第五节 汪机

针灸学堂

第五节  汪机

一、生平与著作

  汪机（1463—1539年）， 字省之，别号石山，明代医学家，安徽祁门人。汪氏居县城内之石山坞（又称南山朴墅），因而号“石山居士”，世称汪石山。汪氏早年随父行医，私淑朱丹溪学说，《明史·方伎传》称其“精通医术，治病多奇中”，他在针灸学术上也很有建树，著有《石山医案》《读素问抄》《针灸问对》《外科理例》《运气易览》《痘治理辨》《 推求师意》《脉诀刊误补注》《本草会编》《伤寒选录》《医学原理》等。其针灸学说特点主要反映在《针灸问对》和《外科理例》两书中。

  《针灸问对》成书于1530年，全书分上、中、下3卷，采用问答形式，提出84个问题自问自答。论题颇为广泛，包括针灸理论、经络、穴位、九针、手法和各种病证之针灸治疗、各种针刺法、不同体质的针刺注意点与禁忌以及对前人记述的评论等。上、 中卷论述胜腑经络、荣卫气血、针刺原理及方法：下卷专论灸法适应证，并附救经络瑜穴、 十二经见证等歌括， 内容多取自《素问》《灵枢》及当时通行的针灸医籍。

  《外科理例》成书于1531年，全书共7卷，附方1卷，主要论述痈、疽、疮、疡等外科疾病的治疗，其中很多病证的治疗使用了针灸方法，他根据《内经》“膏粱之变，足生大疔”之说，认为外科病虽然多数表现在外，而根本在内，并专立《痈生原于脏腑》一节加以说明。他认为在外科病初期，应以内消法为主，一旦成脓，则应及时开破，使用针灸之法较多。该书体现了他用针灸治疗外科疾病的特色与成就。

二、学说与贡献

（一）“《素》《难》所论，刺法之正”

  在《针灸问对》中，汪氏引录了《内经》《难经》及其注文，叙述针灸施治的原则、方法、宜忌等内容，或对经文进行阐发，或本诸经旨对诸家之说进行评议。汪氏认为：“《素》《难》所论，刺法之正也。”为使轩、岐、仓、扁针炳之说得以兴盛，因而“取《灵枢》《素》《难》及诸家针灸之书，穷搜博览，遇有论及针灸者，日逐笔录，积之盈箧。不忍废弃，因复序次其说，设为问难以著明之”。

  他对“迎随”的论述就是典型的例证。《内经》解释为：“邪之将发也，先迎而亟夺之，无令邪布，故曰：卒然逢之，早遏其路。又曰：方其来也，必按而止也，皆迎而夺之，不使其传经而走络也。”《难经》释之为“迎而夺之者，泻其子也；随而济之者，补其母也”。汪氏认为，《素》《难》所论迎随之所以不同，是因为“《素问》通各经受病言，《难经》主一经受病言，病之合于《素问》者，宜依《素问》各经补泻之法治之，病之合于《难经》者，宜从《难经》子母迎随之法治之，各适其宜，庶合经意”，圆满解释了经旨的含义。

（二）“审其病之在经在络”说

  汪氏据《内经》所论，在《针灸问对》中强调针灸治疗要重视诊察，提出“《素》《难》所论针灸，必须察脉以审其病之在经在络，又须候气以察其邪之已至未来”。他认为“切脉观色，医之大要”，而“今之针士置而弗论，此刺法所以不若古”，“世之专针科者，既不识脉，又不察形，但问何病，便针何穴，以致误针成病疾者有矣”。因而他强调针灸医生必须首先诊察病证，不要妄行针刺，以免“绝气危生”。他认为十二经脉伏行于分肉之间，深而不见，但从气口可知其虚实，临床应“察脉盛衰，以知病在何经，乃可随病以施针刺也”。又云：“凡病皆当辨别邪正内外虚实，然后施针补泻，庶不致误。”如此，“ 五脏已定，九候已备，后乃存针”，方能取得满意的疗效。如果针士不详细诊视病者，“ 则经脉之虚实，补泻之多寡，病证之死生，懵然皆无所知矣，于此而妄施针灸，宁免粗工之诮哉。”由此告诫后世针士，临证当以诊脉为首务，主张脉证合参，辨证施治。

  在外科病的诊察上，汪氏提出“背上九处不可病痈”，此九处为玉枕、项节、崇骨、五脏、肺俞、肝俞、膈俞、肾俞、后心鸠尾、鸠尾骨穴，多与经络所过、腧穴所在有关。在《外科理例·辨脏腑内疮十三》中记载募穴出现隐痛，可作为诊断相应的五脏六腑之痈的主要依据。在症状的认识上，也以经络循行特点进行分析。如肺痈主肤满，其原因是“其脉支别者，从肺系横出腋下，故喘而两肤满”（《肺肝肾痈证十一》）。在治疗上，将外科病的发病部位与经络循行联系起来，以确定腧穴的选取。如在《论灸刺分经络五十》中谈到疮疡“从背出者，当从太阳五穴，选用至阴、通谷、束骨、昆仑、委中。从鬓出者，当从少阳五穴，选用窍阴、侠溪、临泣、阳辅、阳陵泉。从髭出者，当从阳明五穴，选用厉兑、内庭、陷谷、冲阳、解溪。从脑出者，则以绝骨一穴”。背、鬓、髭分别为足太阳、足少阳、足阳明经脉所循，故在这些经脉上选穴。汪氏对此总结为：“痈疽初发，必先当头灸之，以开其户，次看所发分野属何经脉，即内用所属经脉之药，引经以发其表，外用所属经脉之腧穴针灸，以泄其邪，内外交治，邪无容矣。

  另外，汪氏还主张针刺时应区别气分病和血分病，指出“ 病在气分，游行不定，病在血分，沉着不移”。施治时，“在气分者，上有病，下取之，下有病，上取之，在左取右，在右取左。在血分者，随其血之所在，应病取之。苟或血病泻气，气病泻血，是谓诛罚无过”（《针灸问对》）。这里提出一个针灸取穴的大法，对于气分病可以远取为主，对于血分病则可以近取为主。

  （三）“针砭....何得为补”说

  汪氏宗丹溪之学，认为针法浑是泻而无补。①从针具来说，他根据《内经》“阳形不足者，温之以气；阴精不足者，补之以味”之说，认为只有有气有味之物，才能起到补益的作用，而“针乃砭石所制，既无气，又无味，破皮损肉，发窍于身，气皆从窍出矣，何得为补”？所以，汪氏引“经日：气血阴阳俱不足，勿取以针，和以甘药是也”之说为证，说明针无补之功，对于阴阳俱虚者，只能应用甘药补之。②从针刺的作用而言，汪氏认为经典著作中所言之补，是祛邪扶正的作用，故他说“经中须有补法，即张子和所谓祛邪实所以扶正，去旧实所以生新之意也”。“夫泻，固泻其盛也；于补亦云，宣不行之气，移未复之脉，日宣日移，非泻而何”？他主张疾病初起，元气未伤而邪气轻浅，可用针刺除之；若病邪较甚、元气已伤者，则决非针所能治。受这一思想的影响，汪氏在《外科理例》中反复强调，对痈、疽、疮、疡之脓成作痛者，应用针攻破去脓，开泄去滞，以祛邪扶正，而对于病邪大甚、元气已伤之虚证，决不用针。他分析了九针的功用，指出九针所主，大多系外邪侵人为病，用针施泻，正中病情，故说“九针之用，无非泻法”。

  至于针利的补语手法，虽然在《针灸问对》中收集和介绍了不少针制手法，但他对其中多数特否定态度，如他介绍“三才法”之后说：“《赋》音内针作三次进，出针作三次退，与经文徐而疾、疾而徐之意， 大不相合，且针出内而分三才，肉厚穴分用之无碍，肉薄去处法将何施？”他认为这些补泻手法“证之于经，则有悖于经，质之于理，则有违于理”。汪氏的这-看法虽有偏激之处，但其攻邪思想是值得重视的。

（四）“治病无定穴”说

  汪氏在《针灸问对》中反对机械运用“某穴主某病”之说，提出“治病无定穴”论，认为“邪客于人，与正周流上下，或在气分，或在血分，无有定处”，故其治无定穴。诊治时须“审经与络，分血与气，病随经所在，穴随经而取”，即究其病因，察其传变，审经络，分气血，方得随机应变之理。不可“执中无权”，拘于“某穴主某病之说”。对于某穴针几分、留几呼、灸几壮的说法，汪氏也认为“古人治法，惟视病之浮沉，而为刺之浅深，岂以定六分寸为拘哉”？应该以气至为主，而不能以呼之多少为候，“ 若依留呼之说，气至则可，气若不至，亦依呼数而去针，徒使破皮损肉，有何益于病哉”？至于灸壮之大小多少，他指出“当视其穴俞肉之厚薄，病之轻重，而为灸之”，不要拘守规定的壮数。汪氏主张根据病人的具体情况决定针灸的方法，是很有见地的。

  他的“治病无定穴” 论，就是要求根据病情表现使用相应的治法，“大病变无旁，灸期之法亦无穷”。“治病无定穴”论，并非不要穴位，而是更强调掌握穴位的淮确性与运用穴位的灵活性。在《外科理例》中，大量医案是随病所在而针灸的。如“一儿周岁，患丹毒，延及遍身如血染，用磁锋击刺，遍身出黑血，以神功散涂之，服大连翘饮而愈”。其环跳穴处疼痛一证， 就有四种不同治法，是环跳穴 处患附骨疽，用针刺出脓的办法治疗； 一是环跳穴处患附骨疽，用豆豉饼灸患处治疗；一是因痢骤涩，环跳穴作痛，用刺委中出黑血治疗；一是环跳穴痛，但脓未成，则不用针灸而用内托黄芪酒煎汤治疗。可见，“治病无定穴”论，即固定的穴位，机变的用法，包括了一穴多治、多病一穴的辨证思想。故汪氏又说：“夫圣人之于针，非经络孔穴，无以教后学，后学非经络孔穴，无以传之师。苟不知通变，徒执孔穴，所谓按图索骥，安能尽其法哉。故曰：‘粗守形，上守神， 粗守关，上守机，机之动，不离其空中’，此之谓也。”

  三、临床应用与学术影响

  汪氏的临床经验十分丰富，在他的著作中，收集了许多医案，尤其擅长用砭灸法治疗外科疾病，如痈疽“已成脓者，唯砭石铍锋之所取也”，“以调其络脉，使复其形而不肿，缪刺者，不分隧穴而刺之”。灸法的使用，他强调用于沉寒痼冷、阳绝、阳陷等疾病。

  在《外科理例》的医案中也多有记载，如“一人年逾四十发背，心脉洪数，势危剧....骑竹马灸，灸其穴，是心脉所游之地，急用隔蒜灸，以泻心火，拔其毒，再用托里消毒而愈”。心脉洪数，属心火炽盛，用骑竹马隔蒜灸以拔毒泻火，对热证用负是一个发展。又如“一人年逾五十，患已五日，掀肿大痛，赤晕尺余，重如负石，势..遂先砭赤处，出黑血碗许，肿痛、背重皆去，更敷神效散及服仙方活命饮二剂，创口及砭处出黑水而消”。这又是先用砭法出血，以顿挫病势，然后施以药物治疗而获效的案例。

  汪机溯针灸之源，释《素问》《难经》 针灸法之要，对元明时期流行的针刺手法、“ 子午流注法”等持不同见解，他的著作中有《内经》等古代医著及医家有关针灸之论述，也有汪机个人的见解与评论。他那种不为习俗所惑、敢于置疑、守经而灵活的治学态度值得我们借鉴。汪氏注重经络辨证取穴、因病施治，至今在临床上仍有很大的意义，而汪机反对“无病而灸”的观点有失偏颇，认为“ 无病而灸，何益于事”？受灸处“肌肉为之坚硬”，“气血到此则涩滞不能行矣”。观点虽偏，但他观察到“一医为针临泣，将欲接气过其病所，才至灸瘢，止而不行”的现象，与现代经络研究发现的循经现象的可阻滞性一致，在当时的历史条件下，观察到瘢痕对经气传导的影响，实为可贵。

  汪机强调治病以调补气血为主，尤重理气。在外科治疗强调“ 外科必本于内，知乎内以求外”，以补元气为主，以消为贵，以托为畏；在继承朱丹溪学术思想的同时，发展了朱氏养阴理论，强调阳气的重要作用，提出“补气即是补阴”和“气虚则诸病由生”，给后学很多启示。

四、阅读文选

序（《针灸问对》）

  客有过余者，坐间语及针灸，盛称姑苏之凌汉章、六合之李千户者，皆能驰名两京，延誉数郡，舍此他无闻焉。余日：休歙有商于彼者，亦尝从之游而授其业矣。因得闻其详焉。语凌则日，熟于穴法，凡所点穴，不必揣按，虽隔衣针亦每中其穴也。语李则日，用意精专，凡所用穴，必须折量，以墨点记，方敢始下针也。余尝论之，凌则尚乎简略，李则尚乎谨密。取穴之法，简略者终不及谨密者之的确也。但《素》《难》所论针灸，必须察脉以审其病之在经在络，又须候气以察其邪之已至未来。不知二家之术，亦皆本于《素》《难》否乎？客日：皆非吾之所知也。余因有感，乃取《灵枢》《素》《难》及诸家针灸之书，穷搜博览，遇有论及针灸者，日逐笔录，积之盈箧，不忍废弃。因复序次其说，设为问难以著明之，遂用装潢成帙，名曰《针灸问对》。以便老景之检阅焉，庶或亦有补于针灸之万一也。后之精于此者，尚惟改而正之，幸甚！

  【思考题】

  1.汪机的主要著作、学术思想是什么？

  2. 汪机针灸治疗外科病的特色是什么？

  3.汪机对针灸学术发展有哪些贡献？