【49论 】 瘀血论

针灸学堂

49论 瘀血论

       【理论内涵】
         瘀血是指体内血液运行失常而形成的病理产物，属于继发性病因。瘀血有广义和狭义之分，广义是指多种病因导致血液运行阻滞，或积于脉内，或形成血栓，以及导致血液相关系统异常，使血液成分、性质、功能发生改变者；狭义是指血液运行不畅而停滞于体内者，皆可称为瘀血。

       瘀血，又称为恶血、败血、杯血。历代文献又有凝血、著血、留血、死血、积血及蓄血等名称。血液运行阻滞，或停积在身体某部，不仅失去正常血液营养、滋润的功能，反而又影响全身和局部的血液运行，导致经脉瘀滞不通，引起很多疾病。

      瘀血是多种因素互相作用产生的病理产物，同时作为继发性病因又参与了多种疾病的形成过程。故血瘀是瘀血形成的中心环节。“瘀血”与“血瘀”概念内涵各有侧重，瘀血是能继发新病或加重原有病情的病理产物，属于病因学概念；血瘀是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病变状态，属于病机学概念；但两者具有共同的病因病机及临床表现特征，故临床多相提并论。

      【学术源流】
     《黄帝内经》虽未明确提出“血瘀”或“瘀血”概念，但书中出现的“血凝泣”“留血”(《素问·调经论》)、“坏血”(《素问·五脏生成论》)、“恶血”(《灵枢·邪气脏腑病形》)、“血脉凝泣”(《素问·至真要大论》)及“脉不通”(《素问·举痛论》)等词语，均包含有“瘀血”的含义。对瘀血形成的病因、病机和治疗法则等方面有详细的论述。

       张仲景首次提出“瘀血”之名，见于《金匮要略·惊悸吐翻下血胸满瘀血病脉证治》：“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”开活血化瘀法辨证论治之先河。《伤寒杂病论》详细阐述了“蓄血证”，认为其病机为热邪与瘀血相搏结，临床表现为发热、身黄、出血、发狂等，为后世瘀血学说的形成奠定了坚实的基础。《神农本草经》载具有“消瘀血”“逐恶血”“通血脉”“除血痹”之功的药物70多种，为瘀血学说奠定了药物学基础。

       《诸病源候论·卒被损瘀血候》“夫有瘀血者，其人喜衣，不欲闻物声，病人胸满唇萎，舌青口燥”的论述，为后世临床诊断血瘀证提供了辨证依据。《备急千金要方》有许多瘀血方面的论述。如“月水去留，前后交互，瘀血停凝，中道断绝，其中伤堕不可具论矣”(《备急千金要方·妇人方之求子》)。“又有产乳落胎，堕下瘀血”(《备急千金要方·治病略例》)等。《备急千金要方》还创立了大黄汤、蒲黄汤、破血下瘢汤等数十首活血化瘀的方剂，成为治疗血瘀、热入血分之主方，推动了瘀血学说的发展。

        宋金元时期，瘀血学说普遍受到重视。宋·杨士瀛认为“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”(《直指方·血营气卫论》)，提出瘀血治疗必兼理气的原则。陈无择提出，发汗不透彻，余邪未尽，离经之血留内而致瘀。金元四大家多重视活血化瘀。张子和强调气血贵流不贵滞，善用攻下法来通畅气机，活血化瘀。李东垣对瘀血理论及活血化瘀不凿执古法，其300余首自创方剂中，以活血化瘀为主或兼有活血化瘀功效者有80余首，共使用活血化瘀药物35味，对瘀血学说的发展做出了重大贡献。朱丹溪认为“血郁”实为早期或轻证之瘀血，而“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”(《丹溪治法心要·郁》)，故主张解郁散结。

       明清时期，瘀血研究更加深入，有所创新。叶天士对瘀血学说有独特见解，认为外感热病热入血分阶段易致血热血瘀，治当凉血活血解毒，倡导“久病入络”“久病瘀血”理论，拓宽了活血化瘀的临床应用，丰富和发展了瘀血学说理论。

      清·王清任《医林改错》，对瘀血学说贡献重大。该书系统地阐述了瘀血的病因、病机、诊断、治疗。书中共载方33首，具有活血化瘀作用的有22首。这些方剂中仅通窍活血汤、血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤三方所治的病证就达38种。这些方剂绝大部分临床效果显著，一直被后世医家推崇，至今仍在临床广泛应用。如将活血化瘀方剂分为益气活血和逐瘀活血两大类，并根据气为血帅、气能行血理论，重用黄，独创益气活血法。并且，对气血理论和瘀血证治有独特见解，在细致地观察了人体结构之后，他认识到气血的重要性，得出了“治病之要诀，在明白气血”这一重要结论。主张疑难杂病从血瘀证来辨析，并用活血化瘀法治疗，为中医辨证拓宽了思路，发展了瘀血学说及活血化瘀原则。

     清·唐容川《血证论》为第一部血证专著。他对瘀血的概念及瘀血与新血之关系有精辟的论述，对瘀血病证之治疗也有独到见解。关于瘀血的概念，他认为“其离经而未吐出者，是为瘀血”(《血证论·吐血》)，并明确指出“世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀，此论不确。盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”(《血证论·瘀血》)。关于瘀血与新血的关系，认为瘀血阻滞必然影响新血之化生，只有祛除瘀血，使经脉通畅，血运旺盛，脏腑得养，才能生化新血；同时，只有新血得生，血气旺盛，才有利于瘀血之消除，如其所言：“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生”(《血证论·吐血》)。而治疗瘀血时，强调以瘀血发生不同部位进行辨证。此外，还认为“止血、消瘀、宁血、补血”是治血证的四大原则。其中许多观点至今仍被临床医生所应用。

      中医瘀血理论在现代科学元素的注入下，逐渐步入系统化、科学化、标准化。瘀血学专著《实用血瘀证学》《血瘀证的诊断与治疗》《活血化瘀研究与临床》等10余部瘀血病和活血化瘀等专著相继问世，全国中医活血化瘀学术研讨会相继召开，制作中医血瘀证动物模型、血瘀病证结合动物模型，提出了血瘀证的临床诊疗标准。“从瘀论治”各种疑难杂症取得较好临床效果。

       【基本原理】
       1.瘀血形成原理
       (1)六淫、病气、外伤致瘀  外感六淫：六淫之中，寒热对血的影响最大。寒邪侵入经脉，血行不畅而形成瘀血，《素问·调经论》说：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”感受火热之邪，血因火热而结，导致血瘀。故血得寒则凝结成块，血受热也能煎熬成块。此外，湿邪阻滞气机，气滞而血行迟；燥邪耗伤津液，津液亏少，血燥亦可成瘀。

       病气致瘀：各种剧烈的传染性病气，毒力较强，皆可影响血液运行，络脉瘀滞，循环障碍，形成瘀血。

        外伤所致：各种外伤，诸如跌打损伤，或金刃，或负重过度，致使脉络损伤，血不循经逸出脉外，离经之血留于皮下肌肉或脏腑瘀结成块，也有血管破裂或局部血流凝滞而致瘀血。

        (2)气血津液阴阳失调致瘀
         ①气虚气滞致瘀  气虚血瘀：气虚无力推动血液运行，导致血行迟缓，经络阻滞；或因气虚统摄血液无权，致使血液逸出脉外，而成瘀血。多由于机体久病不愈，导致脏腑功能衰退；OTE 或邪气亢盛，病情危重，元气受损等所致。除瘀血证表现外，兼见头昏眼花，心悸气短，自汗，语音低微，脉细数无力，或脉微欲绝等气虚症状。

        气滞血瘀：气机郁滞，气滞则血滞，遂成血行瘀阻。如《格致余论·经水或紫或黑论》说：“血为气之配，气凝则凝，气滞则滞。”多由于情志不遂，思虑过度，导致肝的疏泄条达功能失常所致。临床表现可见胸胁胀满，走窜疼痛，或兼胁下痞块；妇女可见经闭，或痛经，经色紫暗，夹有血块，或伴乳房胀痛，舌质紫暗或舌有瘀斑瘀点，脉弦涩等。

       2.血虚血寒致瘀 血虚血瘀：血液亏虚，络脉失养，血行涩滞，以成瘀血。多由于机体严重失血，或造血功能障碍，或久病耗伤津血，或血液生化之源衰退所致。瘀血不去，新血不生，形成恶性循环。可见手足麻木，肌肤甲错，经少经闭，脉细或涩等症状。
血寒血瘀：寒性凝滞，寒主收引，使机体经脉痉挛，血行不畅，血液瘀滞凝结。《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”多由于机体感受寒邪，易伤阳气，血分受寒所致。可见肢体或腹部刺痛，遇寒痛增，得温痛减，形寒肢冷，四肢不温，舌淡紫，苔白腻，脉沉迟等。

     3.血热互结致瘀 血分有热，血热互结，煎熬成瘀，或火热内盛，迫血妄行，血流薄疾，血络破裂而出血，致成瘀血。故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“热之所至，血为之凝滞。”多由于感受火热之邪，邪热亢盛，入于血分所致。可见发热，肌肤瘀斑，或出血夹有血块，舌质红绛，脉滑数等。

     ④津亏痰凝致瘀 津亏血瘀：津血同源互化，津液亏虚，无以补充血液，则血液黏滞，血脉不利。多由于剧烈汗、吐、泻，或烧伤，或久病伤津等所致。可见形瘦骨立，大肉尽脱，肌肤毛发枯槁，舌光红无苔或少苔，脉细涩等症状。

     痰瘀互结：水湿内停，津聚为痰，痰浊阻络，有碍血行，形成瘀血，或瘀血阻滞津液，聚而为湿，形成湿瘀互结；或久瘀津液不行，积聚为痰的痰瘀互结证。

     ⑤阴阳亏虚致瘀 阴虚血瘀：阴虚津亏，血行瘀滞。多由于阴液亏虚，虚热内生，或虚热及血，血分有热，血热互结；或经脉失养，失于柔润而硬化；或阴亏不足以补充血液，血液黏滞等所致。可见赢瘦，唇口干燥，皮肤干枯或手掌皲裂，少腹里急，或头痛，或暮即发热，或月经不调，闭经不孕等病证。

     阳虚血瘀：阳虚感寒，寒凝血瘀。多由于肾阳虚衰，虚寒内生，运血无力；或冲任虚寒阳气不足，痰血阻滞血脉等所致。可见腰膝冷痛，或小腹冷痛，喜温喜按，月经不调，经色紫暗有块等症状。

     ⑥久病入络致瘀 凡病日久不愈，邪气循经入于经络，使脉络闭阻，或病久不愈，正气大亏，气血不足，血行不畅等，均可成瘀。《素问·痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《临证指南医案·胃腕痛》说：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”病久气血运行不利，血脉凝涩瘀阻。瘀血既成，盘踞络脉，常致病久不愈。

      (3)五脏病变致瘀 心主血脉，若心气虚，则血行失常，瘀滞不行而成瘀血。如《灵枢·经脉》说：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流，故其血先死。”手少阴为心之血脉，手少阴气绝则心气虚竭，致血液凝滞，血本色赤，凝则血黑，故面黑如漆如柴，这就是血瘀凝滞的症状表现。

      脾为气血生化之源，而统摄血液，若脾气虚，则一身之气皆虚，气虚行血无力，血流涩滞，或气不摄血，离经之血，停而成瘀。

       肝藏血，肝能调节全身血量，性喜条达，若七情内伤，肝气郁结，初病在气，久则伤血，肝血停滞而瘀。

        肺主气而朝百脉，若肺气虚，则血液不能正常运行，血脉阻滞而为瘀。

       肾为元气之根，肾气分为阴阳，肾阳虚，命门火衰，若肾阳不足，寒凝血滞，导致瘀血不行。肾虚和血瘀是人体衰老、老年病及多种慢性病终末的共同病机基础。久病及肾，久病则虚，肾虚为本，肾虚则五脏六腑皆虚，五脏六腑之虚又可致肾更虚，久病则瘀，诸虚致瘀，瘀可致虚，虚瘀相兼。

       2.瘀血致病特点 瘀血停滞体内，不仅失去正常血液的濡养作用，而且会影响全身或局部的血液循行，阻碍气与津液的运行，使痰瘀气滞互见，瘀血日久不散，导致脏腑功能失调，又可阻碍新血生成，故久瘀多伴有血虚之象。唐容川《血证论·吐血》说：“旧血不去，则新血断然不生。”瘀血壅积，尤其是离经之瘀血或痰瘀污秽互结之死血，留滞日久不能及时清除，亦可化热化毒，导致机体多部位、多系统发病。

       (1)阻滞气机 血为气母，血能载气，故瘀血一旦形成，必然会影响气的正常运行，而导致气机郁滞，即所谓血瘀必兼气滞；气为血帅，气机郁滞又可导致血行不畅，从而形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环，如局部外伤，血出致瘀，使受伤部位气机郁滞，出现局部疼痛青紫肿胀等症。

      (2)瘀阻经脉《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经脉以通为要，瘀血阻于经脉，则血液失于畅行，不通则痛，局部可出现疼痛青紫瘀斑瘀点，或导致瘢积肿块，甚则坏死等；经脉瘀阻不通，脉络受损，则血逸脉外而见出血紫暗有块等。

      (3)新血不生 瘀血阻于经脉之中，可致血液运行不畅，受阻部位得不到血液的濡养滋润，势必导致脏腑功能异常，影响新血的形成。瘀血不去，新血不生，故久瘀之人，常可见肌肤甲错、毛发不荣等血液亏虚而失于濡润的症状。

      (4)病证繁多 瘀血病证因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而致病证繁多，症状各异。瘀阻于心，可见心悸，胸闷，心前区疼痛，口唇指甲青紫；瘀血攻心，可致心痛，头晕，神昏，发狂；瘀阻于脑，脑络不通，可致头痛、头晕、健忘、痴呆、癫狂，或突然昏倒不省人事、语言涩、肢体活动障碍；瘀阻于肺，可见胸痛，咳血；瘀血乘肺，可见咳逆喘促，口目黧黑；瘀阻胃肠，可见胃院刺痛拒按，呕血，便黑如漆；瘀阻于肝，可见胁肋刺痛、胁痛痞块；脉络瘀阻，则见腹部脉络怒张、面色青黑、面颈胸臂有血痣；瘀阻胞宫，可见少腹疼痛，月经不调，痛经，闭经，经色紫暗成块，或见崩漏；瘀阻肢体经脉，肢体麻木疼痛肿胀青紫，瘀阻肢体末端可成脱骨痘；瘀阻于肢体局部肌肤，则可见局部肿痛青紫；瘀血在经络脏腑之间，或周身作痛，或结为瘢痕；瘀血阻于头面部，见脱发不生，年久耳聋，白瘢风等；瘀血在膝理，见发热恶寒，寒热如疟；瘀阻肌肉，则翕拿发热，自汗盗汗。瘀血在上焦，胸隔刺痛；瘀血在中焦，腹胁腰脐刺痛；瘀血在下焦，少腹胀满刺痛；外伤跌仆，瘀阻肌肤，初见红肿疼痛，不久则见青紫肿痛；瘀血阻滞日久，可致痰浊内停，或郁积化热。

       瘀血致病广泛，瘀血停积的部位不同，病证各异，病证繁多，数十种疾病都可因瘀血存在而发生。如积聚、疟母、瘢痕、虚劳、血痹、中风、瘫痪、痿证、痹证等。

       【临床意义】
       1.瘀血致病的临床特征
       (1)疼痛 因血瘀阻滞，脉络不通所致。擦血停留在不同部位，可引起不同部位的疼痛。《血证论·瘀血》说：“瘀血在上焦……或骨膊胸肠顽硬刺痛；在中焦，则腹痛、胁痛、腰脐间刺痛；在下焦，则季胁少腹胀满刺痛。”瘀血引起疼痛的性质有三种：一是针刺样疼痛；二是刀割样疼痛；三是僵痛；其共性特点是痛有定处、固定不移、痛甚于胀、按之痛甚、夜问明显，活动减轻。

       (2)出血 瘀血形成之后，脉络损伤，血不循经，进一步造成出血不止。瘀血所致出血常为紫暗色，或夹杂血块。《伤寒论》论及桃核承气汤证时指出：“下焦蓄血，少腹胀满，大便色黑。”其中的大便色黑即为蓄血所致出血。

      (3)肿块 肿块固定不移，在体表可见肌肤青紫肿胀，或红肿；在腹部可触到疲积。凡腹内结块，触之有形，盘牢不移，质地坚硬，痛有定处，按之痛甚者，谓之藏积，亦称“积块”。如《医林改错·隔下逐瘀汤所治症目》说：“结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

      (4)肢体麻木 瘀血阻滞，血脉不通，或络脉失养所致。《张氏医通·麻木》说：“麻则属痰属虚，木则属湿痰死血。”

      (5)神志失常 瘀血阻滞，影响脑络，脑髓失养，神明混乱所致。神志失常，或狂躁刚暴，骂署不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，妄作妄动，逾垣上屋；或神志昏迷，不省人事。如伤寒蓄血之如狂发狂；或中风毒损脑络，或气虚血瘀之昏迷。

      (6)面目黯黑 血瘀阻络，气血不能上荣所致。如面色黧黑，《灵枢·经脉》：“脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”久病不愈，口唇、牙龈、眼周紫黑。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“五劳虚极……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”

       (7)皮肤瘀斑 瘀血阻滞，血液离经，逸于肌肤所致。皮肤表面出现紫红色瘀点或瘀斑，按之无碍手之质，压之不褪色。

       (8)络脉青紫 瘀血阻滞络脉，络脉失养所致。如腹壁青筋显露，乃肝脾血瘀，为鼓胀之重要体征。

        (9)舌象特征 舌质青紫、紫暗、瘀点、瘀斑，为瘀血阻滞之重要体征。如《辨舌指南》：“舌边色青者，有瘀血郁阻也……舌青口燥，漱水不欲咽……内有瘀血也。”舌下络脉曲张，其色青黑者，为瘀血阻滞之重症。

       (10)脉象特征 脉涩、结、代或无脉，为瘀血阻滞，脉道不利之重要体征。涩脉多见于气滞血瘀，脉道不利；结脉、代脉多见于脏气衰微，脉气不能接续；无脉症是瘀血阻滞，脉道不通所致。

      2.血瘀证的辅助检查结果
       (1)血流特点 患肢血流缓慢，血量减少，血瘀成块或成泥沙样。

      (2)血液流变学显示 血浆黏度增高，红细胞压积增高，血沉方程K值增大，纤维蛋白原含量增加。

      (3)甲皱微循环检查  微血管轮廓不清，模糊，祥顶瘀血及血色暗红，流速减慢。

      (4)超声多普勒检查  可见肢体动脉狭长，动脉、静脉血栓形成及血流速度减慢。

      (5)心电图显示 心肌缺血，心肌肥厚、心房纤颤。

       (6)血液生化检查 高脂血症、低密度脂蛋白降低、高胆红素等。

       3.活血化瘀治法 活血化瘀是治疗血瘀证的基本方法。活血化瘀治法的要点：单纯由血瘀所致的病证，治以活血化瘀即可。除血瘀外，兼有其他致病因素或病机变化，以及虚实夹杂，兼见气血阴阳亏虚者，则需适当配伍其他治法，才能更有效地治疗多种类型的血瘀证。
常用的活血化瘀法包括扶正祛瘀法、行气祛瘀法、温经祛瘀法、清热祛瘀法、消肿祛瘀法、利湿祛瘀法、解毒祛瘀法、破血祛瘀法、祛风化瘀法、化痰活血法、祛瘀止血法、祛瘀止痛法等。应当谨慎辨明有无瘀血证候存在，若无瘀血者，不可滥用活血化瘀药，并对有出血和出血倾向者一定慎用，孕妇禁用。

      【现代研究】
       1.瘀血与血液循环障碍 现代医学认为，机体血液“浓、黏、聚、凝”的病理过程属于中医学的血瘀范畴。尤其是慢性病变病程较长，根据中医“久病多瘀”“久病入络”的理论，多存在瘀血。

      现代研究表明，除去外伤因素，血液瘀滞是一个血液循环障碍的病理过程。血液流变学异常有“浓、黏、凝、聚”倾向。浓，是指血液的浓度增高，表现为红细胞压积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高；黏，是指血液黏稠，表现为全血和血浆比黏度增加；凝，是指血液的凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血速度加快；聚，是指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对各种因素诱导的凝集性增高，红细胞沉降率加快等。以上原因可导致血液运行不畅，形成血栓，血管栓塞。微循环障碍：如微血流缓慢或瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形(管攀扭曲、畸形、顶端扩张等)；微血管周围渗血和出血；微血管缩窄和闭塞等。血流动力学异常：血流缓慢或不畅，多表现为某器官和部位的微循环障
血管独空或闭寒血流量降低。

       2.瘀血证的实验动物模型 血瘀证实验动物模型的研究，主要有以下两类：一是根据血瘀的病因病机建立动物模型。如外伤致瘀证的动物模型，热毒血瘀证动物模型，气滞血瘀证动物模型，离经之血型血瘀证动物模型，气虚血瘀证动物模型，寒凝血瘀证动物模型，血虚(脾虚)血瘀动物模型，自然衰老血瘀证动物模型；二是病证结合动物模型，如有学者制作了高脂饮食的基础上加以免疫损伤和经股动脉球囊损伤术的家兔病证结合动物模型，结扎动脉(冠状动脉或脑动脉)造成心梗或脑梗等。血瘀证实验动物模型应用于血瘀证的发病机理的探讨，也应用于活血化瘀治法及其方剂中药的研究，以及新药的研制开发等。