【51论 】 邪正盛衰论

针灸学堂

第八章 病 机

       病机之名，首见于《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”；“谨守病机，各司其属”。病机，即疾病发生、发展和变化的机理。它揭示了疾病发生、发展、变化以及转归的本质特点和基本规律。因此，分析病机是认识病证并进行诊治的内在根据和理论指导。

       病机学说是研究和阐明疾病发展变化规律的理论。中医病机学说从整体、辩证角度出发，深入研究局部和整体病变的相互影响，脏腑及其所属经络、形体、官窍之间的相互影响，以及内外环境失调的相互影响等，由此形成了中医病机学说的整体观和辩证观，即注重整体联系及运动变化的病机观。

      病机研究的主要内容，包括基本病机、系统病机、症状病机等。基本病机包括邪正盛衰、阴阳失调、气血失常和津液代谢失常等；系统病机包括脏腑病机、形体官窍病机、内生五邪病机等；疾病症状病机主要指各种疾病及其临床症状出现的机理。中医基础理论专论以基本病机的邪正盛衰、阴阳失调、气血失常和津液失常为主要研究内容。

51论 邪正盛衰论

       【理论内涵】
        邪，指邪气、泛指一切致病因素。正，指正气，是机体正常生理功能的高度概括，包括适应能力、防御能力、抗病能力以及康复能力。邪正盛衰，是指在疾病过程中，机体的正气与致病邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。


        一般而言，邪气侵犯机体之后，正气与邪气即相互发生作用，一方面是邪气对机体的正气起着破坏和损害作用；另一方面，正气对邪气有着抗损害及驱除邪气，消除其不良影响的作用。因此，邪正之间的斗争及其盛衰变化，不仅关系着疾病发生和病证虚实，并且直接影响着疾病的发展趋向与转归。

        【学术源流】
        出自《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”首明邪正盛衰所致虚实之内涵。《素问·玉机真脏论》关于“五虚”“五实”的论述，可谓虚实症状鉴别之范例。《黄帝内经》对邪正盛衰所形成虚实变化多有表述，为邪正盛衰病机奠定了理论基石。



        东汉·张仲景将虚实与表里阴阳结合起来论述，提出邪正盛衰所致的临床症状存在差异，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“实则澹语，虚则郑声”之论，更是承前启后。三国时期华佗的《中藏经·论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法》较为系统地论述了脏腑虚实病机及症状表现，对后世产生了重要影响。


         唐·孙思邈《备急千金要方》所载的脏腑虚实辨证法，以五脏六腑为纲，虚实为目，且认为每一脏腑都有“实热”和“虚寒”之证，相为表里的脏腑又有“俱实”“俱虚”或“俱实热”“俱虚寒”的情况。金·张元素《医学启源》及《藏府标本虚实寒热用药式》，从脏腑虚实寒热谈病机辨证，丰富完善了脏腑辨证论治理论。金·张从正极为重视虚、实二证的研究，尤其重视邪实的一面，提出“先论攻邪，邪去而元气自复”的观点。


        明清时期，邪正盛衰病机理论不断得到完善和丰富。如明·张介宾从表实、里实、阳实、阴实、气实、血实、五脏郁结成实，以及表虚、里虚、阴虚、阳虚、气虚、血虚、五脏虚损不足等方面进行深入分析，并明确提出以阴阳为“二纲”，以表里、寒热、虚实为“六变”之说。清代，程钟龄《医学集成》提出“医门八法”：“论病之情，则以寒热、虚实、表里、阴阳八字统之。”经历代医家传承和创新，邪正盛衰作为基本病机变化蔚为系统。


       【基本原理】
        邪正的消长盛衰，不仅可以决定是否发病，而且可以决定疾病的虚实变化，其发病学的基本原理有三，即正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚；两虚相得，乃客其形。其虚实变化主要机理有四，即邪气盛则实；精气夺则虚；大实有赢状；至虚有盛候。

       1.邪正盛衰与发病原理
       (1)正气存内，邪不可干 中医发病学特别重视人体的“正气”，认为在一般情况下，如果人体正气旺盛，则邪气不易侵犯机体，或虽有侵袭，亦不至于发生疾病。正如《素问·刺法论》所说：“正气存内，邪不可干。”即是说明当人体内部阴阳气血、脏腑经络的运动变化仍处于生理活动的范围，即“正能御邪”，则不发病。

(2)邪之所凑，其气必虚 《素问·评热病论》明确指出：“邪之所凑，其气必虚。”说明如果人体正气虚弱，抗构能力低下，不足以抗御邪气，则病邪即可乘虚而入侵，使体内矛盾运动的发展变化，超出其生理活动的范围，从而导致机体脏腑组织阴阳气血的功能失调，即“正不胜邪”而发病。


       (3)两虚相得，乃客其形 中医学的发病学说，既强调人体正气是疾病发生的内在根据，又不排除致病因素的重要作用。任何疾病的发生，都是在一定的条件下，正邪相争的结果，正能胜邪则不发病，邪胜正负则发病。如病邪入侵，正气充足，则驱邪外出，机体不受邪气的侵害，即不发病。若病邪入侵，正气虚弱，抗邪无力，邪气得以入侵，造成阴阳气血失调，则引起疾病发生。如《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”所以说，疾病的发生，关系到正与邪的两方面，必须是“正虚”与“虚邪”相互作用才会导致疾病的发生。虚邪，是指四时不正之气，即六淫邪气。


       2.邪正盛衰与虚实变化
       (1)邪气盛则实 病机原理：“邪气盛则实”形成因素有四：其一，外感邪气偏盛。主要是六淫、病气等外邪入侵，造成邪正斗争剧烈。其二，饮食不节。饮食不洁、误食虫卵、饮食过饱，造成虫积和食积。其三，七情内伤。情志变化过激，脏腑功能失调。其四，气机郁滞，痰饮、水湿、瘀血、结石等病理产物及有形之邪滞留。上述原因均可引起脏腑经络、气血津液NOTE 阴阳偏盛，或邪实阻滞。此时，邪气盛而正气并未虚衰，故易于形成邪正俱盛而相互斗争的局面，从而产生多种多样亢奋性(实证)的病机变化和证候。一般多见于外感疾病的初、中期，或内伤气血、痰食虫阻滞。
   
       病机特点：邪气亢盛，正气未衰的实证。


        病机演变：邪气盛则实的病机演变主要有三：其一，实中夹虚。邪气亢盛初期表现为实证，随着邪正斗争的进一步发展，邪气必然损伤正气，出现实中夹虚的病机转化。其二，由实转虚。若实中夹虚病变状态进一步发展，到后期阶段，邪气稽留日久，而气阴耗伤越来越重，则会出现由实转虚的病机转化。其三，真实假虚。邪气亢盛有时还会妨碍气血津液周流畅达，出现体表官窍失濡的假象，此为“真实假虚”的病机。


      (2)精气夺则虚 病机原理：“精气夺则虚”形成因素有五：其一，先天不足。如先天禀赋不足，素体虚弱。其二，后天失养。如后天饮食失养，气血津液阴阳生化不足。其三，情志劳倦伤正。如七情太过、劳倦失度，耗伤气血阴阳。其四，疾病耗伤正气。久病失治、误治，消耗精气，或大汗出、大吐泻、大出血等耗伤气血津液。其五，房劳伤肾。如房事不节，损伤肾精元气。一般多见于疾病的后期，或慢性疾病，正气大衰，邪气不盛，邪正斗争不剧烈，在临床上出现一系列虚损不足的证候，主要表现为精气血津液阴阳不足，脏腑经络功能减退等。


       病机特点：正气不足，邪气不盛的虚证。


        病机演变：精气夺则虚的病机演变主要有三：其一，虚中夹实。由于精气血津液阴阳等亏虚，或脏腑经络功能减退，还会继发痰湿、瘀血、食积等病邪的产生，从而产生虚中夹实的机转化。其二，因虚致实。在虚中夹实病变状态的基础上，由于痰湿、瘀血、食积等病邪越越盛，当处于疾病主导地位时，则会出现因虚致实的病机转化。其三，真虚假实。精气血津亏虚日久，如果出现郁滞不通病机，则会出现“真虚假实”的病机转化。
  
       (3)大实有赢状 出自李中梓《内经知要·病能》：“大实有赢状，误补益疾。”指在某些正 特殊情况下所产生的疾病本质与现象不一致的病机变化。一般情况下，临床所见实证，即反映了邪气亢盛；但在病证危重或病情复杂的情况下，可以出现类似虚弱的假象，为真实假居， 虚证。
   
         病机原理：形成机理多因热结肠胃、痰食塞滞、湿热内蕴、大积大聚等，致经络阻滞，气侵 血不能畅达，出现一些类似虚弱的假象。如《景岳全书·传忠录·虚实篇》所云：“大实之引  病，反有赢状。”其病机关键为气血津液被实邪阻滞不能畅达于外，四肢、体表、脑窍等失于暴 濡养。
病机特点：里有实邪，外有假虚的真实假虚证，实质是危重而复杂的实证。


       病机演变：真实假虚病机演变主要有二：其一，实中夹虚。真实假虚虽为危重而复杂的病机变化，但邪气盛极时除了阻遏气血不能外达于周身外，邪气盛还会损伤正气，还会出现“邪盛正衰”的病机转化，从而出现实中夹虚的病理变化。其二，由实转虚。真实假虚在病机转变过程中，由于邪气过盛还会损伤正气，当正气损伤程度超过邪气时，还会出现由实转虚的病机。一旦由实转虚，则成为正气虚的虚证，此时，邪气已祛或不甚。

      (4)至虚有盛候 出自李中梓《内经知要·病能》：“至虚有盛候，反泻衔冤。”指在某些特殊情况下所产生的疾病本质与现象不一致的病机变化。一般情况下，临床所见虚证，即反映了气虚表现；但在病证危重或病情复杂的情况下，可以出现类似盛实的假象，为真虚假实证。


         病机原理：形成机理多为精气血津液不足，脏腑虚衰，运化无力所致。具体表现为精亏无力运化而精察(时通)；气虚运化无力而腹胀(时减)等，此时正气虚为本，为真虚，雍塞不通为标，为假实。正如《景岳全书·传忠录·虚实篇》所云：“至虚之病，反见盛势……此不可不辨也。”
病机特点：里有正气虚损，外有假实之象。实质是危重而复杂的虚证。


        病机演变：真虚假实病机演变主要有二：其一，虚中夹实。真虚假实虽为虚证危重而复杂的病机变化，但由于精气血津液之间可以相互转化，相互影响，因此，气虚可以气滞，也可以气虚无力行血而见血瘀，无力行津而见水湿痰饮内停，或气虚无力运化水谷而见食积。另外，正虚还易招致外邪的侵袭，凡此种种，皆为虚中夹实的病机。其二，因虚致实。正虚初期表现为虚证，如果气虚无力运化出现胀满(但有时减轻)，则表现为真虚假实。如果气虚无力行津、行血而水湿痰饮内停，或瘀血停留，初期表现为虚中夹实；若进一步发展，当水湿痰饮内停或瘀血处于主导地位，而气虚不甚明显时，则会出现因虚致实的病理机转。


        总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚和实，只是相对的。由实转虚、因虚致实、虚实错杂和虚实真假常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此，在临床上不能以静止的、绝对的观点来看待虚和实的病机变化，而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。


      【临床意义】
       1.指导疾病的虚实辨证 正邪斗争贯穿于疾病发生、发展和转归的全过程。邪正盛衰决定疾病的虚实变化，因此，临床上可以根据邪正盛衰的不同情况，判断为虚证、实证、虚实夹杂证、虚实真假证、虚实转化证等。根据临床上邪正斗争剧烈出现一系列反应较剧烈的证候判断为实证；根据临床上正气虚弱，邪正斗争不剧烈，出现一系列虚弱不足的证候判断为虚证；临床上还可以在疾病由急性转为慢性过程中，根据邪正盛衰所导致的虚或实各自临床表现的多少，或其动态变化，或其真假，来判断其虚实夹杂、虚实转化、虚实真假等不同状态的病机变化。因此，邪正盛衰对临床重大、疑难及常见慢性疾病的中医虚实辨证具有重要应用价值。


       2.确立扶正祛邪治疗原则 基于邪正盛衰的虚实变化，临床上可以确立“扶正祛邪”的基本原则，即实则泻之，虚则补之；虚实夹杂，则攻补兼施，或攻补先后使用；虚实转化则需根据虚实转化的阶段和主次分别施治。因虚致实者，以泻实为主兼以扶正；由实转虚者，则以扶正为主，兼以祛邪；虚实真假者，则需塞因塞用以治疗真虚假实，或通因通用以治疗真实假虚。在扶正祛邪过程中还要掌握好“扶正不留邪，祛邪不伤正”的基本原则。

      3.判断疾病发展趋向和转归   正邪斗争及其在斗争中邪正双方力量的盛衰变化，直接影响着疾病趋向和转归。一般而言，表现在以下五个方面：其一，正盛邪退，疾病向好转或痊愈方向发展；其二，邪正相持，致使病势处于迁延状态；其三，邪盛正虚，病势向恶化或危重发展；其四，邪去正虚，疾病过程中正气被耗伤而虚弱，有待恢复；其五，正虚邪恋，正气大虚，余邪未尽，致使疾病处于缠绵难愈。

      【现代研究】
       1.邪正盛衰与病理形态学改变 实证，病理形态多见于急性炎症、肿瘤、便秘、瘀血等。急性炎症病理改变是变质、渗出、增生；肿瘤病理改变是肿瘤细胞异常增生，血液供应异常增强，表现为组织瘀血改变；便秘病理组织改变是发热后水分缺少，肠道再吸收水分增加，以致IOTE 大便干结，加之细菌毒素导致肠道蠕动减慢所致；瘀血在病理生理上表现为血液循环障碍和受累组织的损害，如组织细胞的炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。虚证，病理形态可见到内分泌腺变性或萎缩、实质脏器的细胞变性或萎缩、实质脏器的慢性炎症，以及网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统的退行性变化。


       2.邪正盛衰与神经功能改变 实证的病理变化，一般属于神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度的异常上升，使心肌功能增强，心跳过速，血循环增多，血压升高，血管跳动幅度增大以及基础代谢率上升等。虚证的病理变化，主要是由于神经功能低落，或过于抑制，副交感神经紧张度异常上升(非保护性)，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管跳动幅度缩小，基础代谢率下降。


      3.邪正盛衰与免疫功能紊乱 中医学的虚证多表现为免疫功能下降，实证多表现为免疫功能正常、亢进或紊乱，但急性感染严重者，往往导致免疫功能低下。有学者认为，肾、脾、肺三脏之虚，都能影响免疫功能，其影响程序是肾＞脾＞肾。对20例卫气虚外感病人测定其血清免疫球蛋白及淋巴细胞转化率，并与正常组对照，发现卫气虚组病人IgG、IgM的均值都比正常人明显偏低，提示卫气虚患者体液免疫低于正常人。肾阳虚病人的神经体液系统处于反应过低的状态；肾阴虚病人的神经反应性增高；肾阴阳两虚病人的T细胞比值均低，经采用补肾等治疗后，T细胞比值显著增高。肺虚证、肺虚夹实证患者存在明显的细胞免疫功能低下及免疫调节功能紊乱；而肺实证患者除CD3 较高外，其余指标与正常对照组相比无明显差异。

      4.邪正盛衰与内分泌功能失调 肾虚证与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴以及下丘脑-垂体-性腺轴这三者的关系尤为密切。多数学者认为，肾阳虚证24小时尿17-轻-皮质类固醇低下，脾阳虚证、肺气虚证、胃阳虚证研究中也得出了类似的结果。肝郁证的研究发现：血清泌乳素(PRL)水平是肝郁证的特异性指标之一，而脾虚证性激素水平无明显变化。脾气虚证存在消化系统功能障碍和内分泌及免疫功能异常。