【24论 】 肝主疏泄论

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                                                                                   24论 肝主疏泄论

      【理论内涵】
       肝主疏泄，是指肝具有疏通、调畅人体全身气机的功能。肝主疏泄通过调节全身气机派生六个方面的生理效应：促进血液运行；促进津液输布及排泄； 促进胆汁的分泌与排泄；协调脾胃升降；调畅情志活动；调控男子排精、女子排卵与行经。

     【学术源流】
     〝疏泄”一词，最早见于《素问•五常政大论》“发生之紀，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”此处〝疏泄” 主要是指春天大地回暖，土地解冻，万物复苏，树木枝叶条达的自然气候变化现象。
      明确提出 “肝主疏泄” 概念的是元 •朱震亨（丹溪），《格致余论•阳有余阳不足论》说：“主闭藏者肾也，司硫泄者肝也。”其弟子戴思恭（元礼）《推求师意•梦遗》对此作了更深人的闸述：“肾为阳，主藏精；肝为阳，主疏泄。阴器乃洲精之窍，故肾之阴康则精不藏，肝之阳强则气不固。，此时 “肝主疏泄”的生理意义也还只是局限于对男子排精与生殖机能的调控作用。

       明洁医家对 “肝主疏泄”的理论做了进一步发展与完善。如清•唐宗海（容川）《血证三论•胜雕病机论》说：“木之性主于疏泄，食气人聞，全额于肝木之气以疏泄之，而水谷乃，强调了 肝主疏泄对脾胃运化功能的影响。

       【基本原理 】
        1.肝木条达，调畅气机 “肝主硫泄”理论源于肝在五行属木的特性，木之性喜条达而恶抑都。如《景问 •阴阳应象大论》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”又《素向•金匯真言论》：“东方青色，人通于肝……其味酸，其类草木。”，根据“木日曲直” 的特性，归纳推演出肝的生理特性为喜系达、舒展，而恐扣郁，主升、主动、主歡。所谓疏泄，即硫通、畅达、发泄之意，肝主疏泄的中心环节是调畅气机。气机是人体一切生命活动的原动力，气的运行通畅无滞才能升降有序、出人有常，从而维持人体内外环境的和谐稳定。肝主疏泄的功能职责主要在于维持人体之气运行的通畅。因此，肝主疏泄对人体其余脏腑的功能都具有重要的影响。

      2.肝气疏泄，多面效应 肝气疏泄，主全身气机升降出;人，可派生六个方面的生理效应：一是促进血液运行。气为血之帅，气行则血行，如清•唐宗海 《血证论•脏腑病机论》肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。

      二是促进津液的输布及排泄。气机调畅，津波布行。故津液运行和排泄也是以气的正常运行为前提。如清•尤在泾《金匮要略心典•水气病脉证并治》“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。

       三是协调脾胃升降。《素问•宝命全形论》“土得木而达。”脾胃气机的正常升降有赖于肝的疏泄以调节。肝气条达舒畅，胃纳脾运，水谷消化吸收、转输布散的功能才能得以正常发挥.

       四是促进胆汁排泄。胆汁为肝之余气所化，而胆汁藏泄也依赖于肝气调节。肝气疏泄，促进胆汁疏泄有度，有助于水谷消化吸收。如朝鲜．许浚《东医宝鉴•内景篇•胆府》所说：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”

       五是调节情志活动。人体各种情志活动的产生以气血为重要的物质基础。肝主疏泄而藏血，气血调和，则情志舒畅。肝在志为怒，适度的情志发泄，有助健康。《素问。灵兰秘典论》称肝为“将军之官，谋虑出焉’明确指出肝对情志活动的调节作用。

       六是对男子排精、女子排卵与行经的调节。肝主疏泄气机，促进男女生殖之精正常施泄，调节女子冲任二脉气血运行以维持月经的正常，从而调控人体的生殖功能。

      3. 肝主升发，气机平衡 肝气主升，与木之性相类似，肝气应于春。是对肝主疏泄功能的概括。肝藏象的气机运动升中有降，以升为主。就五脏气机的升降规律而言，肝气主升与肺气主降构成了人体脏腑气机的一对升降平衡，是维持人体气机升降平衡的基础。《素问•刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右。〞王冰注日：“肝象木，王于春，春阳发生，故生于左也。肺象金，王于秋，秋阴收杀，故藏于右也。”明•张介宾《类经•针刺类》进一步阐述：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右。”此外，肝气的升发对于促进人体的生长发育以及五脏精气的化生具有重要作用。如清•沈金鳌《杂病源流犀烛•肝病源流》所说：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”

    【临床意义】
      肝的疏泄功能失常，在临床上主要可以表现为两方面病证：一是疏泄不及，疏泄不及又可分为肝气虛与肝气郁滞两类；临床多表现为郁郁喜欢、善太息、易悲、纳呆，夜寐不安，或胸胁账痛，男子不育、女子不致、月经不调等。二是疏泄大过，生表现为烦躁易怒、头晕、头痛、胸胁帐痛、耳鸣耳聋、目赤肿痛、 大便秘结等肝气亢逆症状。

     肝失疏泄所致疾病非常广泛，可涉及神经系统如失眠、抑郁症、焦志症、精神分裂症等；呼吸系统如咳嗽、哮喘等；循环系统如高血压病、冠心病、中风等等；消化系统如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃坊、肠易激综合征、慢性胆爽炎、胆石症等；内分泌代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进、更年期综合征等；生殖系统疾病如男性不育（精子活动度降低、成活率减少、精液液化时间延长等）、女性不孕、月经不调等；当前发病率逐年升高的恶性肿瘤也与肝失疏泄密切相关。

       此外，在当前社会人群中发病率极高的慢性心理应激损伤、慢性疲芬综合征等亚健康状态也大多与肝的疏泄功能失常密切相关。正如清•黄玉路（元御）在《四圣心源•六气解•厥阴风木》所说：“故风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”因此，调肝治法在临床上具有广泛的应用价值。

       【现代研究】
        现代研究多从肝主疏泄的功能与神经-内分泌-免疫网络(Neuro-End- ocrine- Immune）,调控作用作为切人点开展深人探讨。大多数研究以情志刺激（慢性心理应激损伤）导致肝失疏泄的病因病机理论为指导，以肝郁证患者或动物模型为研究对象。通过对研究对象肝失疏泄状态下体内神经内分巡递质表达变化反证肝主疏泄功能的物质基础。现有研究表明：肝主疏泄理论所包含的三个方面生理意义涉及脑一肠轴 （brain-gut axis )、下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴 (hypothalamo-pituitary-adrenal axis, HPA）以及蓝斑一交感一肾上腺髓质轴 (1ocus-ceruleus-no-repinephrine/sympathetic-adrenal medulla axis, LC/NE）等多个神经内分泌轴的调节功能讯晡刊。

      1.肝主疏泄与脑一肠轴 脑-肠轴是中枢神经系统与内分泌、肠神经系统和免疫系统联系的通路，通过外部刺激及人内心的思维和情感，影响胃肠感觉、运动、分泌和炎症；同时内脏活动也反过来作用于中枢的感觉、情绪和行为。这与肝主疏泄对脾胃运化、胆汁的分泌与排泄具有较大的相似性。临床上消化系统功能性疾病如：功能性消化不(functional dyspepsia,FD）、肠易激综合征 (iitable bowel syndrome, IBS)慢性便秘等与脑一肠轴功能失调密切相关，此类疾病在中医病因上多与情志心理因素密切相关，临床中医证候也多表现为肝郁脾虚或肝胃不和，治疗也多以疏肝健脾和胃为主。

     2. 肝主疏泄与 HPA 轴  HPA 轴是重要的神经内分泌轴，在人体的应激反应中发挥核心作用，海马回、杏仁核等大脑边缘系统的核团对 HPA 轴的兴奋性具有重要的负反馈调节作用。长期慢性心理应激导致 HPA 轴功能持续亢述是抑郁症、焦虑症等精神与神经系统疾病最主要的发病机制。而中医理论认为这些疾病的病位大多在肝，其初始证候也以肝郁气滞为主，采用疏肝解郁法治疗也多能获得较好的临床疗效。此外，性腺也受到下丘脑与垂体系统的调控，由此构成的下丘脑一垂体一性腺轴对人体的生殖功能包括男 子排精、 女子排卵与行经的调节作用。因此，学界普遍认为以 HPA 轴为核心的大脑边缘系统相关核团是肝主疏泄对调控情志变化的重要物质基础，而下丘脑一垂体一性腺轴也能较好解释肝主疏泄对男女生殖功能的影响。

    3. 肝主疏泄与 LCINE 轴 蓝斑一去甲肾上腺素能神经元 (LCINE）轴对应激做出快速反应的调节系统。在情志心理因素刺激下，LCNE 轴兴奋，分巡肾上腺素与去甲肾上腺素，后者可产生中极效应与外周效应，中枢效应可激活 HPA轴，外周效应则可促进血管平滑肌收缩，洞节人体循环系统血管中血液的分布，能响体内血液的运行以及水液的代谢。中医学认为情志内份，首先份肝，气机郁滞，继之则可出 现血校及崁饮内停，治疗上也强调在活血祛瘀戉祛痰化饮与疏肝理气并重。实验与临床研究均证实四逆散、柴胡疏肝散等调肝方药能降低懓性应澂状态下中枢与外环血液中肾上腺素与去甲将上腺素水平。