【41论】 体质辨识论

针灸学堂

41论 体质辨识论

       【理论内涵】
        体质辨识，即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，从而进行“因人制宜”的干预。
        体质辨识是中医体质学研究的基础与核心内容，是从复杂的体质现象中提炼出来的有关规律，最终形成分类系统。
       【学术源流】
      中医对体质的分类起源于秦汉时期，《黄帝内经》奠定了体质分类的基础。《黄帝内经》对体质的分类方法主要有阴阳分类法、五行分类法、形态分类法和心理分类法。例如，《灵枢·通天》以阴阳的偏颇为依据，将体质划分为多阴少阳的太阴人、多阴少阳的少阴人、多阳少阴的太阳人、多阳少阴的少阳人及阴阳之气平和之人。《灵枢·阴阳二十五人》将体质划分为木、火、土、金、水5个主型，每个主型之下又划分5个亚型，共25种体质类型。《灵枢·逆顺肥瘦》将体质划分为肥人、瘦人和壮人，《灵枢·卫气失常》又将肥人分为膏、脂、肉3个型。《灵枢·寿天刚柔》将体质用气质的“刚”“柔”分类，《灵枢·论勇》用“勇”“怯”分类，《素问·血气形志》用形、志、苦、乐分类。《黄帝内经》的体质分类方法体现了中医学“形神合一”“天人合一”的整体观，不仅考虑了个体的形态结构和生理功能特征，而且还考虑到个体的心理特征以及对自然、社会环境的适应性和反应性等方面的特点。

      自《伤寒杂病论》开始，中医对体质的分类法更接近于临床。张仲景通过大量的临床观察，总结出“强人”“赢人”“盛人”“虚弱家”“素盛今瘦”“阳气重”和“其人本虚”等各种偏颇体质类型，开创了临床体质分类法的先河。

     历代医家尤其是明清医家对体质分类不断完善与发展，结合临床实践对常见的偏颇体质及其表现类型进行分类。例如，张景岳从禀赋阴阳、脏气强弱盛衰、饮食好恶、用药宜忌、气血虚衰等方面，将体质划分为阴脏、阳脏、平脏3种类型。华岫云在叶天士《临证指南医案》中，根据叶氏辨证，从形态特征、肌肉坚实与柔软及面色、面型和肤色等方面，将体质划分为用阳两型。清·章楠以阴阳的盛、旺、虚、弱为分类方法，将体质分为阳旺阴虚、阴阳俱盛、网盛阳虚、阴阳两弱4种类型。清·金子久根据个体的形态特征、肤色及嗜好等方面的差异，将虚弱性体质划分为阳虚、阴虚两型。近代·陆晋生依据病邪的从化规律，将体质划分为湿热、燥热、寒湿、寒燥4种类型。

      现代.上海区调元《人体体质学》以正常质为平人，将病理体质分为操红质、迟冷质、能此质、就滞质、晦涩质、在解释人体生理、病理、指导临床诊断、治疗、养生等方面，作为中医学个体化诊疗原理的应用，提出新的认识。北京王琦提出平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质9种基本体质类型，并对其概念、形成因素特征、分类方法、分类标准等进行系统研究，主持国家重点基础研究发展计划(973计划)“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题及“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目，2009年中华中医药学会《中医体质分类与判定标准》正式公布，为体质辨识及相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。

    【基本原理】
      1.体质辨识原则 人是一个有机的整体，对人的体质辨识必须遵循共同的原则，从整体观出发，全面审查其神、色、形、态、舌、脉等体征及性格、饮食、二便等情况，结合中医临床辨体论治的实际经验进行综合分析。

   （1）整体性原则 整体观是中医体质辨识强调整体审查的认识论基础。人体的外部结构与内部脏腑是有机相关的，整个人体又受到自然环境和社会环境的影响。中医体质辨识中的整体性原则，一方面要求利用望闻问切的手段广泛而全面地收集体质资料，而不能只看到局部的体质状态；另一方面是指从整体上进行多方面的考虑，并结合时、地、病的特殊性，对人体体质状态进行全面分析，综合判断。

     (2)形神结合原则 神是机体生命活动的体现。形健则神旺，形衰则神惫，人的精神状态和面部气色常能显示出体质的强弱。“夫气由脏发，色随气华”(《四诊抉微》)，神色是五脏气血盛衰的表现。体质健康的人，五脏无偏胜，气血调和，阴平阳秘，必然精神健旺，气色明润，目光有神，语言响亮，耳听聪敏。反之，偏颇体质必然反应不同气色。人体的形态结构与心理待征也存在特异性的对应关系，一定的形态体貌必然对应一定的性格特点，只有全面观察，形神结合，才能对体质类型做出准确的判别。

     (3)舌脉合参原则 诊察舌脉在分辨体质的差异性上有重要参考价值。如阳虚体质多舌胖，血瘀体质多舌紫等，对舌的神、色、形、态、苔色、苔质进行全面观察。诊脉时应注意身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短；瘦小的人脉常濡软；肥盛的人脉常沉细；阳盛质多见阳脉，阴盛质多见阴脉。另外，还需注意不同地理环境对脉象的影响。清·张璐《诊宗三昧·脉象》说：“江南之人，元气最薄，脉多不实……西北之人，惯拒风寒，素食煤火，外内坚固，所以脉多沉实……滇粤之人，恒受瘴热，惯食槟榔，表里疏豁，所以脉多微数，按之少实。”

     此外，如年龄、性别、民族、先天禀赋、家族遗传、居处环境以及性格类型、饮食习惯、疾病因素等，均与体质有关，临床在辨识体质类型时亦需注意。

      2.体质辨识原理 体质的不同是产生疾病差异的内在基础，从人体复杂的体质现象中研究体质分类，是从深层认识发病和疾病的重要前提。

     (1）阴阳辨识 阴阳，是中国古代哲学的重要概念，建立在唯物论基础上的阴阳学说渗透到中医学领域，对中医学理论体系的形成和发展具有深远的影响。中医体质学用阴阳学说阐释人的体质形成、特征、类型的变化规律及其与疾病的相关性，从而指导疾病的防治。

    《素问·宝命全形论》说：“人生有形，不离阴阳。”人体体质的强弱是人之阴阳对立统一的结果，在正常的生理范围内，不同个体的存在阴阳偏胜偏衰的差异，决定了其生理功能的强弱和体质类型的不同。《黄帝内经》以阴阳学说为理论依据，对人体体质差异现象进行了阴阳分类。《灵枢·行针》根据人体阴阳之气的盛衰及不同的人在针刺时得气反应的差异，归纳为体质阴阳四分法：“重阳之人”“阴多阳少”“多阴少阳”“阴阳和调”。《灵枢·通天》根据阴阳的多少将体质分为“太阴之人”“少阴之人”“太阳之人”“少阳之人”“阴阳和平之人”5种类型，这5种类型的人在形态、筋骨强弱和气血盛衰上都各不相同。人体体质上阴阳偏胜偏衰的不同，从而决定了其对外界刺激的易感性、反应性不同，基于“同气相求”的原理，阳偏盛体质易于感受风、暑、热等阳邪，或虽感受寒邪但易于从阳化热，阴虚之体多火易患傍嗽。临证以患者体质的阴阳偏颇为依据，立足于阴阳偏颇的调整，是处方用药及防治的重要依据。

   （2）五行辨识 根据五行学说进行体质类型的划分，是《黄帝内经》最系统而全面的划分方法。体质的形成禀受于先天而养于后天。人生于天地之间，而天地之间、四方上下离不开五行，人也与之相应。因此，《灵枢·阴阳二十五人》根据阴阳五行理论，划分出“木”“火”“土”“金”“水”五种基本体质类型，又结合五色、五音，归纳了二十五种人的形态、血气特征、内在脏腑功能状态，认为以五行归类的脏腑有坚脆之别，体质有强弱之分，从而决定了个体差异对疾病的易感性和发病情况的不同，如《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消痒。”强调临证时除掌握疾病的一般情况外，尤应注意其体质特征，掌握人体脏腑气血阴阳的盛衰不同，因人而治。

     (3)气血辨识 精气学说对《黄帝内经》理论体系形成的影响是深远的，《黄帝内经》在应守践的基础上，吸取了古代哲学的精气学说，建立了中医体质理论，以阐述人的各种生命活动及其病机变化。精气学说渗透入《黄帝内经》的中医体质理论中，产生了中医体质理论的精气血津液等内容。

     中医发病学认为，疾病的发生与否与人之正气有关，《伤寒总病论·叙论》：“凡人禀气各有盛衰。”“勇者气行则已，怯者则着而成病矣。”邪气侵犯人体，体质强壮，正气旺盛能抵御邪气而不病，禀赋虚弱，正气不足则发病，而且还影响着发病后病证的虚实与转归预后。

   《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”脏腑化生和贮藏的气血阴阳是人对外界客观事物刺激产生精神情志活动的物质基础，同时人的精神状态和七情的变化也影响着脏腑气血的功能活动，从而影响体质。因此，精神情志舒畅调和，则脏腑经络功能协调，气血调畅，体质健壮。如果受到长期持久或强烈的精神刺激，超过人体生理调节范围，则影响人之脏腑经络功能及气血运行，形成特殊体质，如长期情志不畅，气机郁滞，形成的气郁体质和瘀血体质。中医学认为，气郁体质的人有脏躁、郁证、梅核气、百合病等发病倾向。

     体质反映了人体正气和气血充盛与否及其运行状态，是制约和影响疾病发生发展变化的基本因素，决定了个体对致病因素的不同反应。

    (4)病证辨识 从疾病预防的角度来看，研究体质与病证的关系具有十分重要的意义。病理性体质与其相关疾病的发生有密切的关系，不同体质类型的特殊性决定了对某些特殊疾病的易感性，即“体病相关”。体病相关，即是从研究人群偏颇体质入手，筛查与偏颇体质相关疾病的高危人群，同时也是预测疾病发生、发展、转归、预后并进行防治的重要依据。巢元方《诸病源候论·疮病诸候·漆疮候》对特禀质描述：“漆有毒。人有禀性畏漆，但见漆便中其毒……。亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也。”认为由于先天禀赋的不同，无论男女老少，都存在对漆过敏或不过敏的现象，以此说明过敏性疾病的发生与先天体质的相关性。中医儿租大家钱乙认为小儿体质特点：“脏腑柔弱，血气未充”，患病“易虚易实，易寒易热”，尤易感受外邪或内伤饮食，且发病后传变迅速。因此，以体质病证分类研究为切入点，可以揭示病与证的本质问题，从而实现个体化诊疗与养生预防。

     3.体质辨识方法
    (1)辨形态 人体形态结构上的差异性是辨析个体体质的重要内容。人体的形态结构是生理功能和心理活动的基础，又是精气盛衰和代谢情况的外在表现，包括外部形态结构和内部形态结构。外部形态结构由体表直接表现出的特性，是用感觉器官直接观测到的体质要素，包括体格、体型、姿势、营养状况等。内部形态结构，包括脏腑、经络、精气血津液等，是体表直观性体质要素的决定因素，是决定其外显特征的内在基础。中医藏象学说认为，内在五脏与形体有着配属、表里关系，因而观察形体的强弱胖瘦，可以测知内脏的坚脆、气血的盛衰等。一般认为五脏强壮，外形也强壮。如骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，举动灵活等，是强壮的征象，多见于强壮体质；骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦弱，皮肤枯燥，举动迟钝等，是衰弱的表现，多见于虚弱体质。所以，关于形态结构的辨析，中医主要通过望诊观察形态、体型、体态、头面、五官、躯干、四肢、皮肤面色、毛发及舌象等，重点了解个体的体质状况及体质差异。

     (2）辨生理 人体生理功能上的差异性也是个体体质辨析的重要内容。因为体质是在遗传性和获得性的基础上表现出来的人体形态结构、生理功能和心理状态的综合的、相对稳定的特征，而心理活动状态是在一定的形态结构和生理功能的基础上产生的，因此，体质首先是形态结构和功能活动的综合体。形态结构是产生各种生理功能的基础，一定的形态结构必然表现为一定的生理功能，机体内部和外部的形态结构特点决定着其功能反应的形式和反应强度、频率等，决定着机体生理功能及对各种刺激反应的差异。人的生理功能是内部形态结构完整性、协调性的反应，是脏腑经络及精气血津液盛衰的体现。机体对外界的反应和适应能力、自我调节能力、防病抗病能力、新陈代谢情况等，均是脏腑经络及精气血津液生理功能的体现。中医主要通过望目光、色泽、神情、体态，以及呼吸、舌象、脉象等，重点了解个体的精神意识、思维活动以及对外界的反应和适应能力、自我调节能力、防病抗病能力、新陈代谢情况等，从而可以判断机体各脏腑生理功能的个体差异性。如神志清楚，两目灵活，面色荣润，肌肉不削，动作自如，说明精充气足神旺，多见平和体质；如精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓，说明精气不足，功能减退，多见虚弱体质或阳虚体质。

      (3)辨心理 心理是指客观事物在大脑中的反应，是感觉、知觉、情感、记忆、思维、性格、能力等的总称，属于中医学神的范畴。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，神志活动的产生和维持有赖于内在脏腑的功能活动，以脏腑精气为物质基础，但脏腑精气藏于内而不能直接得以观察，精气显象于外可以形成相应的心理活动，使个体容易表现出相应的心理特征。心理特征的差异，主要表现为人格、气质、性格的差异。中医辨心理特征，主要是通过观察情绪倾向、感情色彩、认知速度、意志强弱、行为表现等方面，了解人体气质特点与人格倾向。如阴虚质的人多性情急躁、外向、好动，阳虚质的人性格多沉静内向，气郁质的人多内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑等。

      辨体质的基本内容，综合了形态结构、生理功能和心理特征等三方面，概括了构成体质的基本要素，也深刻把握了个体生命的本质特征，能对体质特点做出准确判断。如夜经体质的人.形态结构表现为体形肥胖、腹部肥满松软；生理功能可见皮肤出油较多、多开、行制、眼胞轻微浮肿、容易困倦、对梅雨季节和潮湿环境适应能力较差等；心理特点以温和稳重多见。

    【临床意义】
     体质辨识在临床中的应用较广泛，主要体现在通过辨体-辨病-辨证中，为临床诊疗提供了新思路，并获得较好疗效。

     1.体质辨识与诊断治疗 目前有很多研究利用体质辨识来了解体质与疾病的关系，或是利用体质差异指导疾病的治疗与预防，以达到更好的临床疗效。

     采用标准化的9种中医体质量表对冠心病患者实施中医体质辨识，结果表明疾病与体质的相关性，不同疾病患者存在体质的差异有其规律性，表明体质差异在疾病中的真实存在，从而使体病相关理论得以证实，结果还显示，根据体质不同给予不同的调体方案，有助于疾病的治疗及预防疾病的复发。体质辨识也应用到了肿瘤患者中。如肝癌的TNM分期及Okuda分期体质分布存在明显差异，说明对肝癌患者的体质辨证有助于认识中医体质与肝癌分期的内在关联，并在一定程度上指导中医治疗。消化道肿瘤患者中医体质辨识调养的临床疗效研究，结果表明，中医体质辨识调养对其具有良好的临床疗效。患者经过辨体、辨证治疗后，机体体液免疫有明显改善，也表明了中医药对肿瘤患者体液免疫的恢复具有良好效果。

     体质辨识还被应用于妇产科。如将药物治疗与体质辨识有机结合起来治疗妇科疾病，以补肾丸根据不同体质加入相应药物。结果提示，该方法治疗多囊卵巢综合征(PCOS)、黄体功能异常、闭经、子宫内膜异位症引起的排卵障碍性不孕症有显著疗效。有研究PCOS超声下卵巢质的关系，结果表明，痰湿、血瘀体质较其他偏颇体质在PCOS的形态学特征表现方面更明显。

      很多医疗机构开展了中医体检，即中医体质辨识来确定每个人的体质特征，根据中医诊断学理论，通过望、闻、问、切，对受检者的神、色、形态进行观察。中医师可对受检者的身体状况进行综合判断，然后根据体质分型的结果，对受检者日常生活、饮食、情绪、起居等进行恰当的指导。这补充了西医体检在亚健康诊断和干预方面的不足。

      体质辨识在西医诊断检查中也得到应用。不同体质对同一检查的耐受性也存在差异。如体质辨识运用于经鼻胃镜检查中，发现不同体质患者对检查刺激反应不一，气郁质患者不适反应尤为明显。结果相对其他体质类型，气郁质对经鼻胃镜检查不适度较高。这对其他身体检查具有指导性意义。

      2.体质辨识与疗效评价体质辨识在疗效评价中也是一种新的应用。将体质辨识作为一个客观的量化指标加入疗效评价中。如将体质辨识方法引入到中风病的疗效评价中，以深入探索体质辨识作为一个客观和量化指标在中风病等疗效评价方面的意义，从而探索体质与证候、疾病之间的辨证关系以及在疾病预防及治疗方面的指导作用。

     【现代研究】
      1.体质与分类标准研究在中医体质分类研究方面，现代主要依据阴阳多少、形体胖瘦、气血强弱、五脏形质等进行分类，有代表性的包括六分法、七分法、十二分法等30余种，由于分类标准不同，认识角度各异，在方法上缺少多层次信息综合分析，体质分类未能统一和规范。近年来，王琦等通过检索大量的古代及现代文献，结合流行病学调查和临床实践，提炼出个体差异现象的四个表达特征群，即体质特征可以从形态结构、生理功能、心理特点、反应状态四个方面表达，以此作为寻找人与人之间异同点的标尺，从而辨识体质类型。形态结构指可以观察的包括躯体形质的特征群，生理机能指可以观察的特异生理信息的特征群，心理特点指可以观察的性格、情感等心理方面的特征群，反应状态指可以观察的对自然环境和社会适应能力方面的特征群。以四个特征群作为划分体质类型的标尺，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本中医体质分类法，该分类方法已成为中医体质分类与判定的标准。

     2.体质辨识的流行病学调查 利用体质辨识展开流行病学体质调查是体质研究的一个重要方面。主要分为一定范围内的普查和针对特定人群进行的体质调查。

     体质辨识已广泛应用到体质分布情况的调查中。通过大样本调查，以掌握人群总体的体质情况，为了解国人的体质特征提供方法和依据。通过大样本的亚健康中医体质分类分析，探讨健康体检人群中医体质分类情况。有研究采用标准化的9种中医体质量表调查法结合中医四诊综合辨识方法对大范围人群进行体质辨识，结果显示，兼夹体质现象普遍存在，而且在体质的分布当中占有相当比例，职业、性别、年龄等因素影响着体质的分布。这种大范围的体质分析，可以了解人群的体质分布情况以及不同性别的体质情况。

     在一定区域环境内的应用，体质辨识在小范围内的体质调查研究是比较简便和容易把握的方法。一些相关研究均表明，岭南地区以湿热体质居多。

     在特殊人群的应用，对特定人群的体质调查主要是针对儿童、老人、孕产妇等，以更好地了解该人群的体质情况，对调整体质偏颇，提高健康素质具有重要的实用价值，为指导临床和健康管理打下基础。有研究认为，0～6岁儿童常见中医体质可以分为7型，即生机旺盛质、脾虚质、积滞质、热滞质、湿滞质、心火偏旺质、异察质。有对老年人群进行体质调查，如通过对某街道社区60岁以上老年人群进行中医体质辨识调查。结果表明，不同年龄、不同疾病体质类型，分布构成比不同。体质辨识在孕产妇中的应用为优生优育的一个辅助方法。多项研究发现，各种体质对于妊娠的反应各异，且不孕症也存在体质分布的特征，如平和体质生理上能尽快适应身体妊娠期的各种变化，气虚体质易患胎动不安、习惯性流产、早产等，阳虚体质易患妊娠水肿等。通过流行病学研究发现，血瘀、脾肾虚体质是早期自然流产的危险因素。有研究表明，肥胖痰湿体质者妊娠时，妊娠高血压综合征、先兆子痫、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量异常、不孕症发生率均较正常人明显升高。可见，明确孕产妇体质类型对于预防妊娠期及产褥期并发症的发生具有重要意义。

      在特定职业人群中的应用，从中医体质辨识分析入手，了解高校教师、公务员等特殊职业人群的体质状况，用中医治未病方式进行多方面干预调节，为制定针对性的干预措施提供依据，达到治未病的目的。对甘肃2所普通高等院校教师进行了调查与分析，发现男女教师体质类型存在明显差异。有调查分析公务员亚健康中医体质特征，结果表明，亚健康公务员中医体质分布以气虚体质单一体质为最多，复合体质也较多。对教师、公务员等人群进行亚健康状态中医体质辨识和分类研究，掌握其亚健康中医体质特征，将为系统化干预教师、公务员等的亚健康提供一定的借鉴。

      3.体质与健康管理研究 健康管理(health management)是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面测试、评估与有效干预的活动过程。中医体质为个人健康管理的重要依据，从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视。各种偏颇体质是疾病发生、发展与转归的内在依据。对145例偏颇体质进行了短期初步调养效果调查，结果表明，健康调养可以改善偏颇体质，但偏颇体质转变为平和体质的比例较低(8.27%)。还有研究根据不同体质进行饮食指导，以达到养生防病的目的。

     公共卫生领域，体质辨识越来越成为具有中医特色的可以为公共卫生服务的内容。中医中药要参与到公共卫生实践中，就必须发挥特有的中医学术内涵，而不是简单的医疗技术支持。已有地方政府部门将体质辨识提到为群众健康服务的很高位置，将其放入公共卫生服务中来，发挥了体质辨识的优势。

     体质辨识作为健康状态的识别工具，正被广泛应用于健康事业中，目前主要以临床中体质流行病学调查、健康管理、公共卫生为主，如何让体质辨识更好地为人类健康事业服务是主要解决的关键问题。

     当前体质辨识应用存在的问题主要表现在：体质辨识在应用时受主观因素影响较大。对体质辨识的方法主要是通过体质量表的测定，其中存在很大部分的主观因素，势必对体质的判定产生影响，甚至影响体质的判定结果的真实性；体质辨识的应用存在部分实用性较低问题。不少研究者对不同人群进行了体质流行病学调查，但这只是呈现出体质分布的表象特征，而未提出切实的相应的处理方案，这对广大群众来说，未能真正解决人们切实关注的健康问题，所以体质辨识的实用性有待提高；体质辨识应用未形成标准化的应用规范。体质辨识被自发地应用于多个领域，但未有系统性、标准性的应用规范；体质辨识微观领域研究不够。但是，体质辨识作为可反映人体相对稳定的健康状态的方法，为个体化诊疗提供依据，将会更广泛地应用于健康中。体质辨识法本身将向宏观与微观相结合的方向发展，使之达到主观与客观相结合、宏观与微观相结合，更好地为人类健康服务。