【16 论】 五脏气机升降论

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                                                                          16论   五脏气机升降论
       【理论内涵】
         气机，指气的运动；其基本形式为升、降、出、人。五脏气机升降理论重点研究人体五脏之气的升降特点、升降失常的病理变化及其相互关系。五脏气机升降平衡协调是人体生命活动正常进行的根本保证。

       【学术源流】
         省山五脏气机升降理论，源自秦汉之际的《黄帝内经》升降出人说，要点有三：①自然界五运六气，阴阳相对，上下相召，升降相因，期而环会，寒暑显兆，促成万物的化生（参见 《素问•五运行大论》《素问•六微旨大论》《素问 •天元纪大论》)。②升降出人，无器不有（《素问•六微旨大论》。③人体清阳升发、浊阳降泄、阴阳相交、升降有序为生命之机（《素问•阴阳应象大论》)；如果阴阳升降反作、清浊相干，即导致各种疾病（《崇问 •阴阳应象大论》《素问•解精微论》《灵枢•阴阳清浊》)。此外，《黄帝内经》记载一些具体的升降出人病理分析和症状描述。无疑，《黄帝内经》莫定五胜气机升降理论的基础，但尚未将 “气机”词作为升降出人说的基本概念术语。其后，如 《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等也无此术语的记载。
      〝气机”一词，较早见于来代 《圣济总录•治法•导引》载：“盖斡旋气机，周流荣卫，宣摇百关，疏通凝滞，然后气运而神和，内外调畅，升降无碍，耳日聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。”自米至明代，众多医家在气机升降出人方面，有所发挥。如《类经•针刺
类 • 九针之要》：“气机之至，随经皆有其处，可因之而知虛实也”清代、民国时期，“气机”概念的应用十分普道，这一时期许多医家极其推業升降出人之理，华蚰云、顾松园、赵晴初、蒋星圳、周学海等都称升降出人为病机之要领，是百病的钢领，临床实践与气机理论的联系已相当广泛深人。

       【基本原理 】
         1.升降出入，无器不有 中国古代哲学认为气是构成宇街万物的本原，也是构成 与维持人体生命活动的物质基础。气的根本特性就是运动变化，道则是气运动变化的规律。如載耀《孟子字义疏证•道》说：“道，犹行也；气化流行，生生不息，是故为之道。”•气本身始终处在不断运动变化之中，并以运动变化作为自己存在的条件或方式。气之所以具有不断运动变化的功能，是由于气自身包含着阳阳的对待，阴阳二气的聚散推移是一切事物运动变化的内在根据，如周敦顾 《大极图说》说：“二气交感，化生万物，万物生生不已，变化无穷焉。” 宇街万物的运动变化是 “气化流行”的统一整体，升、降、出、人是宇街万物运动的基本表现形式，故《素问 •六微旨大论》指出：“气之升降，天地之更用世，升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升气腾于-天，故高下相召，开降相因而变作矣。”又说：“升降出人，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣，故无不出人，无不升降。

        根据〝天人合一”的观点，古代医学家认为，人体生命活动亦是处于升降出人不息的运动状态，“非出人，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“出人废则神机化灭，开降息则气立孤危”（《素问•六微旨大论》。中医学的气机升降学说是基于这一认识而逐步建立起来的。中医理论把气机升降摆到了极为重要的地位，不仅认为“死生之机，升降而已”（《景岳全书 •传忠录下》，把气机升降视为生命存在的特征与根源，并且具体地将气机升降与各脏腑的功能活动、各种精微物质的输布、能量的代谢等紧密结合连贯在一起。升降运动是脏腑的特性，是物质运动的规律。

       2. 五脏气机，升降各异 “升降出人，无器不有”，但五脏六腑之气的升降趋势及规律又为其自身所具有的特殊性所规定，各具特点，不尽相同。一般说来，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，为升降之枢组。由于各胜腑解剖位置及生理功能的差异，其升降趋势也是各有区别。

       (1）心的气机 心为君主之官，主神明，位居上焦，其性属火。气机以下行为顺，主要表现在三个方面：一是心与小肠的关系，因心与小肠相表里，在正常情况下，心阳下行，以温小肠，助小肠的济泌别汁，分清别油，使小肠在心阳的资助下，受盛化物，行使正常的吸收功能活动。二是心与肾的关系，心居上焦属火，肾居下焦属水。心阳下潜，以温肾阳，使肾水不寒：同时肾阴也上济心阴，以制心阳，如此则心肾相交，水火既济，维持着人体上下的阴阳平衡协调。故元•朱震亨在《格致余论•房中补益论》中说：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”三是与脾的关系，脾属土，心属火，心火可下温脾土，助脾阳以行使吸收、转输之权。此外，尚可温煦肺阳，使肺不寒。

      （2）肺的气机一 肺居五脏之上，有“华盖”之称，其气机主要表现为宣发和肃降，宣发是指肺能将由脾转输给肺的水谷精微，宣发布散到全身。肺的肃降功能与其他脏腑的联系：肃降手心，心肺同居上焦，心为阳中之阳脏，肺为阳之中阴胜，二者阴阳和合，共同维持上焦的功能。肝为刚脏，喜升发条达，且肝阳易亢，肺气的肃降对肝之开发有制约作用，使其不致升发太过：肝升肺降，相互制约又互相协调配合，不但维持肝肺之间的气机活动，同时对全身气机的调畅也起者重要的调节作用。如清．叶天士《临证指南医案•咳嗽》说：“人身气机合平天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升。肃降于特，肺参与水液的代谢，除靠宣发的功能外，主要菲其肃降之能，与骨形成一升一阵，肺降清中之业于特，好升注中之清于肺，二者盛切配合，在水液代谢中起着非常重要的作用。肺与大肠相表里，大肠主传导，其气以下行为顺，其传导之功，也有赖于肺气的肃降。

      （3）牌的气机 牌居中州，以升为健，牌之升，尚须胃之降以和诺，胃的降，亦有赖牌之升。脾胃升降正常，中焦枢机畅利，则有利于气机的上下升降，故有“气机松组”之称。脾之升清，有助于肺气的宣发布散，使肺行使正常的宣降之能，将水津布散全身。脾之升，有助于肝气的开散，使之疏泄条杨而不抑郁。脾之升，有助于肾气的化气行水，升清降油，不使水气停蓄。由于脾气之升，可布精微以营养全身，故称“脾胃为后天之本” “气血生化之源”，足见其地位的重要。

     （4）肝的气机 肝位居下焦，体阴用阳，具有开发疏泄之能，肝的升发条达，为五脏之气上升下达，左升右降的重要环节。肝气调畅、升发系达调节、维持着其他胜气机的正常。主要表现在以下几个方面：其—是协调脾升胃降。脾胃之气的升降，除了章其本身的功能外，还需要肝气疏泄、升发来铺佐，即所谓 “木能疏土”。由于肝气的正常升发条达，才不致使脾气壅滞，这一生理现象称作 “土得木而达”（《素问 • 宝命全形论》。其二是疏利气机，以助肺气的宣发与肃降。肺气宜宣宜降，其宣降的功能正常与否，有赖于肝的条畅为其疏通宣降之路。其三是调畅气机，有利于肾气的升清降油。肾气依靠自身的功能，可将由肺肃降的水分进行进-步的蒸化，使清升浊降，但必须借肝气疏利，使三焦通利，水道通调，才能保证水液的正常排泄。其四是疏泄胆汁，以助对食物的消化。

      (5）肾的气机 肾位居下焦，其性属阴主水，有升清降油之功，称为 “水之下源”，肾气之升降，有助于肺气的宣降，由肺下降至肾的水液，通过肾气的蒸化作用，使清者上升，复归于肺；浊者下降，由小便排出体外，只有这样才能保证水道通畅。肾主水，其升清降油，有助手脾气对水液的转输。肾阴上济心阴，以制约心阳，防止心阳化火。由于肝肾同源，肾阴可补肝阴，共同制约肝阳，不使肝阳过亢。因此，肾气的升降正常，不仅有利于水道的通调，而且也有助于五脏之气的正常运行。

      综上所述，五脏之气各有其运行规律，而且它们的运行不是各不相干，而是相互联系、相互制约、相互为用的，共同维持人体整体气机升降出人的协调。因此，在诊治疾病时，必须密切结合五脏之气运行的规律及其相互关系，去分析、推断病情，才能得出明晰的诊断与正确的治疗。

    【临床意义】
      外感六淫、情志内伤、饮食劳逸等各种因素均可引起脏腑升降失调而发病，故《素问•举痛论》说：“百病生于气。”脏腑气机失调的病理虽颇为复杂，然归纳起来不外乎升降不及、太过、不调与反作几个方面。其一为升降不及。如脾气亏虚，清阳不升，清窍失养，可出现头晕目眩，肢倦三力。肾精虚衰，精不上奉，致头晕耳吗，牙齿松动。肺失肃降，出现胸闷气短咳嗽喘息等。其二为升降大过。常见如肝火上炎或肝阳上亢，而致头账头痛，目赤目脑，急躁易怒，甚则抽搐动风。心火上炎，可见咽干口渴，口舌生疮等症。其三为升降失调。如心肾不交，常表现出润热盗汗，心烦失眼，心悸怔协，眩最耳吗，腰膝酸软，或男子梦进，女子梦交等症。肝火上逆，使肺洲降失常，出现面红日赤，急躁易怨，咳逆上气，胸痛，少坡，甚则咯血等症，此即“肝火犯肺”。其四为开降反作。即《素问．阴阳应象大论所云：“清气在下则生飧泄：油气在上，则生瞋账。”临床常见中气下陷而致内脏下垂，子官脱垂，久泄脱肛，腹部坠胀等病症。

       《素问•至真要大论》“高者抑之，下者举之”“上之、下之”，即是基于气机升降理论确定的治疗原则。以《黄帝内经》升降出人理论为基础，成就张仲景、李东垣、叶天士等名医。张仲景以“交通心肾法〞 治疗少阴病虚烦不得，“辛开苦降法” 治痞证；李东垣以 “升举阳气
法”洽疔脾胃病；叶天士用“分消上下法” 治疗温病，均为胜腑气机升降理论的具体应用。现代，蒲辅周运用升降出入理论治疗温病的经验：“温病之来路有二：呼吸和皮毛；去路有三：汗、吐、利。温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秘浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热過胸中，大气不行，以致升降不灵，诸公闭滞。治法,总以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。，此即典型的升降出人辨证。赵绍琴先生在治疗温病也很重视脏腑气机理论，指出：“治湿必先化气，气化湿亦化。湿在上焦，则化肺气；在中焦，则运脾气；在下焦，则化膀胱之气。〞并运用气机理论解释卫气营血和三焦各病变阶段的病机及治则。

       此外，针对哮喘发病的不同时期，分别采用宣肺透达、疏肝清肺、运脾升清、温肾纳气之法使脏腑气机升降自如，以复肺之治节，达到平喘之目的。外感咳嗷主要病机为六淫邪气使肺之宣散失常（升不及），此时重在宣发，兼痰湿内盛，又当考虑 “散与收”；内伤咳嗽以淡湿或痰热壅肺多见，重祛痰降气；咳嗽日久，肺肾常失于摄纳，治疗重在补、收、降。治疗脾胃病主在调理脾胃升降及恢复肺的宣发肃降和肝的疏泄作用。“补肺降气浚上源”“益脾升清启枢机"“温肾化气疏下源”治疗法则治疗癃闭。重视补中气和调升降以慢性肾炎，“中气复自能幹
旋上下调升降，清油复位”。消渴病机是气机升降出人异常导致的阴阳偏盛偏衰，与肺、脾胃、肾的关系尤为密切，因此治疗关键在于调理升降出入。运用五脏气机升降出人关系论治妇科病，如妇女产后小便不利甚至癃闭，常兼有肺气不降，治疗上常在利尿药中加人少量桔梗，使上窍通则下窍泄；脾虚摄纳无力致崩漏，常治子益气健脾，兼止血、摄血之品；绝经期诸症为心肾不交时常调节肾之阴阳，恢复“心肾交通”。升降出入辦证已被广泛的运用于临床各科，很多名老中医运用升降出人理论辨治疾病的经验也具有指导意义。因此，值得将五脏气机升降理论升华为辨证论治体系以推广应用。

        【现代研究】
        1.以画线测试分析 “气机”的新方法 研究设计是基于《黄帝内经》“寒则气收，炅则气泄”理论，建立中医心理画线测验方法，通过冷热刺激后的画线测试量化有利于透射出寒热的气机变化，为气机的分析提供理论依据，从而建立评价中医〝气机”的方法，发展为反应气机的一种新的测量工具。具体方法：将受试者 64 人随机分成两组，令受试者先手持冷杯在有四个象限的空白纸上画竖线条，随后手持热杯在有四个象限的空白纸上画竖线条，根据画线的多少、长短、力度、粗细、起点、居点、弯曲度、整齐度、倾斜度、连笔程度、间距均匀程度11个因子进行受试者个人前后纸张线条比较；同时对两组测试进行比较。结果持热杯者画线的11个因子分数普通高于持冷杯者；间距均匀程度、生少，整齐度了因子与变量（画线）关系密切，尾点与连笔程度 2因子与变量（面线）关系较远；两组之间比较相似性较强，无统计学意义。结论是采用面线测试量化评定寒热气机的状态和变化是行之有效的，但建立稳定、理想的气机量化表及面线测试这种新的方法还需进一步探讨。

      2.远红外线热层析系统协助分析乳腺癌气机失常 远红外线热层析系统是一种测量人体表面温度分布状态的方法，它按收人体的远红外线辐射，把热能转换成电信号扫描成像，揭示人体温度的分布及其变化规律，从而对疾病做出诊断。研究运用 HR 一 2000 型红外线成像诊断系统对乳腺瘤患者进行检测发现，乳腺癌惠者多表现出肺经、肝经左右代谢不对称，且相应募六代谢不对称，提示机体气血运行存在异常。肺经从胸走手，下行为主；肝经从足走胸腹，上注肺，上行为主。头面部为经脉汇聚处，肝经头面部代谢偏低，肺经头面部高热，头面部代谢差异提示气机失常存在。远红外线热层析系统对乳腺瘤气机失常分析有一定意义，但对于其他疾病气机变化尚无报道。