【53 论 】 气血失常论

针灸学堂

53 论 气血失常论

     【理论内涵】
      气血失常，是指气血亏虚、运行失常以及气血互根互用功能失调等的病机变化。气血是脏腑气化活动的产物，又是脏腑经络等组织器官进行功能活动的物质基础。气血失常，必然会影响及机体的各种生理功能，从而导致疾病的发生。因此，气血失常是分析和研究临床各种疾病的基本病机要素。

    【学术源流】
      气血失常病机首见于《黄帝内经》，散见于多篇。如《素问·调经论》：“血气不和，百病乃变化而生。”“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。”《素问·疏五过论》：“离绝苑结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。”

      历代医家皆重气血，对气血病机多有传承和创新。东汉时期，《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”对气血失常进一步加以阐述。张仲景《伤寒杂病论》首创调治气血的方剂，如黄苌建中汤、炙甘草汤、当归四逆汤、胶艾汤等。

       隋唐时期，巢元方《诸病源候论》最早将气血病证系统分类，专设“气病诸候(凡二十五论)”和“血病诸候(凡九论)”。孙思邈重视脏腑经脉气血病机，并总结了调治脏腑气血的方法。如《备急千金要方·心藏脉论》：“血气少者属于心，心气虚者，其人即畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者即为癫，阳气衰者即为狂。”

      宋金元时期，杨士瀛《仁斋直指方论·血营气卫论》对气血关系的认识极为精辟，启迪后学，继往开来。论曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。病出于血，调其气犹可以导达病源。于气，区区调血何加焉？故人之一身，调气为上，调血次之，是亦先阳后阴之意也。若夫血有败淤滞泥乎诸经，则气之道路未免有所壅遏，又当审所先而决去之。经所谓先去其血，而后调之，又不可不通其变矣。”陈自明《妇人大全良方》运用气血理论，分析和诊治妇科疾病，对临床实践具有指导作用。李东垣《脾胃论》立补中益气汤，“甘温除大热”，以治疗内伤热中证。朱丹溪《丹溪心法》善用四君子汤、四物汤补益气血，以越鞠丸等调治气郁、血郁等六郁，有所创新。

       明清时期，气血病机已臻大成。如张介宾《景岳全书·诸气》：“盖气有不调之处，即病本所在之处也。”赵献可《医贯·血证论》：“阳随乎阴，血随乎气，故治血必先理气，血脱必先益气。”清·唐宗海《血证论·脉证死生论》专论血病，发前人之所未发，“夫载气者，血也；而运血者，气也”“火盛则逼血妄行”“气伤则血无以存”，至今仍为气血病机之名言。

      【基本原理】
      气血失常病理变化，内容广泛，但其主要原理有气血不足、气血有余、气血关系失调三个方面。

      1.气血不足 气血不足主要包括气虚和血虚两个方面。

     (1)气虚 病机原理：引起气虚的形成因素有三：其一，化源不足。如饮食水谷之气不足。其二，脏腑气化减弱。如脾胃功能低下，不能将水谷之气化为精微之气、津血化气功能低下等。其三，消耗太多。如过度劳累或思虑过度伤脾气、热邪伤元气等，故《素问·举痛论》说：“劳则气耗”。

     病机特点：元气不足，脏腑功能减退，抗病及康复能力低下。以肺脾胃气虚为多见。

     病机演变：气虚病机演变主要有四：其一，气滞。气虚无力运化造成气滞，形成虚中夹实证。其二，气逆。气虚无力潜降而逆于上。其三，气陷。气虚无力升举而下陷。其四，气脱。气虚无力内守而散脱于外。

     (2)血虚 病机原理：血虚病变的形成因素有三：其一，失血。急性失血，或慢性失血较多，新生之血来不及补充而血虚。其二，血的生成不足。水谷精气、营气及津液亏虚，精髓不生，或脾胃、肝肾等脏腑生血功能失常，或瘀血不去、新血不生。其三，慢性消耗。久病不愈，慢性消耗，或劳神太过，耗伤精血。

    病机特点：血液亏虚，濡养功能减退。以心肝血虚为多见。

      病机演变：血虚病机演变主要有二：其一，血瘀。血虚循环缓慢而成瘀，形成虚中夹实证。其二，血热。血虚而瘀久，郁遏阳气而化热。其三，亡血。血虚的严重阶段。见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”

       2.气血有余 气血有余病机，是指邪气偏盛，影响气血运行的病机变化。见于《素问·调经论》：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经……有者为实。”所谓“有者”，即邪气有 余偏盛。气血有余，包括气盛和血盛。

      (1)气盛 气盛是指由于外感病邪或内伤病因、病理产物性病因等，导致气的运行失常的病机变化。如《灵枢·经脉》：“气盛有余，则肩背痛风寒，汗出中风，小便数而欠。”气盛包括气滞、气逆、气闭等。

     病机原理：
   ①气滞 由于情志抑郁，或外邪、痰浊等阻碍气机，使气机不畅，形成气滞。如《圣济总录纂要·心痛门》：“肝心痛，胸隔气滞，四肢厥逆，两胁痛。”

    ②气逆 由于火热之气逆乱上冲，或大怒，或痰壅、食积、形寒饮冷等也会造成气逆，如《素问·举痛论》：“怒则气逆。”《杂病源流犀烛·诸气源流》：“气逆，火病也。”“皆由火热上冲，气不得顺之所致也。”

    ③气闭 由于情志抑郁，或外邪、痰浊等阻碍气机，使气机闭阻不通，外出受阻，则会出现气闭。如《金匮要略·杂疗方》：“尸厥，脉动而无气，气闭不通，故静而死也。”无论气滞、气逆、气闭都是气运行障碍的表现形式之一。

    病机特点：气滞的病机特点为气的运行流通障碍为主，多见肝气郁滞、肺气壅滞、脾胃气滞，以胀痛、痞闷等为主要症状。气逆的病机特点为气的上升太过或下降不及，多见肝气上逆、肺气上逆、胃气上逆。气闭的病机特点为气机闭塞不通，多见心肺气闭、气闭于脑。

    病机演变：气滞病机演变主要有二：其一，气逆。气滞主要是气运动停滞，若气滞不通，会引起气机升降失常而气逆，如肺胃气滞而上逆。其二，气闭。气滞不通日久，还会引起气的出入不畅，进而引起气闭。气逆病机演变是形成气闭于脑窍出现昏厥，如《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥。”气闭病机演变是形成内闭外脱，邪气盛实瘀闭于内，元气衰微脱失于外。

       (2)血盛 血盛是指血分之中，邪气偏盛，导致血液运行失常的病机变化。如《黄帝内经太素·补泻》：“血盛上冲心，故心烦闷而喜怒。”血盛包括血瘀、血寒、血热、出血等。

       病机原理：
     ①血瘀 由于气滞、气虚、痰浊、寒凝、热邪煎熬等，导致血运行缓慢或停滞，或使血液离经，停滞局部而形成。如《诸病源候论·妇人杂病诸候》：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚瘢瘦也。”

     ②血寒 多因外感寒邪，侵犯血分，或阳气不足，血脉失于温煦所致。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝坚。”

     ③血热 由于外感温热邪气，或外感寒邪，入里化热，伤及血分，或五志过极，郁久化热伤及血分，或阴虚火旺所致。如《内照法·脏腑相入》：“心热入小肠，令人渴，血热，闷烦痛，肠中如热汤不安。”

    4出血 外伤，或火热之邪，迫血妄行；或气虚不摄，血逸脉外，或瘀血阻滞，血不循经而形成。如《针灸甲乙经·邪在肺五脏六腑受病发咳逆上气》：“咳上气，喘不得息，暴痒内逆，肝肺相传，鼻口出血，身胀，逆息不得卧，天府主之。”

      病机特点：血瘀的病机特点为血行迟缓，运行涩滞，甚则血液停滞，瘀阻于脏腑、经络、形体、官窍的某一局部，或全身血液运行郁滞不畅。血寒的病机特点为血脉受寒，血流滞缓，乃至停止不行。血热的病机特点为血行加速，血脉扩张，或灼伤脉络，迫血妄行。出血的病机特点为血不循经，逸出血脉。

     病机演变：血瘀病机演变是导致血虚或出血。瘀血积存日久，会出现“瘀血不去，新血不生”，日久导致血虚；而瘀血内存阻滞脉络，血不循经则血逸于脉外而出血。血热病机演变是导致血瘀或出血，血分有热，煎熬津液，导致津枯血瘀，或热迫血妄行而出血。出血病机演变是形成血虚或血瘀。因出血日久，血量减少，濡养功能减退，则见血虚；血逸出脉外后，血瘀阻在局部而成血瘀。

    3.气血关系失调 气与血之间具有互根互用的关系。气对于血，具有温煦、推动、化生和统摄的作用。血对于气，则具有濡养和运载等作用。故气病可以及血，血病亦可及气。气血关系失调主要表现为气病及血和血病及气两个方面。

    (1)气病及血
   ①气滞血瘀 气能行血，气滞导致血液行障碍，则会出现气滞血瘀病机变化。如《灵枢·百病始生》：“卒然外中于寒，内伤忧怒，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”

   ②气虚血瘀 气虚，推动无力，血行迟缓，继而形成血瘀的病机变化。如《医林改错·论抽风不是风》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”

   ③气不摄血 气虚无力统摄血行，血逸脉外，从而导致各种失血的病机变化。如脾气虚损或因肝气不足，肝不藏血，或两者同虚，则藏统失司，或肾气虚，冲任不固等，皆可导致各种出血病变的发生。

    4气血两虚气虚无力化生血液，导致气血两虚的病机状态。如脾肺气虚无力化生血液，肾气虚，无力生精化血等，皆可导致血虚病变的发生。

    (2)血病及气
    ①气随血脱 大量失血，气随血液的流失而外散，从而形成气血两虚或气血并脱的病机变化。如《景岳全书·杂证读·血证》：“暴吐暴细，失血如涌，多致血脱气亦脱。”

     ②血瘀气滞 血能载气，当血行缓慢而瘀滞时，气必随之而停滞的病机变化。如因闪挫等损伤而导致血瘀与气滞同时形成。

    【临床意义】
     气血失常是疾病发生的基本病机之一，对于临床指导气血辨证和调理气血治则的确立有重要指导意义。

     1.指导气血辨证 气血失党病机县气血辨证的理论基础。气血辨证的临床应用广泛分布在心血管、呼吸、消化、皮肤、骨骼、神经等系统疾病中。如缺血性心脑血管疾病主要属于气虚血瘀；肿瘤病机主要属于气滞血瘀；糖尿病主要属于气阴两虚；慢性粒细胞性白血病在慢性期、加速期、急变期都有不同程度的气血失常证候的分布，说明气血失常证候既有广泛性，又有复杂性，两者之间也有相关性。运用气血失常病机就可以指导临床进行气血辨证，从而为治疗提供理论基础。

    2.指导调和气血治则 疾病的机理之一在于气血失常，因此，治疗上就要调和气血。如《素问·至真要大论》指出：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”临床上，气虚者，补气；气滞者，行气；气逆者，降气；气陷者，补气升提；气闭者，开窍通气；气脱者，补气固脱；血虚者，补血；血热者，凉血；血瘀者，活血化瘀；出血者，止血涩血。如气血关系失常，又需调理气血关系，如气血双补、补气摄血、理气活血等。

  【现代研究】
    1.气的失调

    (1)气虚与新陈代谢异常 气虚患者血液红细胞糖酵解活力显著低于正常人，气虚患者的尿肌酥、尿酸、尿素氮含量也较正常人低。阳虚动物代谢功能普遍低下，且参与代谢调节的内分泌腺体萎缩，血浆c-AMP减少等。

    (2)气虚与免疫功能失调 气虚与免疫功能紊乱密切相关。对54例气虚证患者的免疫球蛋白和补体水平进行测定分析，其体液免疫功能仍具有较强的反应性。有研究表明肺气虚型慢支患者其免疫功能低下。补气助阳药对于用环磷酰胺抑制的小鼠免疫功能有恢复作用。

     (3)气滞与神经内分泌紊乱 气滞病理过程可以表现为三个层次：1最高层次：为交感中枢的调节失常(为紧张性调节和适应性反应异常)2中间层次：一方面是交感肾上腺系统调控异常(肾上腺皮质结构的变化)，继而神经体液的异常(儿茶酚胺升高)，由此引起血液系统高黏凝倾向和血小板功能与形态异常(血小板聚集增加与超微结构改变)；另一方面，外周各交感特异性同路调节功能紊乱引起心、血管功能的改变(心肌电活动的异常)，尤其是外周阻力血管运动功能的紊乱引起微循环的严重障碍。3细胞水平和分子水平上，是血管内皮细胞的改变(形态损伤，PG12分泌减少，LPO增多)，继发产生血管活性物质PG12-TXA2及cAMP-cGMP的平衡失调。

     2.血的失调
    (1)血虚与血液系统异常 血虚组患者红细胞数(RBC)、血红蛋白值(HGB)、血细胞比容(HCT)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、平均红细胞体积(MCV)、血小板(PLT)、白细胞(WBC)含量均低于正常对照组，差异有统计学意义，其中RBC、HGB、MCH的差异尤为明显。

    (2)血虚与神经免疫及造血和水盐代谢异常 血虚时，机体造血功能抑制，免疫功能降低，红细胞膜的酶活性降低，水盐代谢紊乱及细胞内一些信使物质含量异常等。传统方药对血虚证的治疗作用机制都能增强机体免疫，促进造血干祖细胞的增殖分化，促进血细胞的生成从而发挥补血作用。肝血虚证患者存在外周交感一肾上腺髓质功能降低，副交感偏亢，卵巢功能减退，舒缩血管的活性物质含量异常，水盐代谢紊乱及细胞内第二信使物质含量异常。

   （3）血瘀与炎症 瘀血是多种疾病共同存在的病因及病理产物，而炎症反应是现代医学多系统疾病研究中的热点，大量研究表明炎症和血瘀证在病理、病机及治疗方面存在密切的关系。血瘀相关的炎性因子有以下几种：C反应蛋白(CRP)、血清白介素26(IL26)、肿瘤坏死因子(TNF2α)、黏附分子等。并且，活血化瘀药物具有较强的抗炎作用。

     (4)血瘀与血液流变学 研究发现血瘀证患者存在血液流变学、微量元素、血流动力学、ET、NO、CD62p等微观指标的异常和c-fos、c-jun、HSP70基因的异常表达，并且其指标异常与基因表达水平的高低与血瘀证各型之间存在密切关系。血瘀证的主要病理基础是微循环障碍。

     (5)血瘀与纤维蛋白溶解活性纤维蛋白的形成和溶解在人体正常生理情况下维持着动态平衡，血瘀证患者纤维蛋白溶解活性较正常人低，而增强纤维蛋白溶解活性则是活血化瘀方药防治血瘀证的一个主要作用环节。肾小球内纤维蛋白的沉积与频血密切相关，血液高黏滞综合征和血瘀证发生率也随着病情恶化而显著增加。

    (6)血瘀与免疫功能 检测20例血瘀证患者、20例非血瘀证患者、17例健康人的RBC-C3b受体花环率，结果显示血瘀证患者高于非血瘀证患者及健康组，非血瘀证患者低于正常组，这种改变可能是血瘀证出现高、黏、凝、聚状态的原因之一，且结果提示RBC-C3b在血瘀证中有特异性。西红花使小鼠免疫器官重量增加，血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及淋巴细胞转化率增高，说明西红花对小鼠细胞免疫、体液免疫均有促进作用。

    (7)血瘀与基因表达 关于活血化瘀药物对基因表达影响的研究主要集中在原癌基因c-fos, c-jun, c-myc和血小板源生长因子(PDGF)，以及热休克蛋白(HSP)70等基因上。c-fos, c-jun, c-myc可作为细胞核内调控基因，参与调节血管平滑肌细胞的正常生长分化，受到刺激后可异常表达，促进细胞的增殖，并可促进PDGF及JE基因的表达。PDGF是由PDGF-A和PDGF一B链通过二硫键相连接的二聚体，是一种细胞的致分裂原和趋化剂，在动脉硬化、动脉搭桥术后再狭窄的发生中起重要作用。

  （8）出血与神经激素 研究表明，功能性子宫出血脾不统血证大鼠模型脑组织POMC基因表达增强、下丘脑β-EP含量较正常升高；下丘脑-垂体-卵巢轴雌性激素LH、FSH、E2、P均下降；前列腺素6-k-PGFla及6-k-PGF1α/TXB2比值升高；血液红细胞、血红蛋白和血小板均下降，且有形成分的形态改变；卵巢、子宫重量下降；子宫内膜细胞周期中G期细胞增多。

    (9)血热与表皮细胞代谢 研究表明，祛银颗粒临床治疗银屑病血热证具有明显抑制表皮细胞增生过快和促进表皮形成颗粒层的作用，提示祛银颗粒具有抑制银屑病表皮增生过快和改善表皮角化不全的作用。

     3.气血关系失调的研究 通过对48例患者气血变化的观察，发现甲皱微循环有以下共同点：1无论是在生理性的气血未充，气血衰退还是在气血发生病机变化时，甲皱微循环均可见到正常管祥数目显著减少，异形管祥明显增多。②气虚时均可见到管神数目减少，长度缩短，张力差，流态多虚线，流速慢。③血虚者可见管祥色泽度淡红居多，充盈度差，流态多虚线，流速中等。4气血两虚者，管祥张力、充盈度均差，流态多不清，流速慢，动静脉口径均见明显扩张，极度衰竭时基地色度(即血管轮廓)显示模糊不清。⑤气滞者主要为管祥排列不整齐，乳头下静脉丛多暴露，其积分比正常高。⑥血瘀者流态多呈断状，流速中等或慢。7气滞血瘀者管祥排列多紊乱不齐，动静脉口径比例失常，或动脉痉挛，或静脉瘀张，血流慢，血球聚集而呈断状流态。⑧虚实相间者，兼见虚实两者的变化。气虚血瘀组的SV、CO、SI、CI均明显低于正常对照组，RT也明显高于正常范围。说明气虚血瘀组的血流动力学特征是高黏血症、低血容量和微循环血流缓慢。