【21 论】 肺主通调水道论

针灸学堂

                                                            21 论    肺主通调水道论
    【理论内涵】
     肺主通调水道，又称肺主行水，是指肺气的宣发和肃降运动对体内水液的输布和排泄起着疏通和调节作用。通，即疏通;调，即调节；水道，是水波运行的通道。肺主通调水道的内酒主要包括两个方面：一是通过肺气向上向外的宣发作用，将水液布散，上至头面诸窍，外达皮毛肌腠；二是通过肺气向内向下的肃降作用，将水液输送至其他脏腑以濡润之，并将脏腑代谢所产生的浊液（废水）排出体外。

     【学术源流】
      出自《素问 •经脉别论》：“饮人于胃，游滥精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时 五脏阳阳，揆度以为常也。”《黄帝内经太素•诊候•脉论》：“肺调水道，下输膀胱。”注：“肺以主气，通津液，油者下行，输与膀胱为溲也。”可知，肺通调水道之由来及其原理所在。
     历代医家皆从此论，代有发挥。“肺为水之上源” 说，较早见于李东垣 《脾胃论 •卷中》：黄芪人参汤 “滋肺气以补水之上源”。明清之际，“肺为水之上源” 则广为应用。如汪昂《医方集解 •清暑之剂》：“肺为水之上源，火旺克金，则金不能生水，麦味合人参，生脉生津。”

      “肺金为水母说”，见于《杂病源流犀烛 •肺》：“金则为水之母，其气恒下行，静时下澄于肾官，与水相通，经所谓母隐子胎是也。但肾为真水，天一所生，肺既为其母，故居华盖之顶，犹据天河之上源以注昆仑，而人龙门以汇于海也。其输精脏腑，犹在天之雨露，广沛群生也。

       此外，还有从“肺主气以行营卫〞论者，如《素问注释汇粹•卷七》：“肺虽为清虛之脏，而有治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。”閘明肺在输布水液和水谷之精、排泄浊液方面的重要作用。《医灯续焰•水病脉证》：“肺居上焦，属金，主气，为水之化源，行营卫而出治节，故水得以通调也。

      【基本原理】
      1.肺调水道，水之上源 肺主通调水道，形象谓之“水之上源”。肺为水之上源之机理：其一，肺位于胸腔，因在五脏六腑中，位置最高，覆盖诸脏，故有“华盖”之称，《素问•瘘论〉“肺者，藏之长也，为心之盖也。”在主司水液代谢功能的所有脏腑中，位登居上，故为•水之上源”。其二，肺主气，通于天气，通调水道，象天气降而为雨。如张志聪 《黄帝内经素向集注 •经脉别论》：“肺应天主气，故能通调水道而下输膀胱，所谓地气升为云，天气降而为丽也。”其三，肺朝百脉，象百川汇集于海。如《柳选四家医案 •痿痹门》：“肺为水源，百脉朝宗于肺，犹众水朝宗于海也。”

    2. 肺调水道，水精四布 肺主通调水道的中心环节是通过肺气的宣发和肃降作用而实现。肺气宣发，使水液和水谷之精微向上向外布散，上达头面官窍，外达皮毛肌腠，以充养润泽体表组织。如《灵枢•次气》：“上焦开发，宣五谷味，無肤，充身，泽毛，若舞露之溉。” 肺气肃降，使水液和水谷之精微向下向内布散，通过三焦为水道，以充养满润体内的胜腑组织。如《医经精义 •下卷》“肺主通调水道，下输膀胱，其路道全在三焦膜中…⋯故肺与膀胱相隔甚远，而实相通。”肺的宣发与肃降相互协调，通调水道，使得水液和精微物质能够运行、输布至全身，使全身脏腑组织得以濡养，以维持正常的生理活动。

      3.肺调水道，浊液排泄 肺主通调水道，在水液的排泄过程起着重要作用。肺宣发布散卫气于肌肤，调节腠理之开阖，将输送到皮毛肌腠的水液在卫气的气化作用下化为汗液，并在卫气的调节作用下有节制的排出体外；肺司呼吸，一部分水液通过呼气，以水汽的形式排出体外。肺之肃降，将水液不断地下输至肾，在肾的蒸腾气化作用下，水液之清者，复归于全身，水液之浊者，生成尿液排出体外，即为《素问．经脉别论》所论：“通调水道，下输膀胱。”王冰曰：“金气通肾，故调水道，转注下焦，膀胱禀化，乃为波矣。”《杂病源流犀烛 •遗尿》：“缘肺主气以下降生水，输于膀胱。”肺主通调水道的生理功能正常，使得身体内产生的浊液能够正常排出，维持水液代谢平衡。

      【临床意义】
       肺通调水道功能失常，水液代谢失常，临床常见痰饮、水肿之病证。李中梓 《证治汇补•痰症》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脏气恒相通也。”•说明肺和脾在痰证的发病、病机及治疗中的重要性。肺是痰饮容易停滞之处，停聚于肺的痰饮，究其成因，一是因肺气的宣发肃降失常，津液不得布散肌肉皮毛，津液不能向下肃降与布散，水液停聚于肺而成痰；二是因脾失健运，津液不得正常输布，而生成痰，痰饮停肺，又会加重影响肺的宣发肃降功能，气道受阻，最后出现胸问、咳喘、痰多清稀或白泡易咯、脉滑等痰证。

      若外邪侵袭，肺失宣发，可致水液不能外达皮毛，或致腠理闭塞，出现无汗或全身水肿等症。肺失肃降，则水液不能下输其他脏腑，油波不能下行至肾，也会出现小便不利或水肿。肺通调水道功能失常，水液不能正常布散，聚而为痰饮，蕴积肺中，阻塞气道，影响气体交换，可见咳喘逆气等症，甚则不能平卧。病情进一步发展，可致全身水肿，并影响其他脏腑的功能。对水液代谢失常所致的痰饮、水肿等病症，可用“宣肺利水” 和“降气利水” 的方法进行治疗。由于外邪侵袋，导致肺的宣发作用失常，水液代谢障碍，临床上多用宣肺利水法来治疗，即《内经》所谓的“开鬼门〞之法，古人称之为“提壶揭盖”法。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》：“裹水者，一身面目黄肿，其麻沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”此为皮水，是由牌虚不能运化水湿，肺气失于宣肃，不能通调水道下输膀胱而导致。治疗以越婢加术汤，健牌祛湿的同时，通过宣发肺气，以通调水道，促进水液的排泄

     【现代研究】
      1.肺主通调水道与抗利尿激素分泌 肺通气活动对抗利尿激素 (Anti Diuretic HormoneADH)的分泌和释放有一定的影响，肺通气活动不但是体内气体交换所必需，而且也是肺脏
其他机能活动得以实现的基础l。通过改变肺通气的深度和压力能改变行胜的巡尿机能。在肺通气过程中，增加每次吸人气休的容量（正压呼吸），动物的排尿量会明显诚少。若止正压呼吸，则尿最恢复原来的水平。反之，如果降低肺酒气压力（位压呼吸），则排尿量会明显增生，停止后也恢复原水平。研究认为：正压呼吸所引1起的抗利尿效应，是由于回心血量减少，心房内压下降，存在于心房壁的压力感受器经过迷走神经的上行冲动诚少，致使 “丘脑下部一垂体后叶”ADI1 分泌和释放量增加；而负压呼吸时，回心血量增多，心房压力升高，其感受器发放冲动增加，抑制 ADII 的分泌和释放所致。因而，肺的通气深度或压力的改变能影响肾脏巡尿机能的作用，从而说明肺肚呼吸运动的变化，影响“丘脑下部一垂体后叶”ADEI 的分巡和释放。这也可能是肺主通调水道的原理之一。

      2.肺主通调水道与肾素一血管紧张素-醛固酮系统 研究表明，当呼吸中枢兴奋时，这种兴奋能扩散到交感神经系统。因此呼吸中枢的兴奋性，可以影响肺泡的扩 张或萎缩。当交感神经兴奋，血浆中的去甲肾上腺和肾上腺派度升高，可以促进肾素的释放，即促进肾小管对Na 或水的重吸收，有研究表明，肺静脉-左心房连接处的压力升高时，可以特异性的引起肾交感神经传出;沖动减少。反之，则冲动增加。此即 “心肺-肾反射”。这种反射不但可以通过肾交感神经紧张性的变化而彤响肾小管对有机物、无机物和水分的重吸收，还可以影响 “肾素-血管紧张素-醛固酮”系统的活动，进而影响肾的泌尿功能。了.肺主通调水道与前列腺素 肺是前列腺素的生成、释放和灭活的主要场所，通过前列腺素 (prostaglandin，PG）可以直接影响肾小管的机能，肾血流分布和对抗某些激素，最后，影响水液的生成和排泄。肺通气深度和压力的改变可 以促使肺组织释放前列腺素 E ( prostaglandinE,PGE）到血液中，成为 “循环激素〞 调节着肾脏的泌尿功能。有研究表明，通调水道是指肺气有促进和维持水液代谢平衡的作用，主要指肺气促进人体
尿液的排泄。此外，肺主皮毛，宣发卫气，主持汗液的排泄，故也是通调水道的一个重要组成部分。

       4.肺主通调水道与水通道蛋白 水通道蛋白（AQP)，是一种位于细胞膜上的蛋白质，在细胞膜上组成〝孔道”，可控制水在细胞的进出。已知哺乳类动物体内的水通道蛋白有十余种，其中六种位于肾脏，水通道蛋白 (QP1）在肺内主要分布于肺泡周围血管内皮，其表达量虽然不大，但对于维持血管与间质之间的水运动平衡意义重大。研究发现，肺气虚模型大鼠肺脏AOP1 表达减少，肾脏 AQP1 表达增加，说明在病理状态下，肺失宣降，通调水道失职，累及于肾，为肺肾相关理论提供了一个较好的证明。