种综合征。心力衰竭属中医 “心悸〞“怔忡”“水肋”“喘咳”“痰饮"〝心痹”等病证的范畴。心衰病位逃及五胜，但牌胃失调为其关键。心衰的病位虽在心但不局限于心。人体是一个有机的整体，五胜六鹏，息息相关。在心衰的发生发展过程中肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。肺、肝、牌、肾的功能失调都可影响于心，而致心衰。故“五胜皆致心衰，非独心也。”然五胜之中，心屆火，脾届土，心脾乃母子关系，故在心衰的病机演变中，脾与心的关系最为密切，故可通过调理牌胃而达到治疗心衰的目的。邓老在临证中，常以温胆汤灵活加减。根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄花、五爪龙、觉参、淮山药等，且以枳壳易积实，以行气而不破气，橘红易陈皮，以化痰而不伤阴，加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿、竹茹化痰泄浊。诸药合用，共奏益气化浊行瘀之功，在临床实践中取得良效。