【第二节 医学临床常见心理障碍】四、精神分裂症

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第二节 医学临床常见心理障碍

      四、精神分裂症
      精神分裂症(schizophrenia)是一组以感知、思维、情感和行为等多方面障碍及精神活动的不协调为临床特征的精神病性障碍。多起病于青壮年，常缓慢起病，通常意识清晰，智能尚好，但在疾病过程中可出现认知功能障碍。病程多迁延，呈反复加重或恶化，甚至发展为精神衰退，但部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。

      (一)临床表现
     精神分裂症的基本症状为知、情、意的不协调症候群和思维障碍、情感障碍、矛盾症状及内向症状，附加症状为幻觉、妄想和行为意志障碍。

    1. 感知觉障碍 最典型的感知觉障碍(sensory disturbance)是幻觉(hallucination)，幻觉也是精神分裂症的常见症状，其发生率为50%，尤其是言语性幻听。内容与患者有关且令患者不快，如威胁患者，或命令患者做这做那(命令性幻听)，将患者的想法大声地说出来(思维鸣响)，有时两种以上的声音以争论的语气来议论患者(争论性幻听)，或对患者的行为进行评论(评论性幻听)。其中命令性幻听和评论性幻听对精神分裂症有诊断意义。患者的行为常常受到幻听的影响，或与幻听对话，或做侧耳倾听状，或沉溺其中自语、自笑。部分患者可以出现触、嗅、味或内脏幻觉，常会引发被害妄想、疑病妄想等。

      2.思维障碍 思维障碍(thinking obstacle)是精神分裂症的核心症状，常见思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性障碍等思维形式障碍和以妄想为主的思维内容障碍。其中以思维散漫和思维破裂较多见，患者的口头和书面语言，轻症时虽然语句文法正确，但语句之间、概念之间、上下文之间缺乏内在意义的联系，严重时言语支离破碎。临床上常见的妄想有被害妄想、关系妄想、物理影响妄想、嫉妒妄想、非血统妄想等。多数患者不能识别其自身的认知活动障碍，缺乏自知力，拒绝治疗。

      3.情感与意志行为障碍 精神分裂症的情感障碍主要表现为情感不协调或情感淡漠，患者对周围的人和事的情感反应不恰当，可以表现出不恰当的冷漠、敌视、焦虑、抑郁、欣快、淡漠等。意志行为障碍主要为意志减退、行为怪异，做事缺乏意愿和动力，对前途不关心，工作、学习和社交兴趣减退，生活懒散，部分可以有病理性意志增强。常表现为不协调性精神运动兴奋或精神运动抑制。

      (二)临床分型
      精神分裂症的临床特征与其类型有关。不同的临床类型其临床表现、病程经过、治疗预后有所差异。

      1.偏执型(paranoid schizophrenia) 又称妄想型，是精神分裂症中最常见的类型。起病较缓慢，多发病于青壮年或中年。主要表现为猜疑和各种妄想，内容多脱离现实，结构往往零乱，并有泛化的趋势，其中被害妄想、关系妄想和嫉妒妄想较多见。常伴有幻觉和感知综合障碍(如视物变形等)，其中听幻觉最为常见。听幻觉的内容与妄想往往紧密相关，如患者听到要伤害他的声音因而产生被害妄想并坚信不疑。

      2.单纯型(simple schizophrenia) 一般起病于少年期，起病缓慢，逐渐进展。主要表现为被动、孤僻、生活懒散、情感淡漠和意志减退，学习、工作能力显著减退。开始表现为少语、少与人接触，逐渐变得孤僻、被动、生活懒散、不求上进、无故旷课或旷工，故起病潜隐，早期不易被发现，以后情感逐渐淡漠，对亲人疏远、冷淡，行为古怪、退缩，脱离现实生活，无法适应社会生活。一般无幻觉、妄想等阳性症状。此型患者在发病早期易被忽视或误诊。治疗效果欠佳，预后差。


      3. 青春型(hebephrenic schizophrenia) 多发病于青春期，起病较急，病情进展较快。临床表现为丰富的幻觉、明显的思维散漫或破裂、思维内容荒谬离奇、情感反应不协调、行为幼稚愚蠢和本能意向亢进，不拘场合做猥亵行为，可有意向倒错，吃脏东西，甚至吃大小便。

      4.紧张型(catatonic schizophrenia) 多发病于青壮年，起病较急。本型以往多见，近30年来越来越少。临床表现以木僵状态多见，轻者可为运动缓慢、少语少动(亚木僵状态)，重者可为不语、不动、不食，对环境变化毫无反应(木僵状态)，并可出现违拗、蜡样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，患者突然出现冲动攻击行为。治疗预后相对较其他类型好。

      (三)治疗及预后
      精神分裂症防治的目的是控制各种症状、预防复发和恢复社会功能。治疗的主要方法有抗精神病药物治疗、电休克治疗和心理社会干预等，其中以抗精神病药物治疗为主，精神分裂症病程的各个阶段均需要药物治疗(全程治疗)；电休克治疗能够快速有效地控制急性期症状，康复期结合支持性心理治疗及心理社会干预有助于促进社会功能的全面康复。治疗预后与发病年龄、临床类型、治疗是否及时、治疗措施是否到位、社会支持情况等因素有关。