【48论】 痰饮论

针灸学堂

48论 痰饮论

      【理论内涵】
       痰饮是脏腑功能失常所致水液代谢障碍形成的病理产物，属于继发性病因。痰饮主要由肺、脾、肾三脏气化功能失调，影响津液的正常输布与排泄，以致水湿停聚而成。稠浊者称为“痰”，清稀者称为“饮”，两者形态不同，但性质相同，统称为“痰饮”，常相提并论。

     痰有广义与狭义之分。广义之痰，指由水液代谢障碍所形成的病理产物及其病机变化和临床表现，由脏腑功能失调，津液停蓄蕴结而成；而狭义之痰，指肺部渗出物和呼吸道的分泌物，由咳吐而出。

     痰饮作为病名，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所谓“其人素盛今瘦，水(饮)走肠间，沥沥有声”之痰饮病。

     【学术源流】
     痰饮学说萌芽于先秦时期，《黄帝内经》无“痰”字及“痰饮”一词，有“溢饮”“水饮”“积饮”“饮发”等记载，如《素问·脉要精微论》：“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”

     痰饮之名，出自东汉·张仲景《金匮要略》。《金匮要略》专论“痰饮咳嗽病脉证并治”，开宗明义指出：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”载有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”创立“病痰饮者，当以温药和之”的总治则，以苓桂术甘汤为主方，温阳化饮。然并非专事温补，还需根据临床辨证，采用发汗、利小便、逐水等方法。《金匮要略》对痰饮论治的总结，形成了痰饮学说的系统理论，为痰饮学说的发展奠定了基础。

     隋·巢元方《诸病源候论》是中医学关于痰病最早的证候分类和病因病机专论。创造性地将痰和饮分别加以论述，各列篇章，从脉象、病机上对“痰”与“饮”加以区别，见于《诸病源候论·诸痰候》：“脉偏弦为痰，浮而滑为饮。”“痰者，涎液结聚，在于胸隔；饮者，水浆停积，在膀胱也。”

     唐·孙思邈《备急千金要方》设大五饮丸，主治五种痰饮病：一日留饮，水停在心下；二曰游饮，水游在两胁下；三日痰饮，水在胃中；四曰溢饮，水溢在隔上五脏间；五日流饮，水在肠间，动摇有声。论述五饮者，皆由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致，病因相同，因此治法亦同。并载有“温胆汤”，治疗虚烦不眠，后世发挥为治盛的经典名方。

     由北宋太医院编写的《圣济总录》专列痰饮门，将其主要病因归纳为“三焦气涩”，并提出治疗原则“以宣通气脉为先”。宋·严用和《济生方·咳喘痰饮门》说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰为咳。”特别提出“顺气为先”的治疗大法，非常可贵，与“宣通气脉为先”有异曲同工之处。元·朱丹溪论痰433条，立“肥人多痰多湿”之体质说，对后世具有重要影响。

     明清时期，痰饮学说的研究逐渐完善。很多医家主张痰饮分治，逐渐改变了以往痰饮混称、混治的局面，痰饮学说发展为独立体系。如明·张介宾《景岳全书·痰饮》认为痰与饮的形态和病位不同。“痰之于饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水，及胸腹膨满，吞酸暖腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余，停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊。饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”明·李中梓《医宗必读》痰饮分论，证不同，治法也不同。如：“痰有五，饮亦有五，而治法因之而变，五痰五饮，证各不同，治法别，稍或不详，妄投药剂，非徒无益，而又害之。”并根据脉象判断痰饮的类型：“肝脉软而散，色泽者，当病溢饮。偏弦为饮，浮而滑者为饮，沉而滑者悬饮。饮脉皆弦、微、沉、滑。左右关脉实者，隔上有痰，可吐之。”指出“痰得涩脉难愈”。

     明·李中梓《医宗必读·痰饮》引用先哲“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的观点，对后世关于痰饮的论治产生了深远的意义。尤在泾《金匮翼》对痰饮概念加以区分，认为：“痰之与饮，同类而异名耳。痰者，食物所化；饮者，水饮所成，故痰质稠而饮质稀也。痰多从火化，饮多从寒化，故痰宜清而饮宜温也。”进一步区分了痰饮病因和治则的不同。

     清·吴瑭不仅在温病学发展史上做出了突出贡献，也是治疗痰饮病的高手。《温病条辨·下焦篇》有“(水湿)中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多，脾与胃为夫妻，脾病而胃不能独治。胃之藏象为土，土恶湿也，故开沟渠，运中阳，崇刚土，作堤防之治，悉载中焦。”此处虽指水湿而言，其实水湿痰饮，同源异流，痰饮为水湿停蓄不化而成，故病不同而治有相类，水湿得治，痰饮自化。

     现代，关于痰病学专著《论中医痰病学说》《痰证论》《中医痰病学》的相继问世，运用现代科学技术开展了“从痰论治”各种常见多发病的研究，研究不断向纵深发展。

    【基本原理】
    1.水湿痰饮，同类异名 水湿与痰饮，同类而异名。所谓同类，即四者皆为水液代谢失常所形成的病理产物；皆为阴邪，具有阴邪的一般特点；致病特点大体相同。所谓异名，即四者性状有所区别：稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，湿则呈一种弥漫状态。其关系是：湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。

      2.痰饮的分类 在历代医著中关于痰饮的病名、分类方法较多，主要从以下几个方面进行分类。

   （1）以疾病的发生部位分类痰饮、溢饮、支饮、悬饮。

     (2)以病因性质分类风痰、热痰(痰火)、寒痰、湿痰、燥痰、气痰、食痰、酒痰、郁痰、瘀痰等。

     (3)以痰的形质分类清稀痰、泡沫痰、滑痰、稠痰、老痰等。

     (4)以痰病伴随症状分类 痰晕、痰厥、痰胀、痰结、痰喘、痰哮、痰躁、痰串、痰注、痰隔。

     (5)以痰病发病规律分类初病之痰、已病之痰、久病之痰。

     (6)以痰证的外在表现分类有形之痰和无形之痰。有形之痰，即视之可见、闻之有声的痰液，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣等，或指触之有形的痰核；无形之痰，即不见其形质，只见其征象，如眩晕、呕恶、癫狂、昏不识人等。

     3.痰饮与脏腑的关系 机体的水液代谢主要由肺、脾、肾、肝及三焦等脏腑共同完成，痰饮形成多与这些脏腑的功能异常密切相关。

     (1)脾为生痰之源 脾主运化水湿，若脾胃升降失常，胃阳虚衰，无力行水是痰饮发病的首要环节，饮聚于胃，寒留则水液不行，从而泛滥，或停心下，或渍肠间。故有“脾胃为生痰之源”之说。治痰饮尤当调脾胃，务使“胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机，则痰饮自除”。

      (2)肺为贮痰之器 肺主治节，肺为水之上源，外邪袭肺，肺卫失于宣降，津液凝聚而成痰。肺主治节功能失常，气机阻滞，则导致津液代谢失常而产生痰饮。故有“肺为贮痰之器”之说。

       (3)痰之本于肾 见于《医贯·痰论》引王节斋云：“痰之本，水也，原于肾。疲之动，湿也，主于脾。”肾司开合，为气化之本，若肾阳不足，蒸化无力，肾的功能失常是形成痰病的重要原因。无论是脾的运化，肺的宣降都依赖于肾的气化，一旦气化失职，开合不利，水液的输布调节失常，清津不能运化，浊阴不得排泄，水湿停滞，便酿为痰浊，命门火衰，不能温运脾阳，即“火不生土”，水反乘脾，聚而成痰。

       (4)肝失疏泄而酿痰 肝主疏泄，调畅气机，气机的疏泄和生发，对整体气机的畅通和津液的生化、输布有广泛的影响。若肝气郁滞，气化不能，升降运动受阻，水液停聚而酿成痰饮。如张介宾《景岳全书·痰饮》：“木郁生风，本肝家之痰。”即肝失疏泄，郁而生痰。

       (5)心阳不振而痰阻 心阳不振，胸阳痹阻，湿浊聚积而成痰饮，痰饮向上凌心，发生短气、心悸。痰饮阻于心，心血不畅，可见胸闷、心悸。《金匮要略心典·胸痹心痛短气病脉证治》解释痰阻心阳：“以阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”从痰饮论治冠心病，振奋心阳，温化寒痰，多有良效。
此外，三焦为水液与气运行之道路，若三焦失于通调，则水停气滞，水气互结，亦可发为痰饮；膀胱的贮尿和排尿功能异常，也可使水液停留而成为痰饮。

       各脏腑虽均与痰饮有密切的关系，但最主要与肺脾肾和三焦更为密切，而提示在治疗痰饮病时，注意调整脏腑使其水液代谢功能得以复常，才是治疗之根本。

      4.痰饮的致病特点《杂病源流犀烛·痰饮源流》说：(痰）“其为物则流动不测，故其为害。上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有。”故有“百病多由痰作祟”之说。

     (1)阻滞气血运行 痰饮为有形之邪，可随气流行，或停滞于经脉，或留滞于脏腑，阻滞气机，障碍血行，引发多种病证。痰饮在发病部位上来说，痰多流窜全身各处，饮多停聚于身体某一部位，从而影响气血运行。

     (2)影响水液代谢 痰饮本为水液代谢失常的病理产物，但是痰饮一旦形成之后，可作为继发性致病因素，可进一步影响肺、脾活动，而使水液代谢障碍加重，导致水湿不运，或水液不布，或水液停蓄。

     (3)易于蒙蔽心神 痰饮为浊物，而心神性清静。痰浊为病，随气上逆，易于蒙蔽清窍，扰乱心神失常，出现头晕目眩，精神不振等某些神志病证。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦冒眩”，饮停心下，清阳不升，浊阴上冒，蒙蔽清窍。

     (4)阻滞气机升降 痰饮为水湿所聚，停滞于中，易阻遏气机，使脏腑气机升降失常，如痰饮阻肺，则肺失宣肃，出现胸闷、咳喘；痰饮停于胃，则胃失和降，出现恶心呕吐等；痰浊痹阻心脉，可见胸闷心痛等。

     (5)致病广泛，变幻多端 痰饮之邪，随气流行，内而脏腑，外而四肢百骸、肌肤理，可停滞于某些部位而引发多种病证。临床表现，可归纳为咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛等症。由于致病面广，发病部位不一，且易于兼邪致病，故病证繁多、症状复杂，故称“怪病多属痰”(《杂病源流犀烛·痰饮源流》)；“百病中，多有兼痰者，世所不知也”(《丹溪心法·痰》)。

      【临床意义】
       1.痰病的主要临床表现

        (1)年龄多在中年以上，形体肥胖，或肥肉松软如绵，指短掌厚，项背、手足作胀。

        (2)皮肤油垢明显，前阴、腋窝或手足心汗出较多，秽气甚大；或面垢移多。

        (3)头眩头重，头颈僵硬不适，嗜睡困倦。

       (4)口黏口腻，多涎；咽喉中似有物梗阻，吞咽不利；恶心呕吐。

      (5)咳喘痰多，喉中痰鸣，胸闷胀满。

       (6)心悸、心痛，胸闷憋气。

       (7)失眠难寐，或健忘痴呆，或昏厥抽搐，或神志失常。

       (8)肢体麻木，或沉重；或半身不遂。

      (9)舌体胖大，舌苔厚腻或滑腻。

      (10)脉象多见弦、滑、沉、缓。

       2.从痰论治疑难杂症 痰饮是很多疾病的病机基础，痰饮导致的疾病十分广泛，应当祛除。中医历来有“痰生百病”“百病皆由痰作祟”之说。临床实践表明，对于一些无证可辨的疑难杂症，其病机多与痰有关，近年来对于很多现代病如心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征、癌症等的治疗多从痰浊、痰瘀、痰毒等角度切入，运用化痰、导浊、散结等综合治法从痰论治，往往可以取得意想不到的治疗效果。

      痰病临床表现复杂，因痰之与饮，俱有寒热之分，亦有虚实之别。临床运用掌握其特点，辨证求因、辨别虚实，分析其兼夹证候，熟悉其各种祛痰涤饮之法，针对病性、病位，随证遣方用药，皆能获效。但有一点值得注意，凡过于滋腻、收涩、酸敛、凝滞之品，均须慎重，恐用之不当，痰饮留恋不去，反增他患。因此深入开展中医痰病研究，提高临床治疗效果具有深远的意义。

      3.痰饮的治则
     (1)温药和之 对烧饮的治疗 他导概括性地提出“病痰饮者，当以温药和之”。一个“和”字，指出了治疗的精妙和关键所在。痰饮的形成是因为水液代谢的气化失常，气不化水所致，温药则可以“温阳化气”“温化痰饮”，从而促进津液的气化。所以，“温药”是治痰饮的物质条件，“和之”是治痰饮的技术要求，“气化”则是所要达到的目的。

      (2)顺气为先《丹溪心法·痰》说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”“古方治痰饮用汗吐下温之法，愚见不若以顺气为先，分导次之。”气机调畅，经络疏通，脏腑功能得复，则痰饮可消。

       (3）治痰求本《医贯·痰论》治以脾肾为本。《医贯·痰论》说：“善用者，若能于肾虚者，先以六味八味，壮水之主益火之原；复以四君子或六君子，补脾以制水，于脾虚者，既补中理中，又能以六味八味制水以益母。子母互相生克，而于治痰之道，其庶几矣。”脾阳不运者，用苓桂术甘汤健脾利水；肾阳不化者，用肾气丸以温肾化饮。

      在痰饮治则指导下，主要治法有行气祛痰法、涌吐排痰法、健脾化痰法、温阳化饮法、利水除饮法、泻水逐饮法、扶正散饮法、活血利水法等。临床尚需结合具体病证，灵活辨证施治，不宜拘于一法，常可多法配合使用。

       【现代研究】
       1.痰证与脂质代谢紊乱 很多文献提出，痰证与脂质代谢紊乱有密切关系。有学者对痰浊证患者的血脂水平进行研究，表明痰浊证患者血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)含量高于正常人组和非痰浊证组，提示TC、TG、LDL指标可作为痰浊证病程进退和临床药物疗效的参考标准。冠心病痰浊型与冠心病非痰浊证比较发现，痰证患者确实存在血脂、脂蛋白组分及载脂蛋白的紊乱，apoA1显著降低，apoB、apoB/apoA1比值明显升高，血清HDL-C、HDL2-C水平明显降低，提示痰证与脂质代谢紊乱有关联，尤其与胆固醇、甘油三酯代谢紊乱关系密切。由此可见，血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高是痰浊的主要生物学基础。

       2.痰证与血液流变学异常 有研究表明，对肥胖人痰湿型体质组与非痰湿型体质组进行血流学指标和甲皱微循环观察，发现痰湿体质者的全血黏度的低切率和红细胞电泳时间明显高于非痰湿体质组，流态异常的增多，管祥周围渗出增多，甲皱微循环观测结果提示痰湿体质存在微循环障碍，从而佐证了传统中医的“痰可夹瘀”“痰可致瘀”的理论。通过对91例痰邪阻滞脉络所致缺血性中风患者血液流变学指标的观察，认为痰邪实质是血液稠浓、黏滞，与血液凝固性无关。

      有学者认为，痰和瘀共存是痰瘀互结致病的前提。痰瘀互结互生，滞络损脉，胶结不解，渐成窠囊，日久蕴毒是其病机演变过程。痰瘀致病，易滞络脉，固着难除，持续进展，可酿化为毒为其致病特点，治疗以痰瘀同治、分清主次，标本兼治、辨别轻重，辨清病位、调理脏腑，疏通经络、软坚散结为治疗原则，为丰富发展中医基础理论，并有效指导临床实践进行探索。

       3.痰证的免疫学基础 痰证患者的T淋巴细胞值低于非痰证患者和正常人，而免疫球蛋白IgG、IgM、补体C3、C4增高，痰证患者的血清总补体活性(CH50)亦高于正常人，认为细胞免疫功能低下可能是心血管疾病痰证形成的免疫学基础；而体液免疫活跃，可能与痰饮形成后作为新的致病因素，引起应激反应导致激素与介质释放，以及激活补体系统有关。此外，其补体成分的紊乱，提示心脑血管病痰证可能存在着自身免疫性疾病的倾向，其组织损伤机制可能通过Ⅲ型或Ⅱ型反应实现，这可能是痰证临床表现复杂多变的免疫学基础。另外，也有学者认为痰证与血糖、胰岛素、红细胞Na-K^-ATP酶活性有一定关联。

     4.痰饮与炎症、自由基、代谢 痰饮是机体功能失调所致代谢障碍，其临床表现和部分病机，可能与炎症的渗出、浸润、增生等病理变化有一定程度的相关性。痰证的发病机制可能与体内自由基、黏多糖及黏附分子的异常增多有关。对肥胖人痰湿体质研究发现，肥胖人痰湿体质与代谢综合征的发生具有较强的相关性。亦有从基因和蛋白组学角度，研究痰浊型高脂血症患者的发病机制。水液代谢异常、水钠潴留等亦为痰病形成机制之一。