【29论】 肾主纳气论

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                                                                                 29论   肾主纳气论

       【理论内涵】
       肾主纳气，是指肾具有摄纳肺所吸人的清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的功能。肺吸人的清气须下达到肾，通过肾的摄纳，保持呼吸运动的平稳和深沉，从而保证体内外气体得以有效的交换。
       【学术源流】
      《黄帝内经》关于肾与呼吸运动的论述，如《素问 •逆调论》“肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”表述呼吸急促、不得平卧与肾有关。《素问• 示从容论》：“咳嗷烦冤者，是肾气之逆也。”认为咳喘、胸网等乃肾气上道所致。《难经 •四难》更加明确吸气重点在肾、肝，呼吸运动与五脏密切相关：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之问，脾受谷味也。”从而奠定肾主纳气的理论基础。

       明确提出肾主纳气，见于宋•杨士瀛《仁斋直指方 •咳嗽》：“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虛不能收气归元也，当以补骨脂、安肾丸主之，母徒从事于宁肺。”閘明肾主纳气的生理功能与气之封藏有关；而肾主纳气的病理变化，责之肾虚不能收气归元，所见气逆于上的咳喘；治疗则重在补肾，从理论到实践论证了肾主纳气的功能。

     明清之际，肾主纳气的理论更加完善。如明•孙一奎《医旨续余 •原呼吸》说：“呼吸者，根于原气，不可须史离也。”原气，又称元气，根源于肾。清•林珮琴《类证治裁•喘证》说：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺在上为阳，肺为气之主率；肾在下为阳，肾为气之根本。两胜阴阳相交，气机升降协调，则呼吸功能正常；否则，肺将气虚，气机升降失常，则呼吸功能异常，而为气短，喘促。

      【基本原理】
       1.肾具有潜藏之性 “纳”通“内”收藏之意，肾主纳气，是肾具有收受、闭藏“气”的生理功能，这与肾性潜藏相吻合。正如 《素问•六节藏象论》说：“肾者主盐，封藏之本，精之处世。”得主纳(是你的灣藏特性在呼吸运动中具休休现。肺者，气气之本，肺中精气是肺司呼吸的物质基础；将者，气之根，特中州气酒过行的量藏而不流失，更好地行使纳气功能。体内外气体交换通过肺的呼吸运动完成，呼气T主要依赖肺气宣发运动；吸气则由肺吸人清气，经肺气刺降下纳于肾，再经得气的摄纳潜藏，使其维持一定的深度，保证呼吸功能的正常进行，昔•何梦理 《医确•杂症。今》说：“气根于特，亦归于将，故日肾纳气，其息深深。” 肾气充沛，摄纳有权，则维持吸气深度，呼吸均匀和调。

      2.肺肾两脏经脉相连 经络是人体运行气血、 联络沟通的通道。肺、肾两胜另一联系途径是经络。在经脉连屆上，肾脉连肺最为独特。心：肝、脾、号四胜，唯有将经主脉上人肺中如《灵枢•本输》日：“少网属将，肾上连肺，故将两藏。”《灵枢•经脉》说：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，人肺中。”《素问 •病能》说：”少阴豚其肾络肺。”《素问 •水热六论》也说：“少明者，冬脉也。其本在肾，其术在肺。”可见，肾可以通过肾气以足少阴经为通路来调节肺的生理功能。

      在咳喘病证上，肾发咳喘最为特殊。十二经脉是动病中，除肺经之外，惟肾经有咳喘病状。《灵枢•经脉》说：“肾足少阴之脉，起于小指之下．…人肺中……是动则病……咳唾有血，喝喝而喘。”肾通过经脉与肺相连，若肾有病变可通过经脉影响到肺，出现呼吸异常的表现。《素问•脏气法时论》说：“肾病者，腹大胫肿，喘咳。”《素问•豚解》说：“少阴者肾也诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”可见，喘咳一证与肾关系密切。因此，肺肾两脏经脉相连，为其生理病理上的关系提供了结构基础。

     3.肺肾气机升降相因 《素问•阴阳应象大论》说：“清阳为天，油阴为地，地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。”说明自然界存在者天地、上下交感的趋势。“人与天地相参”，因此可认为人体气机也有类似特点，即“位于上者，以下降为顺；位于下者，以上升为和。”如明•孙一奎《医旨绪余•原呼吸》指出：“呼在肺而吸在肾者，盖肺高肾下，犹天地也。”肺肾两脏，类似人体 “天地”。肺位在上宜降，故吸入的清气必须下纳于肾；肾位在下宜升，故肾中精气必须上济于肺。只有肺肾二脏气机升降相因，才能维持其功能协调。清•何梦瑶在《医碥•杂症》说：“肺司呼吸，气之出人于是乎主之，且气上升至肺而极，升极则降由肺而降，故日肺为气主。肾主纳气，故丹田为下之气海，肺为气主，故胸中为上气海。肾水为坟中之阳所蒸，则成气上腾至肺，所谓精化为气，地气上为云也，气归于肺，复化为水，肺布水精，下输膀胱，五经并行。”

      4.肺肾两脏相互滋生 按五行相生规律，肺属金，肾属水，肺金能滋生肾水。肾水作为五脏阴阳之本，对肺金也有滋养作用。如明•赵献可《医贯•五行论》所说：“世人皆说金生水而余独日水生金。盖肺气夜卧则归藏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归•…或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”明确指出不仅金能生水，水亦可生金，二者的关系可表述为 “金水相生”，概括了肺肾间生理上的密切关系。这种互根的关系主要表现于水液代谢和呼吸运动两方面。在呼吸运动方面，肺主一身之气，对气的升降出人运动起着重要的调节作用，肾主鳌藏，不但对肺气具有摄纳作用，且肺为华盖，其位在上；肾为水胜，其位在下，彼此功能相互协调。另一方面，肺的宣发肃降必领依執于肾正常的主水液功能，如肾气化失司，水液代谢失常，上凌于肺，则发嘴呼。根据金水相生理论，者一胜失调，久则必累及另一胜，终致肺肾同病。如喘证初病在肺，频生喘满，形气壅实，久则病及于肾，渐至气短不续，呼多吸少，即是金不生水、肺肾同病。


     【临床意义】
     “得主纳气” 理论对嘴奖辨证论治的临味实践具有指导意义。肾虚是喘证发病的关链环节。嘴证初期，以肺交;论之，但实际在症状出：现前，或生或以巴出现修盛。其机理有三：其背对肺卫的岡摄作用下降，肺卫之气根于特，1中*气充盛，则肺卫外間有源、外邪不易干犯。反之，则外奶扰内，发为喘疾。其二，好湖对肺的温养作用下降。肾内寓元阳真火，若肾阳亏拟，不能温养肺阳，气不行洋，聚湿为坝，我油犯肺，则喘咬作。其三，肾气自身曲弱。不少自幼病发病者，至发育期，随着将气的街充，生数病人可自魚。反衣，很多懓性咳嗽病人在肾气渐衰时，易于诱发喘证。

      现代医学农病中，将不纳气主要见于文气管哮喘、肺气肿、慢性女气管炎、慢性肺心病、肺炎等呼吸系统疾病。主要症状为喘促、咳嗽、畏寒、咯琰、腰酸腿软、倦息王力、面白或面黑、汗出、胸问。病程以 10~20年者多，年龄高者发病风险较大。以淡白舌、薄白苔为主要舌质舌苔特征；脉象为细脉、沉脉、弱脉或者复合脉。肾不纳气的病机通常车涉到肺肾两个系统，往往包括了 “肾气不固” 和〝肺气虚损”。

      肾气不固之根源在于肾精不足不能荣养自身。因此，治疗首先要补充肾精。药物多选用山茱萸、山药、熱地黄、麦冬、五味子等。而肾精属阴，需要阳气的推动，故在补益肾精的同时，还应补火助阳，代表性的药物为肉桂、 沉香，且沉香自身还具有〝纳气” 的功效。

   【现代研究】
    1.肾主纳气与肾脏调控酸碱平衡 化学感妥性呼吸反射是呼吸调控的重要机制，其中最王要的介质为二氧化碳（CO，）和氢离子（正)。当动脉血 CO，分压在一定范围内升降或动脉血甘浓度增减时，通过中枢或外周化学感受器反射性得使呼吸相应地加深加快或变浅变慢。碳酸氢根 （HCO，）是CO，在体内主要的存在形式，肾脏的泌H'和HCO，重吸收功能及其代偿机制是维持血浆 H 和HCO，浓度的重要方面。

      2.肾主纳气与肾相关的内分泌调控 当交感一肾上腺髓质系统被兴奋时，儿茶酚胶分泌显著增加，使得呼吸加强、加深、加快。当该系统被抑制或儿茶酚胺妥体功能低下时，呼吸变弱、变浅、变慢。

       促红细胞生成素主要由肾皮质管周细胞产生，是一种糖蛋白。目前己从肾组织细胞中提取出编码该蛋白的信使核糖核酸（mRNA)，并已确定该基因定位在7号染色体上。促红细胞生成素调节红细胞生成的反馈环，使红细胞数量保持相对稳定。红细胞是氧气和二氧化碳的运载工具。因此，肾脏可通过促红细胞生成素影响呼吸。肾性贫血出现呼吸浅快。此外，糖皮质激素分泌增多，使骨髓造血功能增强，血中红细胞数量增加，运载“气” 的能力增强。肾脏可通过肾素-血管紧张素系统调节小动脉的口径和血波分布，进而彩响到心输出量，从而对体内氧气的供求关系进行一系列调节。

      3.肾主纳气与碳酸纤酶 碳酸纤酶存在于 肺泡上皮细胞、肾小管上皮细胞、红细胞和胃黏膜上皮细胞中，是CO，和HCO，相互转化的催化酶。

      在周围组织，从组织扩散人血的大部分 CO，弥散进人红细胞，于红细胞内在碳酸纤醇作用下迅速与水结合生成HCO,，进而离解为 HCO，和上。HCO， 与K’结合而起到运输CO，的作用。在肺部，因肺泡的CO，分压比静胁血低，血浆中溶解的CO，向肺泡打做．以 HCO;形式运输的 CO，在肺部释出。在得脏，小管液中的 HCO，不易透出管腔膜，它与分巡的日-绪合生成碳酸（H.CO，），在管陸膜上的碳酸纤醇作用下生成Co，和水 （530），co，为高脂溶性，可迅速透过膜进人小管上皮细胞内，在细胞内碳酸纤爾作用下与水结合生成 HCO，，进而商解为HCO，和上。日通过钠高子一氢腐子 （Na'-1t），交换而巡人小管，HCO；则与 Na’ 一起输运回血。

      肾脏与肺脏同时富含有 CO,转运密切相关的碳酸纤雕，说明肺与肾在气体运输、交换方面密切相关。