第十八节 朱震亨
一、生平与著作
朱震亨（1281—1358年）， 字彦修，婺州义乌（今浙江义乌）人。元代著名医学家，金元四大家之一。世居丹溪，故又称“丹溪翁”、“朱丹溪”。30岁始读《素问》，从学于罗知悌，并受到刘完素、张从正和李杲等人的学术影响，根据江南土地卑湿的条件，反对滥用《局方》辛燥之剂，进一步发展刘完素的火热论，提出“阳常有余，阴常不足”，主张保存阴精，勿动相火，善用滋阴降火法，后人称为‘滋阴派”，他的学说对杂病证治和温病学派的发展有一定的影响。
朱氏著有《格致余论》1卷、《局方发挥》1卷、《金匮钩玄》3卷、《本草衍义补遗》1卷、《脉因证治》2卷、《丹溪心法》3卷、《丹溪手镜》3卷、《丹溪治法心要》8卷、《活法机要》1卷等。在《丹溪心法》《丹溪手镜》中均载有针灸学的内容。如《丹溪手镜·周身经穴》将经穴按分部排列，对人体腧穴的位置、所属经脉等用脚注、图示等方法予以表达，简明扼要，便于记忆。在《丹溪心法》中，朱氏补充了十二经脉病候，提出“合生见证”说，主张辨证分经治疗，他认为针刺泻而无补，艾灸可以补火泻火，在针灸理论与临床上有颇深的造诣。
二、学说与贡献
（一）“手足阴阳经合生见证”说
“合生见证”，是指多条经脉的病证出现的同一症状， 或者说，同-症状可 能与几条经脉有关。在《丹溪心法·十二经见证》中，朱氏立专篇论述“手足阴阳经合生见证”，认为十二经脉均有自己独特的证候表现，而同一证候，又往往可以由几条经脉同时受病而出现，说明经脉之间具有相互影响的关系。
朱氏以《灵枢·经脉》篇十二经脉病候为基础，根据前人的理论及其临床经验，对十二经脉的病证做了大量的增补，既充实了经络理论，又丰富了经络的临床运用。如足太阳膀胱经见证，增人“便脓血”“小腹胀痛、按之欲小便不得”“肌肉痿”等；足厥阴肝经见证，增人“暴痒”“头痛”“耳无闻”“颊肿”“目赤肿痛”“眩冒”“转筋”“善恐”“骂置”等。
在丰富十二经病证的基础上，朱氏提出了“合生见证”，共计33条（表6-5）。 其中多数合生见证出现在关系密切的经脉上，由数条经脉循行通过某一部位所致。 如“鼻鼽衄，手足阳明、太阳”，手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阳膀脱经都通过鼻窍周围，三经受病后都可以出现“鼻鼽衄”，故“鼻鼽衄”为其合生见证。治疗时不仅可取阳明经在鼻部的局部穴，而且可在远端取昆仑穴，如《针灸大成》中昆仑可主治“鼽衄”。
表6-5手足阴阳经合 生见证表
有些合生见证与相应脏腑的功能失调有关，如“少气、咳嗽、喘渴上气，手太阴、足少阴”，肺主气，肾主纳气，肺肾功能失调，皆可出现少气、咳喘，故咳喘诸证为肺肾的合生见证。还有一些合生见证与经脉循行、脏腑功能都有关系，如“心痛，手少阴、厥阴，足少阴”，手少阴心经起于心中，手厥阴心包经起于胸中，足少阴肾经络心，从经脉循行而论，心痛可为三经的合生见证；从脏腑功能而论，心、心包受邪后可出现心痛，肾脏受邪，水气凌心，也可导致心痛、心悸，故心痛又为心、心包、肾的合生见证。合生见证的提出，把同症状分属于相应的经脉、脏腑，于同中求异，是中医学较早的鉴别诊断方法，进步完善 了经络诊断学内容，为指导临床辨证分经治疗提供了依据。
（二）热者灸之
朱丹溪的针灸医案在江璀《名医类案》、魏之绣《续名医类案》以及《局方发挥》《格致余论》《丹溪心法》等文献中均有记载，其用灸取效的案例占十之八九，灸法可用于治疗多方面的病证。如《丹溪心法》载中风灸风池、百会，咳嗽灸天突、肺俞，泄泻灸百会,腰痛灸肾俞、昆仑，疝痛灸大敦，痈疽、乳痈、乳房肿硬灸其患部等；《脉因证治》载衄血灸大椎、哑门；《续名医类案》称丹溪灸肺俞、大椎、合谷、水分治愈一例水肿；《丹溪手镜》记载隔甘遂、大头蒜等灸，治小便淋闭等。
在灸法的运用中，朱氏倡导“ 热者灸之”。他继承《灵枢·背腧》灸分补泻思想，提出“灸法有补泻火。若补火，艾炳至肉；若泻火，不要至肉便扫除之，用口吹风主散”。他赞同灸法有攻泻的特点，可用于治疗实热证，故倡导热证施灸，并对其作用加以阐释“热者灸之，引郁热之气外发，火就发意也”，“火以畅达，拔引热毒，此从治之意”。 除了实热证外，他认为虚热也可用灸：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所以补阳，阳生阴长放也。”所以，朱氏认为灸法有补泻两种作用，可以治疗虚热证，也可治疗实热证。
对于实热证，艾灸有“泄引热下”“散火祛痰”“拔引热毒” 的作用，如《丹溪心法》载：“有脚气冲心者，宜四物汤加炒黄柏，再宜涌泉穴用附子末津唾调敷上，以艾灸，泄引热下。”又如《脉因证治》载“两手大热为骨厥，如在火中，可灸涌泉五壮，立愈”。《续名医类案》载丹溪治一鼻流臭涕、脉弦小、右寸滑、左寸涩的“痰郁火热”证，灸上星、三里、合谷等，加服清热祛痰之剂而愈；另一例鼻流黄水脑痛证，灸囟会、通天各七壮，去臭肉一块而安。
对于虚热证，艾灸有“补阳生阴”“助元气”的作用。朱氏认为艾灸可以“补阳，阳生阴长”，治疗阴虚有热证，如《名医类案》载-壮年咳嗽咯血、发热肌瘦，丹溪为灸肺俞五次而愈；认为“虚者灸之使火气以助元气也”，灸丹田，可治虚脱证。
（三） 针法浑是泻而无补
朱氏在《丹溪心法·拾遗杂论九十九》中说：“针法浑是泻而无补，妙在押死其血气则不痛，故下针随处皆可。”从这-学说出发，朱氏重视针刺泻实的作用，精于刺络放血以泻实，如《丹溪心法》中用三棱针刺委中出血治疠风、瘀血腰痛。《脉因证治》中用三棱针制气冲出血治吐血，刺少商出血治喉痹。《格致余论.痛风论》载一痛风病案， “ 刺委中出黑血近三合而安”。除三棱针放血泻实外，毫针与火针的用法也多与攻邪有关。如《脉因证治》载五种心痛的针刺取穴，均以攻邪行滞为主。《丹溪手镜》还提到治瘰疬用火针刺其核上，以起到攻破去瘀的目的。
朱氏强 调针刺泻实的观点在汪机《针灸问对》、徐春甫《古今医统》 、杨继洲 《针灸大成》等著作中都有引述。汪机在《针灸问对》中不仅引述朱氏的这一观点、 并在其用针的医案中，大多为攻破、开泄之法以泻实。如治咽喉肿用三棱针，《外科理例》载：“一人咽喉肿秘，牙关紧闭，针不能人。先刺少商二穴出黑血，口即开：更针忠处：饮清咽利隔散一剂而愈。”
三、临床应用与学术影响
朱丹溪不仅在中医内科等方面有卓越建树，对针灸理论也有独到的见解，在针灸临床上积累了不少经验。戴良在《丹溪翁传》中称“四方以病来迎者，遂辐辏于道，翁咸往赴之。其所治病凡几，病之状何如，施何良方，饮何药而愈，自前至今，验者何人，何县里主名，得诸见闻，斑斑可纪”，可见其医术之精湛，临证验案之丰富。朱氏在经络学说、针法灸法方面的独特见解，为后世医家提供了宝贵的治疗思路。
“热者灸之”被后世医家沿用，明代龚居中《红炉点雪》提出“实病得火而解者，犹火能消物，有实则泻之之义也”，“ 痰病得火而解者，以热则气行，津液流通故也”。他认为痨证主要由“火炎痰聚”所致，以痰火立论，推崇灸法治痨。魏稼教授于1980年第11期《中医杂志》发表“热证可灸论”一文，从热证忌灸与可灸正反两方面对灸法进行全面深人的探讨，提出“热证可灸说”，在学术界引起很大反响，并在临床中运用灸法治疗疮疡疥肿之阳证、急性扁桃体炎、热哮、热痢等病证均获佳效。周楣声教授在《灸绳》中进一步阐述 “热证可灸”的观点，认为“表热可灸，发汗宜谋”；“里热可灸，引导称优”；“虚热用灸，元气周流”；“实热用灸，郁结能瘳”。这些理论的提出，是对朱氏热证可灸思想的发挥。
四、阅读文选
阳有余阴不足论（《格致余论》）
人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血。故气常有余，血常不足。何以音之？天地为万物父母。天，大也，为阳，而运于地之外：地，居天之中为阴，天之大气举之。日，实也，亦属阳，而运于月之外；月，缺也，属阴，禀日之光以为明者也。人身之阴气，其消长视月之盈缺，故人之生也，男子十六岁而精通，女子十四岁而经行。是有形之后，犹有待于乳哺水谷以养，阴气始成而可与阳气为配，以能成人，而为人之父母。古人必近三十、二十而后嫁娶，可见阴气之难于成，而古人之善于摄养也。《礼记》注日：惟五十然后养阴者有以加。《内经》日：年至四十阴气自半而起居衰矣。又曰：男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动，已先亏矣。人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也？经日：阳者，天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。又日：至阴虚，天气绝；至阳盛，地气不足。观虚与盛之所在，非吾之过论。
【思考题】
1.朱丹溪对针灸学的主要贡献有哪些？
2.朱丹溪认为热证可灸的机理是什么？
3.谈谈对 “针法浑是泻而无补” 说的看法。
发表于 2022-4-1 17:53:16
