【第二节 五脏】四、肝

针灸学堂

四、肝

        肝位于腹腔、横膈之下，右胁之内。

        肝在五行属木。为阴中之少阳。肝系统包括：肝藏魂，在志为怒，在体合筋、其华在爪在窍为目，在液为泪，与春气相通应。肝与胆通过经络构成表里关系。

        肝主疏泄而藏血，调和气血。刚柔相济。如《素问·灵兰秘典论》说：“肝者、将军之官，谋虑出焉。”肝的疏泄和藏血功能正常，气血充盈、能耐受疲劳、故称肝为“罢极之本”。

（一）生理特性

1、肝主升发

        肝主升发，指肝气向上升动、向外发散、生机不息之性。肝在五行属木，通于春气。春为四季之始，阳气始发，内孕生升之机。肝气升发，有启迪诸脏生长化育、调畅气机的作用。肝气开发能启迪诸脏，使诸脏之气生升有由，则气血冲和、五脏安定，生机不息。如《杂病源流羼烛·肝病源流》说：“肝和则生气。发育万物，为诸脏之生化。”

        肝气开发有度，有赖于肝阴与肝阳的协调。肝阴主凉润、柔和，肝阳主温煦、升动。肝阴与肝阳协调、肝气才能柔和而升发、发挥疏泄、畅达气机之作用。肝阴不足、易导致肝阳偏盛而升发太过。出现肝火上炎或肝气亢逆的病变；肝阳不足而肝阴偏盛、易发生升发不足、可见肝脉寒滞的病变。

2. 肝喜条达而恶抑郁

        肝属木，肝气以疏通、畅达为顺，不宜抑制、郁结。《医方考·郁门》说：“肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁。”比类春天树木生长、枝叶伸展条畅。肝气疏通、畅达、对全身脏腑、经络、形体的功能活动等具有重要的调节作用。肝气疏通和达、与情志活动密切相关。情志的乐观愉悦，有助于肝气疏通和畅达：情志郁结、则肝气失于条达，而见胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛等症状。

3. 肝为刚脏

        刚，刚强暴急之谓。肝具有刚强、躁急的生理特性。肝内寄相火，主升、主动，阳气用事、故称“刚脏”。如《温病条辨·湿温》： “肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折。”肝气升动太过、易于上亢、逆乱。临床上，肝病多见因阳亢、火旺、热极、阴虚而致肝气升动太过的病理变化，如肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢和肝风内动等、从而出现眩晕、面赤、烦躁易整、筋脉拘挛，甚则抽搞、角弓反张等症状、也反证肝气的刚强躁急特性。治疗多用镇肝补虚、泻火滋阴、以柔克刚等法，以合木之曲直特性。肝体阴而用阳、即肝主藏血，以血为体，血属阴；肝主疏泄，以气为用，气属阳。肝体阴柔、其用阳刚、阴阳和调、刚柔相济。

         肝体阴而用阳、即肝主藏血，以血为体，血属阴；肝主疏泄，以气为用，气属阳。肝体阴柔、其用阳刚、阴阳和调、刚柔相济。

肝为刚脏与肺为娇脏相对而言，肝气主左升，肺气主右降，左升与右降相反相成。若肝气升动太过、肺气肃降不及，则可出现“左升太过，右降不及”的肝火犯肺的病理变化。

（二）生理功能

1, 肝主疏泄

        肝主疏泄，指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能。

        肝主疏泄的中心环节是调畅气机。肝气疏通、畅达全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻，升降出入运动协调平衡，从而维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行。若肝的疏泄功能失常，气机失调，可导致五脏病变，故《四圣心源·六气解》称肝为“五脏之贼”。

        肝气的疏泄作用失常，称为肝失疏泄。其病机主要有三个方面：一为肝气郁结，疏泄失职。临床多见情志抑郁，善太息，胸胁、两乳或少腹等部位胀痛不舒等症。二是肝气亢逆，疏泄太过。临床表现为情志急躁易怒，头痛头胀，面红目赤，胸胁、乳房走窜胀痛，或血随气遵而吐血、咯血，甚则突然昏厥，如《素问·调经论》说：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反（返）则生，不反则死。”三是肝气虚弱，疏泄不及，升发无力，表现出一系列因虚而郁滞的临床表现，如情志抑郁、胆怯、懈怠乏力、头晕目眩、两胁虚闷、时常太息、脉弱等。《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐。”

        肝主疏泄、调畅气机的生理作用，派生的功能活动如下：

        （1) 调畅精神情志情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答，适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件。《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。”肝主疏泄，畅达气机，和调气血，对情志活动发挥调节作用。肝气疏泄，气机调畅，气血调和，则心情开朗，心境平和，情志活动适度。若肝气郁结或亢逆，疏泄失职或太过，则可导致情志活动的异常。前者常见情志抑郁、闷闷不乐；后者多见性情急躁、亢奋易怒等。另一方面，情志异常也可影响肝气疏泄，造成肝气郁结或亢逆。鉴于肝与情志的密切关系，故临床治疗情志病证多注重调肝。

        （2) 协调脾升胃降肝气疏泄，畅达气机，促进和协调脾胃之气的升降运动，使脾气升、胃气降的运动稳定有序，为脾胃正常纳运创造条件，促进饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。若肝疏泄功能失常，既可影响脾气升清，致脾失健运、清气下陷，见腹胀、腹泻等症；又可影响胃气降浊，致胃失通降、胃气上逆，见纳呆、脘胀、嗳气、呕吐、便秘等。前者称“肝脾不和”或“肝气犯脾”，后者称“肝胃不和”或“肝气犯胃”。以上病机变化，在五行学说中称为“木乘土”。正如《血证论·脏腑病机论》所说：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”

         （3) 促进胆汁泌泄胆汁，又称“精汁”， 由肝之精气化生汇聚而成。《东医宝鉴》说：“肝之余气泄于胆，聚而成精。”胆汁贮存于胆，排泄进入小肠参与饮食物的消化。胆汁的分泌、排泄是在肝气的疏泄作用下完成的。肝气疏泄，畅达气机，胆汁化生正常，排出通畅。若肝气郁结，疏泄失职，胆汁的分泌排泄障碍，不仅会影响脾胃纳运功能，致厌食、腹胀；而且会导致胆汁郁积，进而形成结石，见胁痛、黄疸等症。若肝气亢逆，肝胆火旺，疏泄太过，则可致胆汁上溢，出现口苦，泛吐苦水等。

        （4) 维持血液循行血液的正常循行，有赖于气的推动和调控。肝气疏泄，畅达气机，气行则血行，因而调畅了血液的运行。若肝气疏泄失常，在气机失调的同时，常见血行异常。如肝气郁结，疏泄失职，可致血行不畅，甚则停滞为瘀，出现月经后期、痛经、闭经、癔积瘩块等；若肝气亢逆，疏泄太过，可致血随气逆，血不循经，出现吐血，咯血，月经先期，崩漏等；若肝气虚弱，疏泄无力，也可致血行不畅，出现气虚乏力，时见太息，月经愆期等。临床上，调理肝气而复其疏泄之职在瘀血内阻以及出血性病证中广为应用。

         （5)维持津液输布气能行津，气行则津布。肝气疏泄，畅达气机，气行则津液布散，因而与津液输布密切相关。《济生方·袋饮论治》说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”若肝气郁结，疏泄失职，气滞津停，可滋生痰饮水湿等病理产物，引起梅核气，瘰病、痰核、瘿瘤、乳癖、水肿、鼓胀等病证。临床上，疏肝理气亦为治疗痰饮水湿内停的常法。

        （6)调节排精行经男子的排精、女子的排卵与月经来潮等，皆有赖于肝气疏泄。《格致余论·阳有余阴不足论》说；“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”指出男子精液的贮藏与施没，是肝肾二脏疏泄与闭藏作用相互协调的结果。肝气疏泄，畅达气机，与肾气的闭藏作用协调，则精液排泄通畅有度。若肝气郁结，疏泄失职，则排精不畅而见精瘀；若肝火亢盛，疏泄太过，精室被扰，则见梦遗等。

        女子按时排卵和月经定期来潮，也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现，其中肝气疏泄尤为关键。若肝气郁结，疏泄失职。常致月经后期、量少，经行不畅，甚或痛经等：若肝气亢逆，或肝火亢盛，疏泄太过，血不循经，常致月经先期、量多，崩漏等。临床治疗此类病症。常注重调肝。相对于男子而言，肝的疏泄功能对于女子经、带、胎、产更为重要，故有“女子以肝为先天”（《临证指南医案·调经》）之说。

2. 肝主藏血

        肝主藏血，指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。

        （1) 贮藏血液 肝藏血，有“血海”之称，其意义概括起来有三个方面：一是濡养肝及其形体官窍。肝内贮藏的血液，即肝血，除濡养肝脏本身外，还输布至其形体官窍，濡养筋、爪、目等，维持其正常的功能。《素问·五藏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步、掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝血不足，濡养功能减退，筋、爪、目等常出现异常。如血不荣筋则致肢体麻木、筋脉拘挛、肌肉颤动、手足瘛瘀等；血不养目则见目涩、目花、目珠刺痛等；血不荣爪则见爪甲脆薄、干枯、易于折断等。二是为经血生成之源。女子月经来潮，与冲脉充盛、肝血充足及肝气畅达密切相关。冲脉起于胞中而通于肝。肝血充足、肝气畅达则酐血流注冲脉，冲脉血海充盛则月经按时来潮，故以肝血为经血之源，并将肝与冲脉并称为“血海”。若肝血不足，常致月经量少，甚或闭经。三是化生和濡养肝气。肝内贮藏充足的血液，能够化生和濡养肝气，维护肝气充沛及冲和畅达，使之发挥正常的疏泄功能。若肝血不足、可致肝气虚弱，出现疏泄不及的病证。

        （2) 调节血量 一般情况下，人体各部分血量是相对恒定的，但又随着机体活动量、管绪、外界气候等因素的变化而变化。如剧烈运动或情绪激动时，外周血流量增加；在安静或个息时，外周血液分配量则减少。《素问·五藏生成》说：“人卧则血归于肝。”唐代王冰注赶说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。

        肝调节血量的功能，以贮藏血液为前提。只有充足的血量贮备，才能有效地进行调节。肝血的外流诸经和回归肝脏，又受肝气疏泄作用的调节。

        （3) 防止出血 肝为藏血之脏，具有收摄血液。防止出血的功能。《杂病源流犀烛·肝病源流》说：肝，“其职主藏血而摄”。

        肝防止出血的机理有三个方面：一是肝气能收摄血液，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；二是肝气疏泄，畅达气机，维持血液运行通畅而不出血。若肝与亢逆，疏泄太过，血随气逆，可导致出血：三是肝主凝血。肝之阴气主凝敛，肝阴充足，涵养肝阳，阴阳协调，则能发挥凝血作用而防止出血。明·章潢《图书编》说，“肝者，凝血之本。”

        肝藏血功能失职引起的出血，称“肝不藏血”， 肝不藏血的病机：一是肝气虚琚，收摄无力。如《丹溪心法，头眩》说；“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道行妄行。”二是肝火亢盛，灼伤脉络，迫血妄行。三是肝阴不足，不能凝做血液于肝脏，反而虚火内扰，引起出血。肝不藏血可见吐、衄、咯血，或月经先期、崩漏等出血征像。三种情形可从出血的多寡、血出之势及兼症等方面对其病机和证候加以鉴别。其申气虚者宜补肝气，兼补脾气；火旺者宜清肝火、降肝气：阴虚者宜滋阴制阳。

        肝主疏泄和藏血功能是相互为用、相辅相成的，肝内贮藏充足的血液，可涵养肝气，维持肝气的冲和调达，以保证疏泄功能的正常发挥；血液藏于肝中，以及肝血输布外周，或下注冲任，形成月经，又需要在肝气疏泄作用调节下完成。

（三）系统联系

1. 肝藏魂

        肝藏魂，指肝主意识、思维活动以及梦幻活动。魂乃神之变，属神志活动的范畴，一是指伴随心神活动而做出反应的意识、思维活动，如《灵枢·本神》： “随神往来者谓之魂。”二是指梦幻活动，《类经·藏象类》： “魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”魂由肝血化生和涵养，如《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂。”肝主疏泄及藏血，气机调畅，藏血充 足，魂随神往，魂有所而不妄行游离，维持正常神志及睡眠。如果肝血不足，血不养魂，而见失眠多梦、梦魔梦呓、梦游或幻觉等症。肝火亢盛，魂不守舍，则出现狂乱、烦躁、夜寐不安等症。

2. 肝在志为怒

        怒是人在情绪激动时的反应状态，人皆有之。一定限度内的正常发泄不仅对人体无害，而有利于肝气的疏导和调畅。一般来说，当怒则怒，怒而有节，未必有害。若怒而无制，大怒或郁怒不解则易于伤肝，造成肝气疏泄失调，前者可致肝气升发太过、疏泄过亢；后者可致肝失疏泄、肝气郁结，故又有“怒伤肝”之说。

        怒以肝之气血为生理基础，故肝之气血失调常可引起怒的情志改变。《素问·调经论》说：“血有余则怒。”《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒。”当肝气过亢，或肝阴不足、肝阳偏亢时，常可表现出易于激动，情绪失控，易于发怒。肝气虚、肝血不足，则易于产生郁怒之变。临床上，治怒当调肝：郁怒以疏肝之法，大怒以平肝之法。《杂病源流犀烛》指出；“治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也。”

3, 肝在体合筋，其华在爪

        筋，附着于骨而聚于关节，具有连接关节、肌肉，主司关节运动的功能。《素问·五藏生成》说：“诸筋者，皆属于节，。”筋依赖肝血和肝气的需养。肝血充足，筋得其养，运动灵活而有力，《素问·阴阳应象大论》称为“肝生筋”。若肝血亏虚，筋脉失养，则运动能力减退。老年人动作迟级不便，容易瘦劳，正是由于肝血，肝气衰少而不能养筋之故。《素问，上古天真论》说：“丈夫.....七八，肝气衰，筋不能动。”

        爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，乃筋之延续，故有“爪为筋之余”之说。《素问·六节藏象论》说：“肝者..... 其华在爪。”爪甲赖肝血和肝气的荣养，肝血、肝气的盛衰及其作用的强弱，可从爪甲的色泽与形态上表现出来。肝血充足，则爪甲坚韧，红润光泽；肝血不足款爪甲萎软而薄，枯而色夭，甚则变形、脆裂。

4. 肝在窍为目

        目，又称“精明”， 为视觉器官。目的视觉功能，主要依赖肝血的清养和肝气的疏泄《素问·五藏生成篇》说：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辩五色矣。”（灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉......连目系。”肝血充足，肝气调和。循经上注眼目，则目能视物辨色。若肝阴、肝血不足，则易导致两目干涩、视物不清、目眩、目眶疼痛等症；肝经风热则见目赤痒痛；肝风内动则见目睛上吊、两目斜视；因情志不畅，致肝与和郁结，久而火动痰生，蒙蔽清窍，可致两目昏蒙，视物不清。由于肝与目在生理病理上关系密切，临床上凡目疾以治肝为主。

        除肝之外，目的视物功能还依赖于五脏六腑之精的濡养。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世医家据此发展为“五轮学说”，以眼部不同部位的形色变化诊察相应脏腑的病变。眼部与脏腑相关部位是：目内眦与外眦的血络属心，称“血轮”； 黑睛属肝，称“风轮”；白睛属肺，称“气轮”； 瞳仁属肾，称“水轮”； 上下眼睑属脾。称“肉轮”。五轮学说为眼科疾病的辨证论治奠定了理论基础。

5. 肝在液为泪

        泪从目出，由肝精、肝血经肝气疏泄于目而化生，有濡润眼球、保护眼睛的功能。正常情况下，泪液分泌适量，既能濡润眼球，又不至外溢。但当异物入眼时，泪液即可大量分泌，起到排除异物和清洁眼球的作用。极度悲哀时，泪液也可大量分泌。肝脏功能失调常可导致泪液的分泌、排泄异常。如肝血不足，可见两目干涩；肝经风热或肝经湿热，则见目眵增多、迎风流泪等。

6. 肝应春

        春季，阳气始生，生机萌发，万物欣欣向荣，属阴中之阳的少阳。人体之肝气升发，疏泄，喜条达而恶抑郁，故与春气相通应。肝气随春而盛，升发而畅达。时至春日，人体气血亦随“春生”之气而生生不息，故养生家主张春三月“夜卧早起，广步于庭”（《素问·四气词神大论》），保持心情开朗舒畅，力戒暴怒忧郁等，以顺应春气的升发和肝气的畅达之性。春季肝气应时而旺，若素体肝气偏旺、肝阳偏亢或脾胃虚弱之人在春季易于发病，可见眩晕头痛，烦躁易怒，中风昏厥，或情志抑郁，或胁肋胀痛，胃脘痞闷，嗳气泛恶，腹痛腹泻等症状。