【37论】 脏腑相合论

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                                                                      37论   脏腑相合论

       【理论内涵】
       脏腑相合，是指人体的脏与腑之间，存在着阴阳表里相互配合的关系。脏属阴，腑属阳，阴主里，阳主表。一脏一腑，一阴一阳，一表一里，相互配合，形成了脏腑之间的密切关系中医学运用脏腑表里相合理论，指导临床治疗疾病具有独特优势。

       【学术源流】
        脏腑表里相合理论的渊源，可以追洲到《黄帝内经》时代，见于《灵枢 ?本输》：“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱。”主要指脏与腑之间在经脉的相互络属和生理功能上的相互配合。
      眾袋肉历代医家基于《黄帝内经》脏腑相合理论，在临床诊断和治疗方面多有发挥。如北宋儿科名医钱乙《小儿药证直诀》所创的导赤散，为导心经之热从小便而出的有效方剂，备受后世医家推崇。清代温病大师叶天士《临证指南医案?脾胃》论述：〝纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。“太阴湿士，得阳始运，阳明燥士，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”清晰南明脾与胃纳运协调、升降相因、燥湿相济的理论。

      脏腑相合理论，以经络学说为基础，经脉相互属络，络麻加强相互体表联系，经别加强相互体内联系，六合关系，循环路径上表里相费，从而构成特定脏腑之间的密切联系。在生理功能方面，脏与腑气化相通，各有侧重，相辅相成，共同维持生命活动的正常进行。在病变上脏与腑病娈相互影响，脏病及腑，腑病及胜，我有发生。因此，临床可分别运用脏病治腑、腑病治脏、脏腑同治等不同治法进行治疗。

      【基本原理】
      1.脏腑解剖相邻 在解剖结构上，肝与胆紧密相连。《难经．五十九难》：“胆在肝之短叶间。”胆为中精之府，内藏胆汁，生成于肝，如《东医宝鉴》所说 “肝之余气，溢于人胆，聚而成精。

      脾与胃位居中焦，以膜相连。见于《素问? 太阴阳明论》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？歧伯日：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。

      肾为水脏，膀胱为水腑，五行同属于水。两者结构密切相连。《诸病源候论?妇人妊娠诸候下》：“肾与膀胱合，俱主水，水行人胞为小便。

      但心与小肠、肺与大肠则非相邻脏腑，古代医家已经发现此问题。如《难经?三十五难》：〝五脏各有所腑，皆相近，而心肺独去大肠小肠远者，何也？然，经言：心荣肺卫，通行阳气，故居在上。大肠小肠，传阴气而下，故居在下，所以相去而远也。”从经脉络属的相互联系方面来补充脏腑相合的关系。

      2.经脉相互属络 肺为胜，属阴；大肠属腑，属阳。两者相距较远，但由于手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，通过经脉的相互属络，构成脏腑表里关系。见于《灵枢?经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口。“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端…下人缺盆，络肺，下膈，属大肠。

       心居胸中，小肠居腹，两者亦相距较远，但手少阴心经与手太阳小肠经通过经脉的相互属络构成脏腑表里关系。见于《灵枢?经脉》：“心手少阴之脉，起于心中，出;属心系，下膈络小肠 ”“小肠手太阳之脉，起于小指之端…?人缺盆，络心，循咽下膈。

       足厥阴肝经属肝络胆，足少阳胆经属胆络肝。见于 《灵枢 ?经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际?抵小腹，夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋。“胆足少阳之脉，起于目铣眦：上抵头角，下耳后，下颈合缺盆以人胸中，贯膈络肝属胆。”足太阴脾经属脾络胃，足阳明胃经属胃络脾。见于《灵枢?经脉》：“胃足阳明之脉，起于鼻之交频中…人缺盆，下膈，属胃，络脾“脾足太阴之脉，起于大指之端…人腹属脾络胃。

       足少阴肾经属肾络膀胱，足太阳膀胱经属膀胱络肾。见于《灵枢?经脉》：“肾足少阴之脉，起于小指之下??贯脊，属肾，络膀胱。”〝膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交锁?其直者，从频人络脑，还出别下项…?络肾属膀胱。

       3.生理相互配合 肺与大肠相合的生理关系体现在：其一，气机运动；其二，津液敷布。大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降；肺气清肃下降，大肠之气亦随之而降，以发挥其传导功能。肺主通调水道，能输布津液以滋润大肠，肺主宣降能助大肠传导功能；而大肠的通畅有利于肺气的宣降。如《诸病源候论 ?痢病诸候》：“大肠，肺之腑也，为传导之官，化物出焉。水谷之精，化为血气，行于经脉，其糟粕行于大肠也。肺与大肠为表里，而肺主气，其候身之皮毛。

       心与小肠相合的生理关系体现在：其一，精微输布；其二，血液生成。心主血脉，为血液循行的动力和枢纽；小肠为受盛之府，承受由胃腑下移的饮食物进一步消化，分清别浊。心火下移于小肠，则小肠受盛化物，分别清浊的功能得以正常地进行。小肠在分别清浊过程中，将清者吸收，通过脾气升清而上输心肺，化赤为血，使心血不断得到补充。如《中西汇通医经精义 ?脏腑所合》：“心与小肠交通处，全从包络透出，下行达于油膜，乃于小肠相通。小肠受盛五谷，使化精汁，以上奉于心而化血，故小肠为心之腑。

       肝与胆相合的生理关系体现在：其气机开降；其二，精神活动。在气机升降方面，肝升胆降，相辅相成。如《医学求是?治痢赘言》中有：“胆为腑阳，肝为脏阴，是阴必升，是阳必降，肝气左升，胆火右降。”肝胆疏泄又相辅相成，肝气疏泄正常，促进胆汁的分泌和排泄；而胆汁排泄无阻，又有利于肝气疏泄的正常发挥。在精神活动方面，肝主谋虑，胆主决断，谋者，是量的积累；断者，是质的改变。如《类经?藏象类》：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。

       脾与胃相合的生理关系体现在：其一，纳运相得；其二，升降相因；其三，燥湿相济。脾胃为后天之本，在饮食物的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中起主要作用。胃的妥纳和腐熟，是为脾之运化莫定基础；脾主运化，消化水谷，转输精微，是为胃继续纳食提供能源。如《诸病源候论?脾胃诸病》“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”《景岳全书? 脾胃》：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”脾胃为气机升降之枢纽。脾主升清而胃主降浊，相反相成。脾气上升，将运化吸收的水谷精微向上输布，有助于胃气之通降；胃气通降，将妥纳之水谷、食糜及食物残渣通降下行，也有助于脾气之升运。脾胃之气升降相因，既保证了饮食纳运的正常进行，又维护着内脏位置的相对恒定。脾为阴士，主运化水液，喜燥而恶湿；胃为阳土，主通降下行，喜润而恶燥。如《临证指南医案?脾胃》“大阴湿士，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾胃阴阳燥湿相济，从而保证纳运协调、升降平衡。

      肾与膀胱相合的生理关系体现在：其一，气化相通；其二，生成、贮存、排泄尿液。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰。肾与膀胱密切合作，共同维持体内水液代谢。如《儒门事亲?疝本肝经宜通勿塞状》说：“夫膀胱水腑，专司渗泄。小肠水道，专主通流。肾为少阴，总统二水。”肾主水，膀胱为州都之官、津液之腑，二者俱主水。肾者水脏，生成尿液，开窍手二阴；膀胱水腑，贮存尿液，排泄小便。

     4.病机相互影响 肺气上逆、肺燥津伤、肺气虚弱等皆可导致大肠病变。若肺气肃降失常，气机上逆，则大肠传导受阳，多见便秘。如《症因脉治?大便秘结论》：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”肺脏蕴热，肺脏虚寒，亦会影响大肠传导功能，导致便秘或泄污等不同病变。故《中西汇通医经精义 ? 卷上?脏腑所合》提出：“凡大肠病，皆从肺来。〞大肠病变亦能影响到肺。大肠传导功能失常，影响肺气宣发肃降，则可致咳喘胸闷等病变。

      中心火循经下移于小肠，致小肠泌清别浊失常，可见小便赤短淋沥，甚者尿血。如《诸病源候论?血病诸候》：“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，故小便血也。”《医宗金鉴?删补名医方论》：“心与小肠为表里也，然所见口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利等证，皆心移热于小肠之证。”小肠实热，亦可上禹于心，可见心烦、舌赤糜烂等症状。

      肝气郁滞，可影响胆汁疏泄；而胆腑湿热，也可影响肝气疏泄，导致肝胆气滞、肝胆湿热，或郁而化火、肝胆火旺之证。如《温病条辨 ?中焦》：“肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆动，胆动而肝即随。”肝胆气滞，或胆郁痰扰，又可导致情志抑郁，或惊恐胆法，失眠多梦等病证。

      脾胃同病较为多见。脾失健运，胃失和降，可致消化吸收功能异常，出现纳少食呆，大便溏薄，倦怠三力等症状；脾不升清，胃气上逆，升降反作，可致头量目眩，院腹账满，呕吐呃逆，完谷不化，或内脏下垂等，即所谓 “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋账”（《素问?阴阳应象大论》)。湿邪困脾，脾湿则其气不升，可致胃纳不振；胃阴不足，胃燥则其气不降，亦可影响脾运功能，可见中满痞账、排便异常等症。

      肾气虚，气化异常，可致膀胱开合失常，出现各种症状。如《圣济总录?大小便门》：“今肾气不足，膀胱有寒，不能约制水液，令津滑气虚，放小便利多。”肾有火热，也必传人膀胱。如《医述 ?医学湖源》：“肾有火，盗汗遗精，必遗热于膀胱，则成淫浊。”膀胱病变，表里相连，也会传至肾胜。膀胱湿热，尿道阳塞，影响到肾气的蒸化和固摄，可见尿液排泄异常。

     【临床意义】
       在临床治疗方面，对于某些脏（腑）病证，不直接治疗本脏（腑）而通过调治表里的腑(脏）施行间接治疗的方法：其一，脏病治腑；其二，腑病疗脏；其三，脏腑同治。根据脏腑生理特性，五脏藏精气而不污，以守为补。邪客五脏常无出路，须污其邪使之经腑而去。故脏病治腑，多“实则污腑”，如 《灵枢?厥病》“肾心痛”，取足太阳膀胱经的京骨、昆仑六治疗；肺病喘满，治以通腑；肝实污胆，牌实污胃等。六腑传化物而不藏，以通为用，故腑病疗脏，多“虚则补脏”，六腑病虛，不宜通污，当着眼补脏。“胃心痛”，治以足太阴脾经的大都、太白穴以降胃逆。又如三焦膀胱病虛补肾等。脏腑同病，自当视其病之所在，而脏腑同治。

    【现代研究】
      1.肺与大肠 现代医学认为，从胚胎发育角度而言，肺、气管由原肠前肠发展而成，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成，肺、气管与肠的结构来源是相同的，可能是“肺合大肠”的组织结构基础。肺与大肠在生理上的相互关联，是通过神经、体液、激素等对肺和大肠的调节作用实现的。就神经调节而言，肺部组织、支气管的分泌收缩功能和肠道的分泌收缩功能均受到迷走神经调节，且肺的呼吸活动和肠道的收缩功能都受到大脑皮层和扣带回区的调节控制。就体液调节而言，肠道内气体依靠肠壁血液循环吸收再由肺部排出的量，较由肛门排泄的量高出 20 多倍。

     2. 心与小肠 现代有关心合小肠的实验研究，主要集中在肠道内分泌细胞分泌的多肽激素对心血管生理效应的论证方面。如小肠S细胞分泌的促胰液素可使心排出量增多。神经胃肠病学研究亦为心合小肠理论提供了依据。“心主神明”，广义之心包含〝脑”，现代研究发现，在脑和肠道中发现很多相同的神经递质，提示胃肠系统和神经系统在起源上和功能上存在密切关系，从而产生脑肠肽和脑一肠轴的概念。

     3.肝与胆 肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。现代解剖学提出，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏的胆漿窝内，其血管、神经均来源于肝脏血管、神经的分支；胆道系统由胆爽、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成；胆汁由肝细胞和胆管分泌而成；胆红素、胆汁酸等胆汁成分通过肝细胞进行代谢。通过对肝胆超声的观察认为，肝脏损害程度与胆装病理之间成正比关系，胆装声像图的变化可作为判断肝病患者病情和预后的一个有效指标。此外，肝胆关系的生理基础还与平滑肌与括约肌的相互配合有关。

    4.脾与胃 关于脾虚证与胃肠激素关系而言，血清胃泌素水平的降低，反映了脾虛病人的消化道功能处于低下或紊乱的状态。牌虛泄污患者血浆和小肠上段胃动素含量下降，胃动素的生理作用能较全面地解释脾主运化的生理功能。胃肠道内分泌G 细胞的增生与分泌功能亢进可能是形成脾虛不同证型的病理学机制。

     5.肾与膀胱 实验发现，温肾阳方药有增强膀胱道尿肌收貓力和增加排尿压作用，滋肾阴方药则有降低排尿压作用。至阴六既是豚脱終之未六，又是行经之始六，刺激至的六，可激发膀胱经气来调整与其相表里的肾经经气，还可直按沿特经锅行路传递至腹部胞宮处，所谓〝气至病所”。艾灸至阳穴可促使母体将上脉皮质分泌皮质醇，使子官紫张性升高，加强子宮收缩，引起胎动并促其转正。