针道窥径——针刀可视化
上篇说了，我是由于在学习针刀的过程中，由于没有人手把手的教我，在摸索之中的非常困难和忐忑，在别人的启发下，开始使用超声引导下的针刀治疗，所谓他山之石，可以攻玉。在整个过程中，我也在不断的总结，试图规范超声引导下针刀治疗的手术方法，也在不断的开拓新的治疗领域，但是由于条件所限，发展还是极其缓慢，很多原本的设想以及计划要去做的改进，都没有实现自己的目标。这几年超声引导下针刀治疗也逐渐在国内开展起来，也希望大家能够共同将这个事业发展下去。
在这里我就简单的介绍一下我的一些心得体会。
超声引导下针刀主要是能提高针刀使用的安全性，准确性。
针刀的显著特点是在非可视的条件下，对病变部位进行切割、剥离、疏通。所以要求施术者有很精深的解剖知识和高超的施术手法。针刀的安全性和准确性就容易产生偏差。解决这个问题最佳的方案就是针刀可视化。目前，X线、CT、MRI、超声都是介入治疗的常用方法。超声是针刀治疗可视化的最佳途径。首先针刀主要作用于软组织，X线不能有效反映软组织的情况；其次针刀为金属，MRI虽然能够清晰的反应软组织问题，但是无法作为引导超声的工具；CT不能动态的反映针刀的运行过程，只能通过进针-扫描-成像-再进针。
超声引导针刀治疗的优点有：它能实时监控针刀的运行过程，能有效提高针刀的安全性；能够发现物理检查和X线不能查及的软组织损伤，提高针刀治疗的精确性和疗效；成本低；超声对患者和术者均没有伤害。
比如这位住院病人，是个72岁的老年男性，主要表现为肩前疼痛，肩关节活动受限，考虑是肱二头肌长头肌腱炎，我们给他做超声检查，腱鞘和肌腱之间是有一个环形的低密度影，这应该是肌腱炎症出现积液，在腱鞘和肌腱之中，产生了明显的一个压力，所以出现了疼痛，那我们的治疗就是可以划开腱鞘，让这个积液排出，那如何在划的过程中不损伤到肌腱？这就不单纯是通过手感能够达到，在超声引导下，我们就做到了刮开腱鞘，又不损伤肌腱。第一张图就是炎症状态下的腱鞘和肌腱，第二张图就是针刀刺入腱鞘，避开肌腱。这个患者效果非常好，当天是有所改善，第2天完全恢复正常。
绿色所指环形阴影是积液，红色所指是肌腱
箭头所指是黑影是针刀
这是我去东北一家县级医院，去讲课会诊时碰到的一位患者，是一个二三十岁的年轻男性，是我们非常常见的中指狭窄性屈指肌腱腱鞘炎，也就是我们常说的扳机指。前两年做了两次针刀，做完以后局部肿胀很长时间，然后这个中指出现无力，而且不能主动伸直，被动是可以伸直的，也没有卡压的现象。他以为还没好彻底，希望我帮他再做一次，我看了以后觉得已经没有卡压了，也不是扳机指，所以我用超声看了一下，图像就在下面，可以看到肌腱周围还是有积液，第一个层面肌腱上面被切开不完整，第二个层面整个肌腱横轴上被贯通。因此这个患者手指不能伸直，不是因为狭窄性腱鞘炎，而是因为肌腱的损伤造成的肌无力，然后肌腱出现了挛缩，导致了肌腱变得缩短，手指不能够主动伸直，但是可以被动伸直。
绿色所指的豁口就是针刀所伤
箭头所指的黑色阴影就是肌腱的贯通性损伤
这个病例我想告诉大家，在国内，由于扳机指治疗比较困难，大部分是选择针刀来治疗，针刀虽然疗效比较好，但是治疗的过程是一定要谨慎，一定要把握好时机和程度。其实扳机指这个位置，用超声引导是不太合适的，因为超声探头普遍比较大，无法在掌指关节这个部位引导下进行治疗。所以，针刀刺的深度一定要把握好，不要刺得太深，像这个患者肌腱表面被切开，造成肌腱不完整可能是很常见的现象，程度轻，一般没有什么大事，程度重就会出现肌无力的现象。完全没有必要切的太深，这个病人甚至引起贯通性的损伤，这就不应该了。要是一次治疗效果不好的话，第2次一定要谨慎，不要过度治疗。其实扳机指的治疗是相对比较困难，要求的技术会更高一些，等到对其他疾病的治疗熟练以后，再开展这项手术治疗，手感会更好一些。
超声的还能看见一些其他影像学检查，或者查体不能发现的问题，比如下面这个病例是一个桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，在桡骨茎突有明显的压痛，超声检查时发现这个肌腱下方有一个小的骨刺，这在x线上是没有看到，所以我们首先把这个骨刺处理了，当然了，这个也无法在超声引导下进行，但是可以在超声下先定好位，然后用针刀处理，患者很快就不痛了，握拳尺偏试验(Finkelstein征)阴性。
箭头所指为高密度突出影为骨刺，低密度为炎症积液
还有一个患者，我印象很深刻，他是广西北海的，千里迢迢跑来北京来找我做针刀，是很明确的腰三横突综合症，横突处的压痛非常明显，在别的地方也做过针刀，做完了改善的不是很明显。我当时出门诊，就没给他用针刀引导，直接就给他做了，但是由于他的腰背肌肉非常发达，摸的时候摸的不准确，针刀下去了五六厘米，还是没感到碰到腰椎的横突，我当时就犹豫了，就怕错过了扎太深了，就没有再往下刺，治疗效果并不理想。所以就让他去病房找我，我们在那个病房的旧超声机器上，在引导下给他做了针刀松解，这个部位就无法用浅表器官探头，而是用腹部探头进行治疗，可以看到清晰的横突尖，针刀下去准确松解，一次就好了。
绿色所指高密度影是针刀，蓝色所示是横突，黄色所指是横突尖
其他危险的部位都可以用针刀引导，如果引导不方便针刀操作，可以先定位，做好标志，计算出深度进行治疗。
但是，目前来说，这项技术还是需要进一步改进，
首先由于超声探头需要紧贴施术部位的皮肤，因此有可能干扰到针刀的操作。因此超声显像和针刀操作的配合尚需要不断的磨合，不断总结人体不同部位的超声头放置位置和针刀的有效入路，使超声的显像探既能够很好指示针刀的运行，又不至于影响针刀的手法操作。
其次，超声对针刀的显像的清晰程度还需要进一步改进，由于我们常用的超声均为二维超声，只有超声的扫描平面和针刀运行的轨迹在一个平面上才能清晰显影，而这一点不容易做到。大部分情况下只能看到一个较为模糊的黑线，或者是在针刀运动过程中看到肌肉纤维组织的牵扯运动来判断针刀的位置。有时为了观察针刀的运行位置，影响施术的连续性，进而影响针刀的操作手法实施。
为了解决这个问题，通常情况下介入性超声在应用过程中，均有引导装置来确保穿刺针运行轨迹和超声扫描平面的一致性，但是应用于针刀这种装置都会在一定程度上影响针刀的手法操作。改善和制作新的引导装置是今后需要进一步努力的工作。
任何一项技术的成熟都需要不断的摸索，不断的改进，我们还有很长的路要走。只要探索是有意义的，付出的努力就会有收获。从朱老师发明针刀以后，很多同道在不断的摸索和改良，发明了不同类型的针刀，方便进行不同部位的和疾病的治疗。超声引导下针刀治疗也同样如此。愿与诸君共勉！
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发表于 2020-10-13 08:16:52
发表于 2020-10-13 08:17:48
