【42 论 】 体病相关论

针灸学堂

42 论 体病相关论

      【理论内涵】
       体病相关是体质与疾病的相关性。体质决定着是否发病，并决定着疾病的倾向。体质的差异，是人体内在的脏腑阴阳气血之偏倾和功能代谢之差异的反映，代表了个体的整体特征。体质差异是重要的生命现象，是疾病发生的环境，决定着对某些疾病易患性和疾病的转归与方向。不同体质的人群对疾病的易感性不同，患病后的发展传变规律不同，用药后的反应性亦不同，而产生这些不同现象的根本原因在于体质差异。

      【学术源流】
      体病相关的理论源于《黄帝内经》。如《素问·痹论》论及三痹、五痹、脏腑痹的分类、病因病机、临床表现和治疗原则，并且，专门就体质与痹病进行讨论：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”说明阳虚阴盛体质，则为痛痹，或逢湿邪，而为着痹；阳盛阴虚体质，则为热痹之理。体质不同，感邪有别，不同体质类型，决定着不同发病倾向，这也是病因与体质特征的“同气相求”。《灵枢·五变》说：“肉不坚，膝理疏，则善病风。”“小骨弱肉者，善病寒热。”“粗理而肉不坚者，善病痹。”从临床实际来看，同一病因，作用于不同体质的人群，体质虚弱者比体质强壮者易于感邪发病，即使在邪气猖獗之时而同时受病，则体质强壮者比体质虚弱者病程短、病情轻、预后好。

       张仲景《伤寒论》对疾病状态的体质特征做出了细致论述，可称为体质发病学说与体质治疗学的典范，如《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”所谓阳者，隐指抵抗力较强的体质，正邪相争剧烈，故受邪后发热恶寒，而且病多从热化；所谓阴者，隐指抵抗力较弱的体质，正邪相争不如前者剧烈，故无热恶寒，病多从寒化。《伤寒论》按体质论治的思想很明确，很突出。所谓的“家”，其中某些即是指特殊的体质状态，这些人对治疗的反应是与平人不同的。如：淋家，体素阴虚，“发汗必便血”；疮家，平素津亏，“发汗则痉”；亡血家，素体血虚，“发汗则寒栗而振”。仲景上述明论，后世医家多传诵沿袭至今。王琦团队将体质与疾病的相关性归纳为三个方面：一是体质的差异决定着个体对疾病的易感性，如抑郁症、乳腺增生以气郁质为多见；湿疹、痤疮以湿热质为多见。二是许多疾病发生的共同背景在于其体质基础，如肥胖、代谢综合征、多囊卵巢综合征等均以痰湿质为主。三是体质因素关系到是否发病、发病倾向和既病之后的发展变化与转归。不同体质的人，对不同的疾病具有易感性。例如在同一致病条件下，有人发病，有人不发病；气虚之人，易出现低血压、低血糖、内脏下垂等；阳虚之人，容易感受寒邪，形成各种寒湿内停的痛证、痹证、水肿、不孕不育等；瘀血之人容易罹患肿瘤、心脑血管疾病等。由于体质差异，疾病过程中会发生“寒化”“热化”等不同。

     【基本原理】
      1.体病相关 体质状态反映正气强弱，决定发病与否，由于受先天因素或后天因素的影响，个体体质的差异性对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性，形成某些(类)疾病发生的背景或基础。

      其一，体质与遗传。不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，与许多特定疾病的发生有密切关系。如古代医家有“肥人多中风”(《杂病源流犀烛·中风》)、“瘦人易携嗽”等观点，肥人、瘦人多具有一定遗传背景。反映体质与疾病的相关性，体质状态也是预测疾病发展、转归、预后的重要依据，不同地域人群的体质特点与一定的疾病谱相关，因而产生发病差异。

       其二，体质与发病。体质和正气均以脏腑经络、气血津液作为生命活动的物质基础。体质强弱是对正气强弱的具体诠释，能在一定程度上反映正气的盛衰。正气强弱是人体是否发病的决定因素。因此，个体体质的差异性可导致个体对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性。清·吴德汉《医理辑要·锦囊觉后篇》说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。须知发病之日，即正气不足之时。”明确指出体质类型决定发病的倾向性。现代临床研究也证实，过敏体质者往往对风寒、花粉、油漆、鱼腥虾蟹等因素和食物具有易感性；阳虚质、痰湿质易患旭痹等。

      其三，体质与疾病预后。疾病的预后有善恶之分，演变有好转和加重两种不同倾向，这虽然与感邪轻重、治疗是否得当有关，但在相当程度上是由体质因素所决定的。个体的体质千差万别，病情的发展也因此而复杂多样。体质强壮者，正气充足，抗邪能力强，一般不易感邪发病；即使发病，也多为正邪斗争剧烈的实证，病势虽急，但不易传变，病程也较短暂。体质虚弱者，不但易于感邪，且易深入，病情多变，易发生重证或危证；若在正虚邪退的疾病后期，精气阴阳大量消耗，身体不易康复；若罹患某些慢性病，则病势较缓，病程缠绵，难以康复。

     2.体证相关 证候变化与个体的体质特征、病邪性质、受邪轻重、病邪部位等因素密切相关，但起决定作用的是个体的体质特征。因此，体质是“同病异证”和“异病同证”的物质基础。

       其一，体质与病因。从体质学角度来说，证候实际上是致病因子作用于人体体质以后形成的临床类型。一方面，不同的病因作用于相同类型的体质，可以出现相同的证候。例如，温热、燥热邪气作用于阴虚阳亢体质，可以出现热证；而寒邪作用于阴虚阳亢体质，也可以转化为热证。另一方面，相同致病因子作用于不同类型的体质可以出现不同的证候。体质的偏颇是疾病发生的内因，某些外因通过内因而发病，特殊体质的疾病源于特定的体质基础。例如，遗传性或过敏性体质可以直接导致某些遗传性或过敏性疾病证候的形成。另一方面，体质是决定疾病发展过程及证候类型演变的重要因素。例如，阳虚质、痰湿质易感受寒湿之邪而形成寒湿证，阴虚质易感受温热之邪而形成热证，气郁质易伤于七情而形成气郁证。中医体质类型是对个体在未病、亚健康或疾病状态下所表现的阴阳气血津液偏颇状态的描述，中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰状况及病因、病位等方面的概括。

      其二，体质与从化。病情可随体质而变化，即中医所谓“从化”。平和质者，感受寒邪则为寒病，感受湿邪则为湿病；阴虚质者，受邪后多从热化；阳虚质者，受邪后多从寒化；痰湿质者，受邪后多从湿化、寒化。六气之邪伤人，随体质阴阳强弱变化而为病。如同为湿邪，阳热之体得之，则湿邪从阳化热，而为湿热之候；阴寒之体得之，则湿邪从阴化寒，而为寒湿之证。体质因素主导疾病的传变趋势，不同的体质类型有不同的传变形式。疾病传变与否，虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关，但体质因素具有重要作用。体质虚弱者不但易于感邪，且易深入，传变多而病程缠绵。《医宗金鉴·订正伤寒论注》说：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也，是以或从虚化，或从实化，或从寒化。”

     辨其三，体质与病性。张仲景《伤寒杂病论》常以“阳气重”“阳虚”“阴虚”“强人”“赢人”“本有寒分”等来描述患者的体质状况和阴阳偏性，对体质属性，总是概括为阴阳两大类，即“病有发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴也”。体质影响证候的虚实。如《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”证候的虚实与个体体质的强弱关系密切，正气充足与否反映了个体的体质状况。证候的虚实取决于正气是否充足，正气盛，御邪有力，则多表现为实证；正气弱，御邪无力，则多表现为虚证。邪气侵人机体后的传变、转归，其证候之虚实也多取决于正气和邪气力量之对比。体质与证候在界定前提、形成因素、形成特点、表现特点、信息表达、涵盖范围、指向目标、诊察内容和干预目的方面均存在区别和联系。

      其四，体质与病位。根据不同体质可以确定病位在气在血及五脏之病位。体质是强调个体在脏腑、气血形态等物质基础上外在表现、气质特征的差异性，认为脏腑的形态、大小、质地、位置是体质产生差异的基础，并将体质和参，综合阐述，如《灵枢·本脏》：“视其外应，以知其内脏。”“五脏者，固有大小高下坚脆端正偏倾者，六腑亦有大小长短厚薄结直缓急。”《类经·藏象类》谓之：“五脏皆小者，少病，苦心；大愁忧；五脏皆大者，缓于事，难使以忧。五脏皆高者，好高举措；五脏皆下者，好出人下。五脏皆坚者，无病；五脏皆脆者，不离于病。五脏皆端正者，和利得人心；五脏皆偏倾者，邪心而善盗，不可以为人平，反复言语也。”《灵枢·论勇》认为，勇士多因“其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍”；怯士则“肝系缓，其胆不满而纵，肠胃挺，胁下空。”

      体质的特性是与个体脏腑、气血功能特点的差异密切相关。如形体的肥瘦泽枯，是由气血的盛衰所致，《灵枢·阴阳二十五人》说：“其肥而泽者，血气有余；肥而不泽者，气有余，血不足；瘦而无泽者，气血俱不足。”再如《灵枢·卫气失常》说：“膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。”大多数不胖不瘦的人是因其“皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各自称其身，命日众人”。人体感同邪同发病，然却症状各异。由此反思，其中变量唯在个体，即个体间的体质差异。症状不同提示病位不同。由此可知，体质可决定病位。证候主要阐述某一疾病的某一阶段的病因、病位、病性、病势。体质影响证候类型，影响证候性质，影响证候从化。鉴于体质和证候的联系，证候包含病位。所以亦可认为体质影响病位。体质对疾病的传变、转归起着重要作用，往往主导疾病的变化趋势。疾病的转归，转化皆与病位有关，所以此观点也间接证实了体质可主导病位。把握体质与病位的关系，利于疾病的诊断、治疗、预防。

      【临床意义】
       1.辨体论治 体质状态不仅决定发病与否及发病的倾向性，还影响疾病的性质、传变、转归和预后。因此在治疗过程中辨别体质类型，并针对体质因素进行治疗显得尤为重要，只有这样才能真正治愈疾病，实现治病求本。

       体质影响证候的寒热虚实属性、病变部位、轻重程度等。不同的体质类型人群感受同一种病因可以表现出现不同的证候，而不同的病因作用于同一体质 型的人群则可以出现相类似的证候，这就是受到体质因素作用的结果。故在临证治疗时，正确判断病人的体质属性显得尤为重要，否则就容易造成“虚虚实实”之误。

       邪气侵入人体之后，可随人体体质寒热、虚实、阴阳之不同，向不同的方向发生转化，故宜先安未受邪之地，防止疾病的传变。吴又可认为，同感温疫之邪而出现种种不同变证的原因与体质差异有关，所谓“传变不常，皆因人而施”。在治疗的过程中要根据病人的体质，应用五行生克制化理论，通过调节体质来防止疾病的传变。

     《灵枢·逆顺肥瘦》说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟，其为人也，贪于取与，刺此者，深而留之，多益其数也。黄帝曰：刺瘦人奈何？岐伯曰：瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此看，浅而疾之。黄帝曰：刺常人奈何？岐伯曰：视其白黑，各为调之，其端正敦厚者，其血气和调，刺此者，无失常数也。黄帝曰：刺壮士真骨者奈何？岐伯曰：刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。黄帝曰：刺婴儿奈何？岐伯曰：婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针，日再可也。”“年质壮大”者，说明体质强，那是因其“血气充盈”而产生“肥人”的体质类型，并对其提出治疗要点。根据瘦人、常人、壮士真骨、婴儿等类型亦因体而论治。

       临床实践证明，平素体质强盛者，即使得病也容易康复；而平素体质亏虚者，则不易康复。《温疫论·四损不可正治》提出：“素亏者易损，素实者易复。”说明体质差异是导致疾病不同的转归和预后的主要原因，即体质的强弱、正气的盛衰与疾病的转归是密切相关的。

     “同病异治”和“异病同治”均为辨病与辨证相结合的治疗原则，体现了中医辨证论治、治病求本的特点。同病异治、异病同治的主要依据就是患者的体质，对于相同的疾病由于患者体质不同，可出现不同证型，故治疗时采取不同的治法；而对于不同的疾病，由于患者的体质相似，往往出现相似的病机变化或证型，故在治疗时采取相同的治法。

      在临床上，根据患者体质之不同，处方用药应有所侧重。对于体质壮实者，可选用作用较强烈的药物，且药量宜偏重；对体质虚弱者，则宜选用药性温和的药物，且药量不宜过重。区别不同体质进行治疗，正是中医整体观和辨证施治的具体体现。

     2.辨体“治未病” “治未病”是中医学最具影响和最有特色的学术思想之一。这种防重于治的学术思想对当今医学临床有着十分重要的指导意义和现实意义，一直以来被国际社会评为“最先进最超前的预防医学”。古人“治未病”的思想，主要体现在疾病未发生之前，首先采取措施防止疾病的发生，即防患于未然；其次为疾病已经发生则及早诊断和治疗，防止疾病进一步发展，从而达到控制疾病传变的目的。因为体质决定着发病与不发病，体质决定病情的转变和预后，所以我们将中医体质学说的理论应用于“治未病”之中，则能为中医的诊断和治疗，以及控制疾病传变提供医学理论依据。医生可以依据个体的生理病理特殊性来防治疾病，增进健康，顺应世界医学的潮流进入“个体化医学”发展阶段，充分认识中医体质的类型，熟练掌握临证中辨体-辨病-辨证的关系，可以减少疾病的发生，控制疾病的传变。

      “治未病”思想与“体质三级预防概念体系”是相通的，在世界预防医学史上占有重要地位。“未病先防”相当于一级预防，“既病防变”相当于二级预防和三级预防，“接后防复”相当于三级预防。

       一级预防，也称病因预防。主要是针对无病期，即无疾状态，目的是采取各种各样的措施，消除和控制危害健康的因素，防止健康人群发病。由于每个人的体质不同，往往导致人体对某种致病因子的易感性。偏颇体质与相应病邪之间存在同气相求现象。如痰湿体质易感湿邪，易患眩晕、胸痹、水肿等病变。此时则应采取相应的措施，避免致病因子对人体的侵袭，积极改善偏颇体质，如重视健脾助运，杜绝生痰之源，多进行户外活动，多晒太阳，阳光可以散湿气，振奋人体的阳气，居室朝阳，保持干燥等。一级预防的重点是提高人体的免疫力，注意平时的养生保健，增强体质，顾护正气，愉悦心志，优生优育，起居有常，饮食有节，运动锻炼，不妄作劳，“故能形与神俱，而尽终其天年”(《素问·上古天真论》)。

       二级预防，是临床前期预防，即欲病早治，在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。中医体质学说为疾病的二级预防提供了简便的筛检措施和确立高危人群的方法。对于理化指标正常，但身体确有不适感的亚健康人群和理化指标处于临界状态人群，如高血压临界、糖耐量减低等，现代医学往往缺少有效的防治方法。而中医体质学说则根据体质类型建立防治方案，对高危人群采取对症方药、合理膳食、适量运动、愉悦精神、针灸推拿等各种措施和方法进行预防，纠正偏颇的体质，从而达到预防的目的。

       三级预防，是临床预防，即既病防变。主要是对已患病者进行及时治疗，防止传变，控制传变，预防恶化，杜绝伤残，减少并发症。重视患者体质差异有利于确定证候的变化趋向。证的变化趋向是由体质决定的。因此，在疾病发展过程中，应时刻关注体质对证候的制约与影响，从而掌握证候的转变规律，为治疗疾病提供理论依据。治疗过程中注意积极改善患者的偏颇体质，优化调整体质，可以从根本上改善证候，治愈疾病。

    治未病重在改善和纠正体质偏颇，消除疾病发生的内在机制，从改变体质入手，达到治未病的目的。“一级预防”和“未病先防”分别是现代预防医学和“治未病”思想最重要的内容，此阶段疾病尚未形成，是预防疾病和维护健康水平效果最好、成本最低的阶段。

      【现代研究】
       1.国内关于中医体质学的研究 近年来，许多学者对体质类型与疾病的关系进行了研究。王琦领导的痰湿体质课题组采用现代流行病学调查方法对痰湿体质与相关疾病做了深入研究，结果表明，肥胖痰湿之人患高脂血症、高血压、冠心病、中风、糖尿病的机会均显著大于非痰湿体质者。有研究发现老年中风与体质有密切关系。肥胖之人多气虚痰湿，中风以中经络者多；瘦人多阴虚火盛，中风以中脏腑者多。运用相关回归分析，确立了肥胖痰湿体质的变异在一定范围内与冠心病的患病率呈直线正相关关系。研究脂联素和瘦素基因多态性证明，痰湿体质与2型糖尿病、冠心病的发病密切相关。冠心病、消化性溃疡患者较正常人都具有气滞、紧张易激惹的体质特点，他还进一步研究发现两种体质之间具有很高的相关性，且存在着冠心病患者表现出形盛热质、而消化性溃疡表现出虚寒质的体质差异。临床发现偏阳质、偏阴质体质易患高血压病，应通过“络通阳和”，调阴阳、调体质，以防治高血压病。不同体质的人抑郁、焦虑发病倾向不同：平和质明显低于偏颇质；单一偏颇质明显低于并存多种偏颇质；在不同偏颇质中气虚、湿热、气郁质易有抑郁发病倾向，气虚、湿热、气郁、阳虚、特禀质易有焦虑发病倾向。基于体质可调理论，在出现偏颇体质时，应及早采取针对性的措施，服用适宜的药食，合理运用药食的四气五味、升降浮沉等性能，调整生活习惯，使体质得到改善，有效纠正体质的偏颜；存在气虚、湿热、气郁、阳虚、特禀质的人，更应加强益气、利湿、开郁、温阳等中医治疗，以预防抑郁、焦虑的发病。

      类风湿关节炎患者一般有对风寒湿等邪气易感的体质，溃疡性结肠炎患者常具有对情志变异的易感体质。痰湿质易为湿邪所困和膏粱厚味所伤，气虚质不耐外邪及劳倦所伤，气郁质易为情志所伤。研究发现，系统性红斑狼疮患者的体质分布以阴虚质最多，其次为痰湿质及血瘀质。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，或为饮食所伤而发病；年高之人，脏气已亏，精血不足，易感外邪发病，易为饮食情志所伤，不耐劳伤。鼻咽癌高危人群体质以单纯气虚质为特点，初诊鼻咽癌患者体质以热和瘀为特点，放疗1年后鼻咽癌患者体质以气虚质夹热、夹瘀及夹湿为特点。

      2.国外关于体质学的研究 韩医学“四象医学”着重辨析体质，四象人脏局大小不同，其易感性及发病机制也不同。在治疗学上，根据“药乃局限于人”的学术思想，创立了药物归象，按象用药，随证加减，不可混用，防止药物异象反应的独特用药规律。对药物进行归类，确立太阴人用药106种，少阴人用药72种，少阳人用药90种，太阳人用药10种。日本汉方一贯堂医学以体质分类用方，热毒证体质按年龄不同用柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤，瘀血证体质用导赤散，脏毒证体质用防风通圣散。

     哈佛公共卫生学院疾病预防中心的一项研究表明，20世纪70年代中期以来，美国开始注意行为和环境对人类健康的影响，开展以“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”为基石的健康教育，使高血压发病率下降55%，脑卒中下降75%，糖尿病减少50防大于治。我们应当充分发挥中医体质学说的优势，真正做到辨体防病和辨体治病。

        西方学者主要从遗传性疾病、变态反应性疾病研究体质与疾病的相关性，并重视体质与药物的反应性研究，取得了长足发展。