【第一节 发病】一、发病的基本原理

针灸学堂

第七章 病机

        病机，即疾病发生、发展、变化的机理，包括病性 病位、病势、病传及预后等。病机是用中医理论分析疾病现象，从而得出对疾病内在本质、规律性的认识，清晰分辨病机是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和恰当治疗的重要前提、作为防治疾病的依据，病机研究一直受到历代医家的高度重视。

        “病机”首见于《素问·至真要大论》： “谨候气宜，无失病机”“谨守病机，各司其属”。该篇提出病机的重要性，并从临床常见的病证中，总结归纳了脏腑病机和六气病机，被后世称为“病机十九条”， 奠定了病机的理论基础，对病机学的发展具有重要的指导意义。东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》注重病机理论与临床应用的结合，《伤寒论》在《内经》外感热病病机理论的基础上，精辟地阐述了外感病六经病机的变化及其传变规律；《金匮要略》则对脏腑、气血、阴阳等病机进行了系统、深人的论述，并探讨了内科杂病和妇科病证的病机。隋·巢元方的《诸病源候论》是中医学第一部病因病机及证候学专著，内容涉及内、外、妇、儿等各科疾病。唐·王冰注释《素问》， 提出“寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火”以及“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”等论点，即是依据阴阳水火之虚实以分析病证而得出的病机理论，给后世以极大的启发。宋·钱乙著《小儿药证直诀》， 首次对儿科病机进行了全面阐述，归纳了小儿“易虚易实”“易寒易热”的病机特点。金元四大家在病机理论上各树一帜，刘完素充实火热病机；张从正强调邪气致病病机；李杲确立脾胃病“内伤热中”的病机理论；朱震亨对“阳常有余，阴常不足”及“六郁”病机进行阐发。明清时期，温病学派创立了卫气营血与三焦理论，用来阐明外感热病的病机规律，并作为辨证论治的依据。清·王清任的《医林改错》完善瘀血致病的病因病机理论；唐宗海《血证论》有“脏腑病机论”专篇，对血证与脏腑病机做出突出贡献。历代医家对中医病机理论的传承和创新，促进了学术水平和临床实践的发展。近几十年来，随着对于现代疾病谱的认识不断深入，各种新的病机理论不断涌现，如脉络病机说、痰瘀同源说、瘀毒病机说、体质病机说等，以及运用现代自然科学的方法研究中医病机理论的科学内涵，取得了丰硕的成果，丰富了中医病机理论。

        中医病机理论的主要特点，是从整体观、辩证观和恒动观来认识和研究疾病发生、 发展、变化的机理。病机理论的整体观，一是注重把局部病变同机体全身状况联系起来，通过脏腑经络之间的相互联系和相互制约关系来探讨疾病的发生、发展与传变规律；二是注重疾病发生、发展及患病机体与自然、社会等外界环境因素之间的相互关联，形成中医病机理论的指导思想。病机理论的辩证观，将病机的普遍性和特殊性联系起来，在疾病的发生、发展与传变过程中，既注重一般规律的研究，也注重某些“不以次相传”的特殊情况的认识，形成中医病机理论的逻辑思维。病机理论的恒动观，是基于运动变化的观点，视其进退，察其吉凶，及时、动态地辨析疾病的发生、发展和传变，形成临床实践全过程必须始终遵循的基本原则。这种强调立足于整体，从整体联系和运动变化的观点来认识疾病的发生、发展变化过程，并注意疾病发展变化的一般规律和特殊情况，是中医病机学说的整体观、辩证观和恒动观的体现。

第一节 发病

        发病，是研究疾病发生基本机制的理论。疾病与健康相对而言，中医学认为“阴平阳秘”就是健康，称为“平人”。人体脏腑经络的生理活动正常，气血阴阳协调平衡，形与神俱，以及机体与外环境的协调统一，是维持健康状态的基础。

        《灵枢·根结》以“真邪相搏”概括疾病发生的机理，即机体处于病邪的损害与正气抗损害的相搏交争过程。正邪相搏是疾病发生、发展、变化和转归过程中最基本的、具有普遍意义的规律。

一、发病的基本原理

        发病，是正邪相争的结果。正气不足是疾病发生的内在根据：邪气是发病的重要条件；正邪相搏胜负，决定发病与否，并影响着病证的性质和疾病的发展与转归。邪气引起的各种损害与正气抗损害之间的斗争，贯穿于疾病始终。致病因素与人体正气之间的抗争，双方的盛衰消长，决定了病变发展的趋势。

（一）正气不足是疾病发生的内在因素

1. 正气的基本概念

        正气，与邪气相对而言，即人体正常功能活动的统称，包括人体正常生理功能及所产生的各种维护健康的能力，包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力等。

        正气的抗病、祛邪等作用，是人体脏腑经络的生理功能和精气血津液神的生理作用的综合表现。正气的充盛取决于精血津液等物质的充足、脏腑形质的完整及功能活动的正常和相互协调。

        正气概念源于《内经》， 是一身之气相对邪气的称谓。《素问·离合真邪论》说：“夺人正气”“释邪攻正，绝人长命”， 由此可见正气是一身之气抵抗外感邪气入侵时的称谓。正气有时又以“精气”“真气”称之，如《素问·玉机真藏论》说：“故邪气胜者，精气衰也。”《素问·上古天真论》说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”李东垣将“谷气”作为正气。真气、谷气是一身之气的重要组成部分，代之以正气，是强调先、后天之气在疾病发生发展中的重要作用。其后，由于邪气概念的拓展，将所有致病因素概称邪气，因而正气的概念也有了相应的外延，将整个机体，包括脏腑、经络、精气血津液神生理功能所表现的抗邪、祛病、调节、修复等能力，概称为正气的作用。

2. 正气的作用

        正气的作用主要有以下几方面：

        （1）抵御外邪  邪气侵袭人体，正气必然会与之抗争。若正气强盛，抗邪有力，则病邪 难以入侵，故不发病；或虽邪气已经侵人人体，但正气尚充盛，能及时抑制或消除邪气的致病力，亦不发病。

        （2）祛除病邪  邪气侵袭人体后，若正气强盛，可在抗争中祛除病邪；或虽发病，但邪气难以深入，病较轻浅，预后良好。

        （3）修复调节 对邪气侵人面导致的人体因即失调 脏赔形质损伤、精血津液亏耗及生理功熊失常，正气有自行调节、修复、补充的作用、可使疾病向愈。

        （4）维持脏赔经络功能的协调  正气充足，可促进脏厨经络之气的运动正常，脏腑经络之气的运行不息，可推动和调节各脏赔经络的功能，使之正常发挥，并推动和调节全身精血律液的运行输布、使之畅达而不瘀滞、从面防止疼饮，瘀血、结石等病理产物以及内风、内寒、内湿、内燥、内火等“内生五邪”的产生。

3. 正气与发病

        正气的强弱是决定发病与否的关键因素和内在根据、故《素问遗篇·刺法论》说：“五疫之至、售相染易......不相染者，正气存内，邪不可干，”邪气之所以能够侵袭人体而致病，是由于正气虚弱，故《素问·评热病论》又说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》亦说：“风雨寒热不得虚、邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。 此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”这些论述，充分说明了正气不足，是病邪侵人和发病的内在因素。

        正气在发病中的主导作用有：

        （1）正虚感邪而发病 正气不足、抗邪无力，外邪乘虚而人，疾病因之发生；或正气不足，适应和调节能力低下，也易对外界的情志刺激产生较为强烈的反应而发为情志病。

        （2）正虚生邪而发病 正气不足，调节脏腑经络功能活动的能力下降，易致脏腑功能紊乱，精气血津液的代谢失常，可“内生五邪”而发病：或导致病理产物的积聚而引起新的病变。如《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”

        （3）正气强弱可决定发病的证候性质 正气充盛，奋起抗邪，邪正相搏剧烈，多表现为实证；正气不足，脏腑功能减退，精气血津液亏损，多表现为虚证或虚实夹杂证。若正气虚衰，不能敌邪，邪气易于深入内脏，为病多重。因此，正气的盛衰不仅决定着发病与否，还与病证的深浅和性质有关。

（二）邪气是发病的重要条件

1. 邪气的基本概念

        邪气，与正气相对，是各种致病因素的总称，简称为“邪”， 包括存在于外界或由人体内产生的各种致病因素。如六淫、疠气、七情内伤、饮食失宜、痰饮、瘀血、结石、外伤、虫兽伤、寄生虫、毒邪等。

        邪气概念源于《内经》。《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”根据病邪来源不同，用阳邪与阴邪区分外感和内伤两类病邪。《素问·八正神明论》将邪气分为“虚邪”与“正邪”，《灵枢·刺节真邪》称为“虚风”和“正风”， 指出四时不正之气（如六淫、疠气）乘虚侵人，致病较重者，为虚邪或虚风；四时之正气（六气）因人体一时之虚而侵入，致病轻浅者，称为正邪或正风。

2. 邪气的作用

        邪气侵犯人体，对机体的损害作用主要体现为：

        （1）导致生理功能失常 邪气侵人发病，可导致机体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，精气血津液代谢失常。

        （2）造成脏腑形质损害 邪气作用于人体，可对机体的皮肉筋骨、脏腑形质等造成不同程度的损伤，或致精气血津液等物质的亏耗而为病。

        （3）改变体质类型 邪气侵人，还能改变个体的体质特征，进而影响其对疾病的易罹倾向。如阴邪致病，损伤阳气，久之可使体质由原型转变为阳虚体质，使之易感阴寒之邪；阳邪致病，易伤阴气，可使体质转化为阴虚体质，使之易感阳热之邪。

3. 邪气与发病

        中医发病学，既重视正气，强调正气在发病中的主导地位，也重视邪气在发病中的作用，认为邪气是发病的重要条件。邪气在发病中的作用主要有：

        （1）邪气是疾病发生的原因 疾病是邪气作用于人体而引起正邪交争的结果，若没有邪气侵袭，人一般不会得病。当感邪较重，或邪气致病性强，正气虽不虚，亦可使人致病。

        （2）影响发病的性质、类型和特点 不同的邪气作用于人，表现出不同的发病特点、证候类型。如六淫邪气致病，发病急，病程较短，初起多有卫表证候，证属风、寒、暑、湿、燥、火。七情内伤，发病多缓慢，病程较长，多直接伤及内脏，或致气机紊乱、气血失调产生病变。饮食所伤，常损伤脾胃，或致气血不足，或致食物中毒等。外伤，都是从皮肤侵人，损伤皮肤、肌肉、筋骨，甚至脏腑。

        （3）影响病情和病位 邪气性质、感邪轻重、邪气所中部位与发病病情的轻重有关。一般而言，虚邪伤人，病情较重；正邪伤人，病情轻浅。感邪轻者，临床症状表现较轻；感邪重者，临床症状表现也重。受邪部位表浅者多形成表证；受邪部位较深者多形成里证；表里两经同时受邪，称为“两感”， 其症状表现重，易于传变。邪气的性质与病位有关。如风邪轻扬，易袭阳位，多在肺卫；湿邪易阻遏气机，多伤及于脾；疠气发病急骤，传变快，病位停留于肌表非常短暂，易传入于里，伤津耗血，损伤人体心、肝、肾等重要脏腑，甚则致人死亡。

        （4）某些情况下主导疾病的发生 在邪气的毒力和致病力特别强，超越人体正气抗御能力和调节范围时，邪气对疾病的发生起着决定性的作用。如疠气、高温、高压、电流、枪弹伤、虫兽伤等，即使正气强盛，也难免被损伤而产生病变。故历代医家都强调避其邪气侵害，如《素问·上古天真论》说：“虚邪贼风，避之有时。”

（三）邪正相搏的胜负与发病

        邪正相搏，即邪正斗争，指邪气伤正与正气抗邪之间的相互斗争。邪正斗争贯穿于疾病的始终，不仅关系着疾病的发生，而且影响着病证的性质和疾病的发展与转归。

        （1）正胜邪退不发病 正气充足，或抵御外邪入侵，或祛邪外出，或防止内生病邪的产1. 决定发病与否生，机体不受邪气的侵害，不出现临床症状和体征，故不发病。

        （2）邪胜正负则发病 邪气亢盛，致病力强，超越了正气的抗邪能力，外邪得以侵人人体，或内生病邪亢盛，进一步损害机体，造成机体阴阳失调，或脏腑功能异常，或心理活动障碍，或脏腑组织的形质损伤，出现临床症状和体征，发生疾病。

2. 决定证候类型

        疾病发生后，其证候类型、病变性质、病情轻重、进展与转归，都与邪正胜负有关。正整邪实，多形成实证；正虚邪衰，多形成虚证；邪盛正虚，多形成较为复杂的虚实夹杂证或危里证。感邪轻而正气强，病位表浅，病情轻，疗效和预后好；感邪重而正气弱，易于传变，病位较深，病情重，疗效和预后差。