第二节 张璐

针灸学堂

第二节  张璐

一、生平与著作

  张路（1617—1700年）， 字路玉，晚号石顽老人，江南长洲（ 今江苏苏州）人，清初医学大家，与喻嘉言、吴谦并称为清代三大家。

  张氏出身于仕宦之家，自幼习儒，兼攻医学，明亡后弃儒业医，隐居太湖洞庭山中十余年，潜心钻研医术。张氏治学能“博采众长，贯以已意”，“广 搜历览，由博返约”，使“千古名贤至论，流叙一堂，八方风气之疾，汇通一脉”，编著了《张氏医通》《伤寒绪论》《伤寒缵论》《本经逢原》《诊宗三昧》等多部著作。

  《张氏医通》是以论述内、外、妇、儿等科病辨证论治为主的综合性医书，是张氏学术思想的代表作，该书反映了张氏治学重视经典理论、临证重视辨证论治与方药特点分析。张氏善于旁征博引，由博返约，汇集历代名贤至论而成一家之言。

  张氏对伤寒与杂病颇有研究，认为伤寒与杂病是既可分而又不可分，他反对“伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先”的世俗之见，认为攻邪、调养在各类病中均有侧重，两法在伤寒与杂病中可以互相应用。张氏论治血证自成系统，认为研究血证不能离开人身之阳气，而应时刻重视气血的关系。张氏治疗杂病，重视辨证，擅长温补。论痰火则先究其因，认为风、食、气三者为甚，治疗宜先标后本，指出“治痰先治火，治火先养阴”。张氏医理精深，师古不泥，见解新颖，圆机活法，为清代的医学大家。

二、学说与贡献

  （一）金针开内障

  金针开内障是指金针拨内障的方法，张氏认为内陈诸证其翳皆生于“乌珠”里面，故宜金针拨之。在（张氏医通：卷八：七窍门》“金针开内降论”中，详细论述了金针拨内障的适应证、禁忌证、具体操作方法、操作的注意事项、术后调理、初针术者的实践练习、金针的制造改进等相关内容，并附有张氏及其子张飞畴用金针拨治内障的7个验案。

  张氏认为 金针开内障法适用于内水不亏而翳障光泽莹彻且成熟的内障，如圆翳、冰翳、滑翳、涩翳、散翳、浮翳等，用“金针拨之，俱可复明”。如内障为无水而色不鲜明者、翳障幼嫩不成熟者及死翳、翳障伴目珠软塌者都不适合用金针拨障术。

  关于金针拨障的操作方法，张氏认为过去针粗大每至痛极欲晕，主张用毫针，毫针细而尖锐，取穴轻捷，且无痛楚。下针时医者要聚精会神、胆大心细，看准穴道，准确进针，贴着翳内面往下拨之，使翳拨落。张氏还提及金针拨障的注意事项，若在进针时，手法较慢，目珠旋转，针尖划损白珠外膜之络而见出血，以及患者被酒食所伤、目中红丝血缕者，出现这些出血情况，术者不要惊慌而停针，应如法继续针之，即“所谓见血莫惊，休住手是也”。若进针后不慎触着黄仁，导致灌瞳神者，应该快速出针，并服散血之药，即“所谓见血莫针，住手是也”。如患者为高龄卫气不固之人，针时神膏出者，即与保元汤调补。对于用针不熟者，张氏认为应量针穴与瞳神之间的距离，以墨点在下针的位置上作为标记，避免下针时过浅或过深之惑。

  张氏还 重视术后调理，金针拨障后，用绵纸包封患目，封后需静坐时许，然后轻扶，高枕仰卧，不必进食，如患者饥饿则少量进食流质，约在一周的时间内用糜粥调养，饮食忌坚硬震牙之物，避免劳动多言，也不可露风受凉而致疼痛目睛复暗。张氏指出在针后数日中，宜服磁朱消翳等药，之后则常服补肾调养气血之剂，以助其光。

  张氏强调实践练习的重要性，他说“针瞳神发白，一切内障，在心融手巧，轻重得宜，须口传目见，非笔下可形容也”；又提出“凡初习针时，不得以人目轻试，宜针羊眼，久久厉熟，方可治人”。

  《张氏医通·卷八·七窍门》记载了制造金针的方法，用上等的赤金，抽成金丝，约三寸长，敲作成针形，不可太细。如觉柔软，再磋令坚，不可锉击，恐脆则有伤，断人目中损伤目睛。因为金银之性，经火则柔，磋击则坚，必须使金针刚柔适当，再用坚细中空的慈竹三寸做针柄，柄中用蜡充满，把针嵌人大半，留出针的尖峰寸余。针根用银镶好，勿使动摇，针锋以银管护之，先用木威草擦令圆锐，更以羊肝石磨令滑泽，穿肤不疼，则人目不痛。金针造成后，亦宜先针羊眼，试其柔脆，避免在拨障时出现失误。

  （二）穴以助药

  张氏临证常以药物内服，并配合穴位施以灸法、贴敷等外治法，以协助药物提高疗效。如治厥证：“膏粱本虚之人，用附子一枚，人参三两，酒煎，分三次服，并灸百会四十九壮，气海、丹田三百壮，身温灸止。艾炷只许绿豆大，粗则伤人。”此为阳气衰于下而脾胃本虚的寒厥证，内服参附汤益气回阳救逆，外用小艾炷灸百会等穴相互协同，加强回阳救逆之功。

  如舌卷囊缩之属厥阴虚寒者，“急宜四逆汤加吴茱萸、肉桂温之，并灸关元、气海及葱熨法”。此乃肝气垂绝之候，故内服四逆汤加吴茱萸、肉桂回阳救逆，同时隔葱饼灸关元、气海，协同内服药物，加强回阳之功。又，《张氏医通》记载“凡脚气初得脚弱，便速灸之，并服竹沥汤，灸讫可服八风散，无不瘥者，惟急速治之。若人但灸而不服散，服散而不灸，如此者半瘥半死”，均为灸药同用。

  “脚气冲心，火气逆上也，金铃子散加茴香、酒黄柏；另以附子末，津调敷涌泉穴”。此为内服药物以理气，外敷涌泉穴以助药力而降逆。“子宫不收者，补中益气加酒炒白芍一钱，肉桂五分，补而举之，或助以外治之法，如蓖麻子贴顶心之类”，此指产后由于元气不足，子官恢复不良，内服益气扶正之品，外敷药于百会，协助内服药物更好地发挥益气举陷之功。

  （三）隔药灸救急

  张氏用隔药灸救治一些危急重症， 取得佳效，发挥了灸法的救急作用。主要有以下应用：①治“结胸手不可按，大小便秘，屡下不通，急用灸法，以巴豆仁十粒研烂，人黃连末、白面，研匀，作饼填实脐中，用艾注灸七壮，觉腹不鸣转大便利为效“，此结胸证，出现胸腹胀痛拒按、二便闭结，应为气机阻滞不通的实闭，张氏用隔药饼灸以救治，乃巴豆的泻下通便之力通过艾炷灸的热力渗透到神两穴，从而发挥灸和药的双重作用，达到泻下通闭之目的。②治“冷闭，用连根葱一二茎，带士生姜块，淡豆败二十一粒，盐二匙，同研烂作饼，烘热掩脐中，以帛扎定，良久，于饼上灸之”。此寒邪团阳之二便不通，用隔葱姜豉盐饼灸神阙穴协同发挥祛寒通闭之功。③治“阴寒阴毒，四肢默冷，爪甲唇青，六脉欲绝，不知人事，药不得人者........用生美切片贴上，艾火负之，并灸关元气海数十壮，脉渐出，微汗可治，否则死”。此阴寒盛、阳气欲脱的危症.用隔美灸关元和气海，发挥药物和穴位的双重作用以回阳固脱。

  张氏以药物在穴位敷贴治疗寒、热闭，获效。如治“热团，用田螺捣栏，加麝香一分，冰片半分，入脐中，以吊束之，如人行+里即酒”，此法用清热开闭药物凉敷神國穴治热闭，使二便通畅。其治“阴寒阴毒，四肢厥冷，爪甲唇青，六脉欲绝，不知人事，药不得人者，将葱白捣饼，用麝香、半夏、皂英末，填人脐中，熨之”，此用辛温开窍药，热敷神阙穴回阳教逆。

三、临床应用与学术影响

  张氏在继承前人腧穴敷贴治病经验的基础上，创造性地应用白芥子涂法治疗哮喘。《张氏医通》载：“冷哮......夏三伏中，用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末，人麝香半钱，杵匀，姜汁调，涂肺俞、膏盲、百劳穴，涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。”张氏的“白芥子涂法”是冬病夏治的典范，体现了中医治未病的思想，其药物组成和敷贴方法一直沿用至今。经过后世医家们的验证，白芥子涂法不仅作为治疗哮喘的良方而受到医家们的赞赏，更重要的是作为腧穴敷贴疗法的典范而备受世人推崇。

  张氏的“ 金针开内障”说，祈宝玉在“《张氏医通》论‘目疾’之初探”一文中，充分肯定是在承袭《证治准绳》，继承前人的基础上又有发挥，并称“金针开内障论”后的7个病例对后学者有很深的启迪；朱伟常等在“谈张璐及其著作《张氏医通》”一文中， 评价张氏在中医眼科手术方面对后世治疗白内障技术的改进具有指导意义。中国中医科学院唐由之教授曾用已改进的针拨法为毛泽东主席治白内障已广为人知，其法当受张氏理论的启示。

  用灸法救治急症古有记载，如《扁鹊心书》 言：“真气虚则人病， 真气脱则人死，保命之法，灼艾第一。”张璐在古人艾灸救急的基础上，所应用的隔药灸、穴位贴敷、灸药合用等救治危急重症的方法，对当代针灸临床治疗急症仍有指导意义。

四、阅读文选

医案节选（《张氏医通》）

  飞畴治画师吴文玉母，年五十四，失明数年，诸治图效。余偶见之日：此内陈眼，可以复明，何弃之也？日：向来力能给药，治而不灵，今纵有仙术可回，力莫支也。子日：无汝费，但右眼之翳尚嫩，迟半载可拨。遂先与针左眼，针人拨时，其翳下而珠尚不清，封后因与磁朱丸七日，开封视物模糊，又与电荚丸服而渐明。其后自执鄙见，谓眼复明， 已出望外，若命犯带疾而全疗之，于寿有阻，遂不欲更治右眼，虽是知足，诚亦愚矣。

  又治孙鸫年七十，茹素五十余年，内障失明四载，余用金针，先针左眼，进针时外膜有血，针人微有膏出，欢者骇然。余于膏血中进针，拨去翳障，次针右眼，出针两眼俱明，遂与封固，用黑豆包系镇眼。因向来肝虚多泪，是夕泪湿豆胀，不敢宽放，致右眼痛而作呕，明晨告子，令稍宽其系，先以乌梅止其呕，用六味丸调服，以补其肝，遂痛止安谷。至七日开封，其右眼因呕而翳复上，侵掩瞳神之半，视物已灼然矣，许其来春复拨，以收十全之功，但针时有神膏漏出，稠而不黏，知寿源城几为惜耳。

  【思考题】

  1.怎样理解张氏的“金针开内降”术？

  2.张氏的“白齐子涂法”有何临宋意义？

  3.张氏如何应用灸法治疗急症？