【第一节 患者心理】 一、患者角色

针灸学堂

第八章 患者心理与医患关系

      患者的心理状态对疾病的发生、发展和转归有着重要的影响。因此，作为医务工作者应该了解患者的心理特征及特殊患者的心理问题；同样，良好的医患关系可使医患双方保持积极的情绪状态，有利于患者疾病的治疗和康复，也有利于医生以积极的情绪状态从事临床医疗工作。因此，了解医患关系的特点、影响因素及如何建立良好的医患关系是十分重要的。

第一节 患者心理

      【案例】
      张某，女，40岁。因手发肿到医院就诊，后诊断为系统性硬皮病。自己上网查询相关疾病知识后，极度恐慌，认为自己全身皮肤很快会变硬，最后会萎缩致死。于是终日以泪洗面，重度抑郁，甚至放弃治疗。
问题：患者处于何种心理状态？如何解决？

医疗工作的主要目标是增进和保持健康、诊断与治疗疾病，以促进患者恢复其正常的躯体、心理和社会功能。为此，必须了解患者的角色、一般心理特征及特殊状态患者的心理问题。


      一、患者角色
      人们一直认为，患病的人就是患者(patient)。这个理解不确切，只看到了“病”，而没有重视人本身。因为人的社会文化因素制约着人的心理活动，有些患有疾病的人可能没有求医行为，照常同其他正常人一样生活、工作、学习，自己不认为自己是个患者，社会也没有将他列入“患者”的行列；有些人并不存在躯体疾病，只是由心理社会因素的作用而产生“病感”，觉得不舒服，寻求医生的帮助；还有些人既无疾病，又无病感，但为了某些目的，也寻求医生的诊断书、处方，成为“患者”。所以有一句看似玩笑的话说：“没病说有病，那是神经症，有病说没病，那是精神病，有病说有病那是真的病！”此外，到医院正常分娩的孕妇和来医院体检的健康人，也被列入患者系列，一并进行就诊数量的统计。因为，到医疗部门挂号就诊时已经取得医生诊治的权利，可以称为患者了。把上述几种不同情况的人，看成是一类统一的特殊社会群体，是广义的患者。


      角色一词引自戏剧艺术，被社会学用来描述社会生活中的人所具有的身份。为了从患者的整体上分析其心理与行为，选择有效的心理干预措施，有必要了解社会对患者角色的定位。


      美国社会学家米德(G.H.Mead)于20世纪30年代将原本是戏剧术语的“角色”一词引入社会心理学领域，认为每一个人在社会中扮演不同的角色，一个人就是所扮演的各种社会角色的总和。社会角色(social role)是与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。例如，医生是一种社会角色，作为医生就应该履行救死扶伤、治病救人等责任和义务，并享有诊断、治疗疾病的权利，其行为应该符合医生角色的行为规范。人的社会地位与身份在不同的社会条件下会有所不同，所以一个人可以同时或相继扮演不同的社会角色。


      患者角色最初由美国社会学家帕森斯(T.Parsons)于1951年提出。他认为患者角色的概念包括以下四个方面：第一，患者可以从常态的社会角色中解脱出来，免除其原有的社会责任和义务。第二，患者对其陷入疾病状态也是没有责任的。疾病是超出个体自控能力的一种状态，也不符合患者的意愿，患者本身就是疾病的受害者，他无须对此负责。第三，患者要努力使自己痊愈，有接受治疗、努力康复的义务。第四，患者要求得到有效的帮助并在治疗中积极配合，主要是寻求医生的诊治并与医生合作。帕森斯的理论强调了患者有从正常社会角色中解脱出来的权利，且无需为疾病承担责任；同时又有寻求医疗、早日康复的义务。这一理论符合患者角色的特点，但也存在一定的不足。如慢性病患者并不能完全免除正常的社会责任和义务，而部分性病、艾滋病和成瘾物质依赖等疾病的患者则需负道德甚至法律责任；甚至有大量的研究证明，不同的人会得不同的病，一个独立的因素是患者的性格及生活方式。而我们每个人都需对自己的性格和生活方式负责，患者也不例外。还有些患者患病后不积极寻求医疗，还存在有病不治的情况。

      继帕森斯的理论之后，对患者角色还有人提出了不同的理解。弗雷德森（Frederson）认为，应从两个方面来分析患者角色的内涵：其一是个体疾病表现的严重程度。如果疾病严重，需立即脱离原有的社会角色而进入患者角色；如果疾病较轻，则会暂时离开或不离开原有的社会角色，其二是进入患者角色后应承担的义务和获益不同，可分为三种情况：1条件性获益，以努力恢复原有的角色为条件而暂时免除原有的责任和义务；2非条件性获益，濒死患者被无条件地免除正常责任与义务；3耻辱性获益，如成瘾患者，病后可免除正常责任与义务，但须承担某些歧视与耻辱。
     还有观点认为，患者角色由三个要素构成：第一，由于某种原因引起生理和心理上的异常变化；第二，由于生理心理的变化而引起个体行为的某些异常及阳性体征的出现，主要是有自觉症状或功能障碍及没有自觉症状的阳性体征；第三，由于个体行为的异常变化和阳性体征的出现而引起社会关系的改变。这种观点突出强调存在生理的改变是患者角色的前提。与此相反的另一种观点则认为，患者是有求医行为或正处于医护帮助中的人，以有无求医行为作为判断患者角色的依据，且患者需经医生或医疗机构的认定。

      综上所述，我们认为，患者角色可包括以下三点内容：第一，有生理或心理的异常或出现有医学意义的阳性体征；第二，应得到社会承认，主要是医生以有关医学标准认定其疾病状态；第三，处于患者角色的个体有其特殊的权利义务和行为模式。

      1.患者的权利 患者作为社会的特殊人群，有一定的心理需求，被社会所认可就成为他们的权利，这是维持患者社会利益的标志。患者的权利主要有以下几个方面：

     (1)受到社会尊重、理解的权利 患者是社会成员，是具体的社会人，在疾病状态下受到痛苦的折磨，产生不同的心理改变，需要社会、医务人员的尊重和理解，帮助患者减轻痛苦，体谅他们的处境。

      (2)享受医疗服务和保守个人秘密的权利 患者到医疗部门看病挂号，就取得了医疗服务的权利，并不管其有病无病。出于诊断与治疗的需要，患者将个人隐私告诉医护人员，有权要求给予保密。

      (3)免除或部分免除健康时的社会责任的权利 当一个人患病后，为了治疗的需要必须免除其健康时的社会责任，减轻患者的生理和心理负担，利于康复，以便以后继续承担社会责任。获得患者的角色后，其他社会角色则部分或全部取代，学生可以请假、休学，职场人员可根据其病情更换工种甚至暂停上班。

      2.患者的义务 患者的权利和义务是相辅相成的，社会给予患者权利的同时，要求患者担负一定的社会义务，维护社会秩序。患者的义务主要有：

      (1)及时就医，早日康复的义务 一个社会成员的健康与全社会成员联系在一起，个人属于社会，为了全社会的利益，患者必须及时就医，这是一种社会责任。否则，社会整体的健康水平便会受到影响，个人也将蒙受损失，甚至生命危险。例如，某些传染病的防治涉及社会的安全，患者必须及早就医甚至被强制性地接受治疗，这也是对社会所必须承担的义务。

     (2)寻求有效医疗，认真遵守医嘱的义务 患者应到社会的正规医疗部门就诊，获得科学的医疗；为保证疗效，必须遵守医嘱，按要求进行必要的检查、服药、注射，改变不良嗜好、生活习惯与性格，主动配合医护工作。这对患者尽早康复、提高疗效是一个关键环节，是社会对患者的客观要求。

      (3)遵守医疗部门的规章制度的义务 如门诊、病房、探视等方面的制度，有秩序地诊治疾病，还要按不同费用标准按时付费。

      以上患者的权利与义务是从社会对患者角色的要求方面提出的，实现上述权利与义务还要受具体社会条件制约，如社会生产发展水平与政治制度、医疗技术发展水平与社会卫生保健制度、人们的道德观念等。医务人员了解患者角色的含义，有利于针对患者角色的心理适应问题，及时发现，及时指导。对那些并没有疾病而要求获得“患者”角色的人，及时识别并分析其社会心理动机也是大有帮助的。更重要的是，医护人员应及时指导患者的角色转换，即适时地进入患者角色，康复后尽快摆脱依赖心理，恢复正常的社会功能，避免患者角色习惯化。

      个人在社会中扮演多种角色，其行为就应随时间、环境的不同而进行调整，这就是角色转换。一名医生住院，由医生角色转换为患者角色，就应该安心接受治疗，而不应对治疗过程横加干涉。在角色转换过程中，如果能随着角色的变化改变行为，符合角色要求，就是角色适应；如不符合角色要求，则会出现角色冲突。角色冲突有三种类型：①个人期望与角色要求发生矛盾而出现的自我角色冲突。如一个崇尚实干、拙于表达的人担任教师角色，会觉得讲课没有意思。2个人身兼多种角色，不同角色要求之间的矛盾。如忠孝不能两全、事业与家庭很难兼顾等。3不同的人对同一社会角色的不同期待产生的矛盾冲突。如对一名公司的中层领导，上级要求他严格管理所属员工，多为公司利益考虑；而员工则希望他对大家宽松一些，多为员工谋福利。当个体出现角色冲突时，应及时进行心理调节，恰当地处理各方面的关系，适应角色要求。

      患者也是一种特殊的社会角色，患病时人们会面临角色转换，即由健康人转换为患者角色。角色的转换使患者的行为和社会对其行为的期待发生了变化，也使患者出现了一些角色适应问题。