【22 论】 脾主运化论

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                                          22   论脾主运化论

      【理论内涵】

   脾主运化，是指脾具有把饮食物化生为水谷精微，并把水谷精微转输至全身的作用。脾主运化的内涵包括“运〞和“化”两方面，牌主运侧重牌对水谷精微的消化、吸收和转运；脾主化则是指脾将吸收的水谷精微，化生精、气、血、津液等营养物质转化为能量的输送形式，涵盖了脾的散精功能。“脾主运〞 与“脾主化”相辅相成，密不可分。生理状态下，脾司运化，中士得运，纳运有常，开降有序，清阳得升，浊阴得降，散精有力，灌溉四旁，气血无所滞痰湿无所聚。

  【学术源流】

  《黄帝内经》有“脾气散精”“牌为胃行其津液（水谷精微）”之论，见于 《素问•经脉别论》《素问•太阴阳明论》。 散者，散布：行者，运行。《素问•六节藏象论》“脾胃大肠小及三焦膀胱者，仓康之本，营之居也，名日器，能化糟柏，转味而人出;者也。” 《素问•灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”比喻人体脾胃司水谷受纳、运化的生理功能。《素问•刺禁论 》：“脾为之使，胃为之市。”胃主受纳，是水谷聚散之所，有如物质聚散的市场一般，故曰 “胃为之市”。脾主运化，将水谷精微输布到全身肉外，犹如使役一般，故口：“牌头之使。”《黄帝内经》奠定了 “脾主运化”理论的基础。

   《难经•四十二难》 杨玄操注提出：“脾，俾也，在胃之下，俾助胃气，主化水谷也。”认为脾具有 “化水谷”的功能。

   《金匮要略• 血痹虚劳病脉证并治》首论食物“消化”：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足遊寒，腹满，甚则塘泄，食不消化也。”闸达虚苏病之脾气不足，消化不良之症状表现，并立小建中汤、黄花建中汤以健脾益气，开后世补脾胃方药之先河。

   较早提及 “运化”，见于唐．王冰 《重广补注黄帝内经素问．五胜别论》注：“人有四海水谷之海则其一也。受水谷已，荣养四傍，以其当运化之源，故为六府之大源也。”此虽言胃可赅脾，明确脾胃主于运化，荣养四傍之理。

   宋•严用和《济生方 •吸吐论》集前人之大成，明确提出 〝脾主运化”：“夫人受天地之中以生，莫不以胃为主。盖胃妥水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也。”

   金元•李东垣继承唐宋之前历代名家及张元素有关脾胃理论的学术思想，并根据自己的临证经验，提出“内伤脾胃，百病由生〞著名论断，以为内伤热中疾病的本质，尤善裨益脾阳升举中气，以“甘温除热”之法，立补中益气汤等，开创脾胃学派，后人称之为〝补士派

   迨丹溪始论 “脾土之阴”，但对于脾与胃仍合一而论；明代医家对 “脾阴”有所论述，而较少论及 “胃阴”。叶天士以为李东垣所著《脾胃论》重在脾胃阳气的升发，而末详及脾胃之阴；根据临床实践创养胃阴之说，如《临证指南医案•脾胃》：“太阴湿士，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”明确脾之运化，〝得阳始运”“脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润〞，治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。

     【基本原理】

       1.脾主运化以运为主 运的字义，《康熙字典》释为：运，“转也，动也” “行也，用也”“行之不息也”“转输也”，故“运” 是物质的移动或传输。“脾主运” 是脾的基本功能。脾胃同居中焦，一脏一腑，二者是相互对立而又统一的整体，共同发挥对水谷和水液的妥纳、腐熟和转运过程。《黄帝内经》之所以常常脾胃并称，其含义就在于此。故《素问 •灵兰秘典论》以“脾胃者，仓康之官，五味出焉”，比喻人体之脾胃司水谷受纳、转输的生理功能。然而两者各有侧重，胃为“水谷之海”而主受纳，脾“为胃行其津液”而主运。

  脾主运的机制在于脾胃的气机升降协调。脾属阴士，主于升清：胃属阳士，主于降油。水谷之精气，由脾之升清而上输心肺，灌溉五胜六腑，营养全身;胃受纳水谷，进而腐熟、消化，由胃之降油，将食物残道下传小防，完成饮食物的消化、传导过程。正如程杏轩引《医参》所言：“食物人胃，有气有质，质秋下达，气秋上行……得牌气一吸，则胃气有助，食物之精，得以尽留，至其有质之气，乃纵之使去，由开则耀柏弃矣。（（医述• 脾》）。脾胃在饮食物消化吸收过程中的升降运动。脾宜升则健，胃官降则和。开降相因，才能纳运相济。当牌失健运，则出现食少、股帐、大便溏薄等脾庭失运证，久则或牌气亏虚，或中气下陷，或伤及脾阳或气血化源壓乏，表现为精微物质的消化或吸收障碍。

  2.脾主运化以化为生 化的字义，《康熙字典》释炒：化，“天地阴阳运行，自有而无，自无而有，万物生息，则为化，又泛言改易，亦日变化”，又“能生非类日化”。《素问•天元纪大论》说：“物生谓之化，物极谓之变。”故“化”可表述为物质的转化、化生。“脾主化”反快睥将吸收的水谷精微，通过气化作用，化生精、气、血、津液以利于营养全身的过程。

  脾主化的机制在于气化作用和阳气温煦。当脾化失司，则脾不散精，气化障碍，精微物质不归正化，或溜留过多，聚而生湿、成坡、化热、留瘀等，既形成新的病理产物，又是縱发的二次病因，成为虚实夹杂的脾康失化证。“脾主运”与〝脾主化” 形成脾主运化的生理功能，在维持人体生命活动方面具有重要意义，故称“脾为后天之本，气血生化之源”。

    【临床意义】

  脾失健运，在小儿可 表现为厌食症、营养不良、慢性腹污、同质性肺炎、反复上呼吸道感染等：在成年人可表现为消化系统疾病、慢性腹污、便秘、糖尿病以及痴呆等。

  脾失健运相关疾病，不仅多见于慢性胃炎、溃疡性结肠炎等消化系统疾病，而且多见于多系统疾病，如糖尿病等内分泌代谢性疾病，痴呆等神经精神系统疾病，过敏性紫癜、贫血等血液系统疾病，高血压、冠心病等心血管奈统疾病，重症肌无力等兒疫系统疾病，不孕不育、月经病等妇科疾病等。因此，“从牌论治”对临床重大、疑难及常见慢性疾病的中医药饼证论治具有重要应用价值。

   养生以“调补牌胃”为基本原则。《素问•六节藏象论》日：“五味人口，藏于胃肠，味有所藏，以养五气，气和而生，精液相成，神乃自生。”只有顺应自然，和于术数，饮食有节，起居有常，不安作劳，才能使五脏坚固，血脉和调，形与神俱，健康长寿。调补脾胃应节饮食，和五味，定时进食营养丰富容易消化之品。

     【现代研究】

       1.脾主运化与神经一内分泌一免疫网络 神经、内分泌、免疫 (Neuro-Endocrine-Immune,NEI) 是机体的三大调节系统，它们之间虽然各自独立，但又有着密切的信息联系。中医学对脾本质的研究多从脾虚人手，经过 20多年的研究表明，“脾”，是以消化系统为主的多系统多功能的综合单位，其功能与西医学中的消化系统、血液系统、神经内分泌系统、免疫系统的部分功能有着密切的联系。研究发现，脾虚时自主神经系统的功能会发生紊乱。有研究者通过对脾虚时唾液淀粉酶活性、VIP-CAMP 信号通路的改变进行;总结，提出脾虚时自主神经功能紊乱。对脾虛证胃肠病惠者及模型动物血浆的胃肠激素如胃泌素、胃动素、血管活性肠肽、神经降压素、P物质和 B一内啡肽等做过许多的研究，总体认为，脾虛时胃肠激素的分泌呈紊乱状态。“脾” 与免疫系统的关系是十分密切的。研究发现，脾虛时免疫系统的功能低下。主要包括：①免疫器官重量（脾胜及胸腺指数）下降。②细胞免疫功能下降，T细胞亚群研究提示脾虚时丁细胞总数、Th 细胞数目明显减少，Ts数目不变，但与,总数相比相应增加。③体液免疫功能下降，血清中IgA、IgG、IgM 降低，睡液slgA 水平明显低于正常。④非特异性免疫功能下降，其中RBC-C3bR 花环率、RBC-IC 花环率明显低于正常，NK 细胞活性下降，TNF 明显升高，补体C3、C4升高。此外，牌主运化与神经系统及内分泌系统亦密切相关。研究显示，脾虚在阿尔茨海默病、糖尿病认知功能障碍等疾病的发病中起作用，其机制可能涉及脾虚时影响海马、大脑皮质中胰岛素功能有关。将牌本质与 NEI 网络理论相结合进行深人研究，对最终揭示脾的本质、闸释中医理论、发展中医学都将会有极其深远的影响。

       2.脾主运化与线粒体 中医学理论认为，牌的主要功能是运化水谷精微，化生气血，菜养五脏六腑、四肢百能。五胜六腑依赖牌胜所化生-气血的滋养，才能发挥其各自的生理功能。《素问•太阴阳明论》日：“脾者，土也，治中央，常以四附长四藏，各十八日奇治，不得独主于时也。脾脏者，常著胃士之精也，土者生万物而法天地，放上下至头足，不得主时也。”脾在五行中属士，主管中央之位，分旺于四时以长养四胜。由于脾脏为胃土传输水谷精气，髶如天地养育万物一样不可或此。所以脾主运化，输送水谷精微于 全身各部位，五脏六腑皆以受气，而不专主旺于一时季、一脏器。朱丹溪在 《格致余论•鼓账论》中也指出：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”可见心、肺、肝、肾的功能亦靠脾气的神助。五胜都有脾胃之气，而脾胃之中亦有五脏之气，互为相使，可分而不可离。

   线粒体几乎存在于所有需氧的真核细胞内，是一种将物质代谢、能量代谢和遗传变异三大基本生命活动形式融于一体的半自主性细胞器，也是细胞内进行呼吸和能量转换的场所，是细胞的“动力工厂”。线粒体的功能特点与脾的生理功能有着多方面的共通之处，其氧化磷酸化产能过程与脾主运化功能相吻合。线粒体所供应的能量，既以合成 ATP 储存之，又以能灵活利用的方式“〝能量货币”形式参与各个细胞的代谢活动。储存于 ATP 中的能量，根据需要可随时转换为其他形式的能而加以利用。正如John. W. 金布尔教授指出：“线粒体的功能是很清楚的，它们含有进行食物氧化所需的酶，因而线粒体可以把各种食物的潜能转化成能为细胞用来实现它的各种功能活动的能。”因此有研究者认为中医脾主运化的细胞生物学基础在线粒体。线粒体是整个细胞乃至生命体进行各项生命功能活动的枢纽和核心，线粒体功能的正常与否，直接决定了细胞所在的器官、系统（五脏六腑）直至个体的生理功能强弱。从线粒体角度体现了脾是人体气血生化之源，后天之本，万物生化之母。

        3.脾主运化与水通道蛋白 脾主运化水液是脾主运化的重要组成部分，这一运化功能可防止体内水液不正常的停游，对于维持体内津液平衡起着重要作用。水在细胞内外转输既往认为仅是一个简单的扩散过程，近年来发现，在多种器官组织的细胞膜上存在着一种跨膜蛋白，即水通道蛋白，它能介导自由水被动跨运生物膜，是水通过生物膜的主要方式。水通道蛋白或称为水孔蛋白 (aquaporin， AQP )，其在胃肠道细胞的广泛表达，起到吸收肠道中的水，分泌各种消化液的作用，对于胃肠道的水平衡起着重要作用。

       AOP 在机体各组织器官中均有分布，起到介导水路膜转运的作用，是维持体内水代谢平衡的分子学基础。如果不同组织细胞中 AQP 表达异常会影响水的分泌或吸收，出现局部或全身水平衡紊乱。研究表明，AQP 在肾、肺和消化系统等器官广泛存在，而中医理论认为机体津液代谢主要与肺、脾、肾三胜相关，脾在其中起着推动和调节作用，提示中医水液代谢理论有其物质基础 AQP 的调节作用。牌主运化水液是中医津液代谢之枢纽，脾运化功能正常与否直按关乎津液代谢的正常 与否。推知AQP 的正籍表达可能是牌主运化水液的分子生物学基础。研究表明，脾气虚证忠者胃黏膜组织中 AOP4 mRN A 表达量明显低于正常健康者。脾庭时各和组织器官中 AQP 低量表达，调节水通过生物膜的功能受到影响，水液游留体内产生颗、饮湿等病理产物，或凝于肚附，或流于肠道，或滥于肌肤等，从而出现咳喘、咯统、胸网、心悸、脘腹水满、惡心呕吐、大便语泄、水肿等脾运化水液失职之症。