第十二节 李杲

针灸学堂

第十二节  李杲

一、生平与著作

  李杲（180—1251年），字明之，晚年自号东垣老人，金代真定（今河北正定）人，以创立脾胃学说而独树一帜，是金元四大家之一。李果自幼酷爱医学，曾拜张元索为师，深得张氏学说的影响，他对《内经》《难经》等古典医籍进行了认真的学习，能师古而不泥古，充实、发展了《内经》的脾胃理论；著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《脉决指掌病式图说》《活法机要》《医学发明》《伤寒治法举要》《伤寒会要》《万愈方》等，其针灸学术思想体现在《脾胃论》中。

  《脾胃论》三卷，成书于1249 年。由于当时连年战乱，人民饥饱失常，寒温不适，劳役过度，忧思恐惧，脾胃病居多，他在诊治大量牌胃病的基础上，总结了自己的实践经验，提出“人以脾胃中元气为本”的观点，指出脾胃病“阳气下陷，阴火上乘”的病机， 创立了“补脾胃、升阳气、泻阴火”及“甘温除大热”的治疗方法，确立了脾胃学说的地位，成为补土派的鼻祖。李氏对针灸也颇有造诣，且有自己的特色，《针灸聚英》《针灸大成》称之为“东垣针法”。

二、学说与贡献

（一）“补脾胃、升阳气、泻阴火”说

  补脾胃、升阳气、泻阴火说是李氏牌胃学说的立论要点。李氏认为“火与元气不两立，一胜则一负”，元气虚衰是阴火妄动的根源，而元气衰惫又多为饮食不节、劳役过度、七情过极等原因损伤了脾胃元气所引起。《脾胃论·三焦元气衰旺》说“此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也，加之以喜、怒、悲、忧、恐，危亡速矣”，治以“补外踝下，留之”。即足太阳膀胱经之昆仑穴，昆仑为五输穴中的“经”穴，属火，火生土，虚则补其母，以达到充实脾胃之气的目的，从而使元气旺、阳气升，阴火自降。

  对于脾胃损伤、阴火上乘于脾胃之证，直接补土，以伸元气。如《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》日：“饮食失节及劳役形质，阴火乘于坤土之中，致谷气、荣气、清气、胃气、元气不得上升滋于六腑之阳气，是五阳之气先绝于外，外者天也，下流伏于坤土阴火之中.....当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气。”足三里既是胃的合穴、下合穴，又属土，是土经的本穴，故对胃腑有直接的作用，能达到补脾胃之元气以制阴火的目的。又如《兰室秘藏·妇人门》记载“女子漏下恶血，月事不调....致令心火乘脾”，其治除服药外，“灸足太阴脾经中血海穴二七壮亦已”。血海为脾经要穴，脾为气血生化之源，又司统血，脾气亏虚，阴火自盛，血不能循经，故漏下不止。灸血海，正可升脾气、降阴火而复脾统血之功能。

  此外，元气损伤较重者，则用募穴补脏腑之元气，引阳气上行，如《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》谓“阴火乘于坤土之中....若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴；若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病，治其各胜之募穴于腹”。又《医学发明》载范天马来夫人，病心腹胀满，脉弦而细，“ 大抵阳主运化，饮食劳倦，损伤脾胃，阳气不能运化精微，聚而不散，故为胀满。先灸中院，乃胃之募穴，引胃中生发之气，上行....使浊明之气，自此而降矣。此例虽未明确提到阴火，但灸胃募中脘升阳气是不容置疑的。

（二）“泻其血络”说

  李氏继承了《内经》的放血思想，提出“泻其血络”说，运用于临床，并有所突破。如《兰室秘藏·中满腹胀论》日：“经云：中满者泻之于内者是...是先泻其血络，后调其真经，气血平，阳布神清，此治之正也。”此“先泻其血络”，有助于泄除中满，令气血平和。《医学发明·膈咽不通并四时换气用药法》日：“《针经》云：清浊相干，乱于胸中，是为大悗.....圣人治此有要法，阳气不足，阴气有余，先补其阳，后泻其阴。是先令阳气升发在阳分，而后泻阴也。春夏之月，阳气在经，当益其经脉，去其血络。”此指出“去其血络”有泻浊阴之作用。

  “泻其血络” “去其血络” 以及后文提到的“去血络之凝”“ 刺其郄中”“砭其处”“以三棱针出血”等，其含义是一致的，均是指刺络放血而言。
  刺络放血治疗的病证，李氏不仅用于实证、热证，还应用于某些虚证。在实证中，主要用于经络壅滞之证、大热证、湿热证。他说：“泻其经络之壅者，为血凝而不流， 故先去之，而治他病。”《兰室秘藏·腰痛门》 说：“ 露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛...皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一证属少阳胆经外络脉病， 皆去血络之凝乃愈。”这是在足太阳、足少阴血络中凝血引起的腰痛，李氏采用“去血络之凝”治法。《东垣试效方·腰痛论》对足太阳腰痛，明确提出“ 刺其郄中，太阳正经出血”；而《东垣试效方·杂方门》记载“偏枯二指著足底不能伸”之证，治以“长针刺委中....血一二升”对于湿热证，《兰室秘藏·眼耳鼻门》说：“治日眶岁久赤....当以三棱针刺目眶外，以泄湿热。”此外，刺血治疗实证，还见于《兰室秘藏·泻荣汤》治疠风，“ 先砭其处，令恶气消尽”，以及《医学发明·五邪相干》中太阳少阳合病致“安听安闻、耳箫声”，“刺关冲出血，泻支沟”。

  某些虚证，李氏也用刺络放血治之。如《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》治疗“脾胃虚弱，感湿成痿”的病，他于足阳明胃经的足三里、气冲穴处用三棱针点刺出血，若不愈，可继续在胃经的上廉穴点刺出血。另外，《兰室秘藏·衄血吐血门》载“治吐血久不愈，以三棱针于气街上出血，立愈”，更服麦门冬饮子。从其所用药物来看，具有益气补血养阴之功，显然此处吐血也属虚证。又如上热下寒证，《名医类案》载：“东垣治参政年近七十，春间病面颜郁赤，若饮酒状，痰稠黏，时眩晕，如在风云中。又加目视不明，李诊两寸洪大，尺弦细无力，此上热下寒明矣。欲药之寒凉，为年高气弱不任，记先师所论，凡治上焦，譬犹鸟集高巅，射而取之，即以三棱针于巅前眉际疾刺二十余，出紫黑血约二合，许时，觉头目清利，诸苦皆去，自后不复作。”对因下焦虚寒而致阴火上浮之证大胆点刺出血，取得立竿见影的疗效，是李氏在证治上的一大成就，扩大了放血疗法的治疗范围。

（三）用俞募的“从阳引阴，从阴引阳”说

  李氏主张背俞治外感、腹募治内伤，对俞募穴的应用界限严格区分。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》提出：“治风寒之邪，治其各脏之腧”，“六淫客邪有余之病，皆泻在背之腑腧”。外感取背俞为“从阳引阴”法，而“风乘之邪”“六淫 名邪”所导致的病证是“阴病在阳证”，并解释说：“夫阴病在阳者，是天外风寒之邪乘中而外人，在人之背上腑腧、脏腧”，故治疗的用穴是：“六淫湿、暑、燥、火，皆五胜所受，乃筋骨、血脉受邪，各有背上五脏腧以除之.中暑者，治在背上小肠腧；中湿者，治在胃腧：中燥者，治在大肠腧。”腹募治内伤为“从阴引阳”法，因“五脏不平，乃六腑元气闭塞之所生也.....五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故日阳不胜其阴。凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳勿误也”。治疗用穴，《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》说：“因足太阴虚者，于募穴中导引之于血中....胃鹿而致太阴无所禀者，于足阳明胃之募穴中引导之。”李氏把《素问·阴阳应象大论》“阴病治阳，阳病治阴”的治疗原则与俞募穴的功用有机结合，从而形成了他应用俞募的依据。

   李氏弟子罗天益秉承其学，以针灸调治脾胃，升阳气抑阴火，且多用灸来代替针，可说是对“东垣针法”的发展。《卫生宝鉴》记载其治一中焦元气不足、 阴火自盛的患者，“病发热，肌肉消瘦，四肢困倦，嗜卧盗汗，大便溏多，肠鸣不思饮食，舌不知味，懒言语，时来时去”，诊得脉浮数，按之无力，“先灸中脘，乃胃之经也，使引清气上行，肥腠理；又灸气海，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉；又灸三里，为胃之合穴，亦助胃气，撤上热，使下于阴分。以甘寒之剂泄热，其佐以甘温，养其中气，又食粳米、羊肉之类，固其胃气...病气日减，数月气得平复”。说明了李氏的“补脾胃、升阳气、泻阴火”说有较大的临床价值和指导意义。

三、临床应用与学术影响

  1.中风针法  《医学发明·中风有三》说：“古之续命（汤），混淆无经，今分经治疗，又分各经针刺，无不愈也。治法：厥阴之井大敦，刺以通其经；少阳之经绝骨，灸以引其热。此通经引热，是针灸同象，治法之大体也。”中风的具体治疗，“中风有 汗恶风...宣针风府”，“中风身热有汗，不恶..宜针陷谷，刺厉兑。针陷谷者，去阳明之贼也；刺厉兑者，泻阳明之实也”，“中风无汗...针隐白穴，去太阴之贼也”，“中风有汗无...宜针太溪”。同样是中风，证型不同，治法亦当有异。针对不同的症状、证型，选取不同的腧穴针刺，开辨证选穴治疗中风的先河。

  2.阴臭针法  《东垣试效方·小便淋闭门·阴痿阴汗及臊臭论》记载：“一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求先师（即东垣）治之。日：前阴者，足厥阴肝之脉络，阴器出其挺末。夫臭者，心之所主，散人五方，为五臭，人肝为臊臭，此其一也。当于肝经中泻行间，是治其本。后于心经中泻少冲，乃治其标。”前阴臊臭是一种少 见的病证，当时一般医 生往往束手无策，而东垣则根据《内经》理论加以发挥，诊为“风湿热合于下焦为邪”，“人肝为臊臭”，遵用“在下者引而竭之”之法，先泻肝经湿热，次泻心火，穴取荥穴行间、井穴少冲，以达泻肝之效，使邪去臭消。

  3.灸血海、气海法  《兰室秘藏·妇人门》说：“女子漏下恶血，月事不调。或暴崩不止，多下水浆之物，皆由饮食不节，或劳伤形体，或素有心气不足，因饮食劳倦，致令心火乘脾。”其治除服药外，“如灸足太阴脾经中血海穴二七壮，亦已”。又说：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩也。”其治则除服药外，可灸血海三壮、灸肾经阴谷两壮，血海为脾经要穴，有益气补血活血之效，牌为气血生化之源，又司统血，脾气亏耗，气不摄血，血不能循经，故漏下不止，灸脾经血海穴，可益气摄血。对“病人形气不足，病潮作之时，病气亦不足”的阴阳皆虚证，东垣主张灸气海。《内外伤辨惑论·形气有余不足当补当泻之理》说“阴阳俱不......不灸弗已，脐下一寸五分气海穴是也”，指出阴阳俱虚之证必灸气海。气海为一身元气之海，此穴施灸以补元气，元气充则气血旺，气血旺则正气盛，阴阳自然复归正常。

  4.灸治疠风  疠风即麻风，东垣针灸、药物合用，并重灸承浆穴，《活法机要·疠风证》说：“疠风者，营气热附，其气不清，鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。风寒客于脉而不去，故名疠风，又曰脉风，俗曰癞。治法：刺肌肉百日，汗出百日，凡二百日须眉生而止。先桦皮散从少至多，服五七日，灸承浆穴七壮。灸疮愈，再灸，再愈，三灸，之后服二圣散，泄热祛血中之风邪。”长期用针刺激肌肤，内服桦皮散，再反复重灸承浆，最后服用二圣散收功的治疗方案，切合本病，东垣此法值得加以深人研究。

  5.灸治项疽《东垣试效方·疮疡门·疮疡治验》记载：一疡医用“五香连翘”治项疽不效，已“有束手待毙之悔”，忧恐间，转求东垣，东垣日“膏粱之变，不当投五香，五香已无及，且疽已八日，当先用火攻之策，然后用药”，“午后， 以大艾炷如两核许者攻之，至百壮，乃痛觉，次为处方”，六七日后，“疮痛全失去，灸瘢脓出，寻作痂”。这种“用火攻之策”，并且取用大艾炷多达上百壮的灸法能治恶疮顽重之疾，使“疮痛全失去”。东垣灸法独到之妙，由此可见一斑。

  李东垣的理论反映了时代的特点，也体现了他对《内经》等著作细致研读的成果，其学说来源于实践，具有重要的临床意义，后世传其学者不仅有门人王好古、罗天益，明代以后私淑者更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人都宗其说，各有发展，说明李杲的学术思想有深远的影响。

四、阅读文选

阴病治阳，阳病治阴（《脾胃论》）

  《阴阳应象论》云：审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。
  夫阴病在阳者，是天外风寒之邪乘中而外人，在人之背上腑腧、脏腧，是人之受天外客邪。亦有二说：中于阳则流于经。此病始于外寒，终归外热，故以治风寒之邪，治其各脏之腧；非止风寒而已，六淫湿、暑、燥、火，皆五脏所受，乃筋骨血脉受邪，各有背上五脏腧以除之。伤寒一说从仲景中风者，有风论；中暑者，治在背上小肠腧；中湿者，治在胃腧；中燥者，治在大肠腧。此皆六淫客邪有余之病，皆泻在背之腑腧。若病久传变，有虚有实，各随病之传变，补泻不定，只治在背腑腧。

  另有上热下寒。经日：阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血。若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣，慎勿独泻其六阳。此病阳亢，乃阴火之邪滋之，只去阴火，只损血络经隧之邪，勿误也。阳病在阴者，病从阴引阳，是水谷之寒热，感则害人六腑。又曰：饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中，致谷气、营气、清气、胃气、元气不得上升，滋于六腑之阳气，是五阳之气先绝于外，外者，天也。下流伏于坤土阴火之中。皆先由喜、怒、悲、忧、恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气，故曰从阴引阳。

  若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴。若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病治其各脏之募穴于腹。故日五脏不平，乃六腑元气闭塞之所生也。又日：五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故曰阳不胜其阴。凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳，勿误也。若错补四末之腧，错泻四末之余，错泻者，差尤甚矣。按岐伯所说，况取穴于天上，天上者，人之背上五脏六腑之腧，岂有生者乎？兴言及此，寒心彻骨！若六淫客邪及上热下寒，筋骨皮肉血脉之病，错取穴于胃之合，及诸腹之募者必危，亦岐伯之言下工岂可不慎哉。

  【思考题】

  1.李杲的主要学术思想是什么？

  2.简述“东垣针法”的内容。

  3.李杲独特的针灸方法有哪些？