【61论】 调理脏腑论

针灸学堂

61论 调理脏腑论

     【理论内涵】
      调理脏腑，是在整体观指导下，针对脏腑功能失常制定的治疗原则。脏腑失常的病变主要包括脏腑自身的病变和脏腑关系的失常。脏腑自身病变不外虚实，主要表现为各脏腑阴阳气血不足和失调。因各脏腑的生理功能不同，其发生气血阴阳病变的病机特点也各不相同，治疗时当区分虚实，虚则补之，即补益气血阴阳；实则泻之，即祛除实邪。同时还要结合脏腑的生理特点，顺应脏腑的特性。

      脏腑关系的失常就是脏腑之间功能关系失调。由于人体是一个有机的整体，脏与脏、腑与腑、脏与腑之间紧密联系、彼此协调。当一脏(或腑)发生病变时，病变就会累及他脏(或腑)，影响脏腑之间的协调关系，表现出病机上的传变关系。因此，治疗脏腑病变，除针对本脏(或腑)进行治疗外，还要利用脏腑间的关系，通过治疗上的整体调节，促进各脏腑功能，使其关系恢复到正常协调的状态。

     【学术源流】
      《黄帝内经》关于调理脏腑治则，见于多篇论述。如《素问·脏气法时论》有“五脏苦欲补泻”治法；《灵枢·百病始生》论及“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝，醉以入房，汗出当风伤脾，用力过度，若入房汗出如浴，则伤肾……有余不足，当补则补，当泻则泻，勿毋天时，是谓至治。”

      《难经》时代，调理脏腑治则的理论框架基本形成。如《难经·十四难》：“损其肺者，益其气：损其心者，调其荣卫；损其脾者，洞其饮食，适其寒温：损其肝者，缓其中：损其将者，益其精。”《难经·六十九难》：“虚则补其母，实则泻其子。”以及《难经·七十五难》“泻南方，补北方”之五脏相胜治法；《难经·七十七难》“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令受肝之邪”从五脏之间的关系“治未病”等。

      其后，随着脏腑辨证方法研究逐渐深入，调理脏腑的治则也逐渐完善。宋·钱乙《小儿药证直诀》重视脏腑寒热虚实辨证，并对此提出相应调理脏腑治法，颇多创见。张元素专论《脏脯标本寒热虚实用药式》，根据脏腑标本寒热虚实病机辨证，确立治法及其用药，对后世影响很大。李东垣继承张氏之学，发扬脏腑病机辨证，以脾胃学说立论，为“补土派”的创始人。

      明清时期，调理脏腑治法应用更加广泛，且各有侧重，各有千秋。明·薛已以温补脾肾著称，代表著作《内科摘要》治脾胃亏损者，多以东垣补中益气汤为主；肾中水火不足者，又承仲景八味地黄丸以益火之源、钱乙六味地黄丸以壮水之主。张介宾深研肾与命门理论，重视温补肾命之真阴真阳，创立左、右归丸诸方剂，集补肾治法之大成。清·王旭高《西溪书屋夜话录》对肝病证治颇有研究，号称肝病证治三十法，内容丰富而细致，既有肝气、肝火、肝风治法外，又有根据脏腑关系之间接治法，独具特色，体验良深。

     【基本原理】
      调理脏腑用于治疗脏腑失常病证，总体以调理阴阳气血、顺应生理特性、调和脏腑关系原则为指导。主要包括调理脏腑自身的病变和调理脏腑关系失常两个方面。
      1.调理脏腑自身病变
      (1)调理脏腑的阴阳气血 脏腑的生理功能是阴阳气血等协调配合作用的结果，脏腑的阴阳气血失调是脏腑病机改变的基础。脏鹏阴阳气血病证，可分为虚实两类。“虚则补之”“实则泻之”。对脏腑虚证，应以扶正为原则，根据阴阳气血虚损的具体情况，选择补阴补阳或益气养血之法予以治疗。脏腑实证，应以祛邪为原则，根据痰饮、食积、瘀血、结石等邪气的种类和性质，选择适当的祛邪方法。当脏暗病变复杂、虚实兼有时，应扶正祛邪并用，并分清邪实、正虚的主次，以决定治疗上的主次轻重。由于各脏腑阴阳气血亦各有其不同的病机特点，因而具体的调理方法亦不尽相同。

      调理五脏阴阳气血失调：1心之阴阳失调，其病机特点主要表现为心阳偏盛与偏衰和心阴不足两方面。心火炽盛者当清心火；心阳不足者宜补心阳，心阳欲脱者宜回阳救脱；心阴虚者，则宜补心阴、安心神。心之气血失调，其病机特点主要表现心之气血的偏衰和心脉瘀阻方面。心气虚者宜补养心气；心血虚者宜补养心血；心脉瘀阻者又当以活血化瘀为主。②肺之阴阳气血失调，其病机特点主要侧重于肺气与肺阴的失调。肺气壅滞者宜宣肺散邪；肺气虚衰者宜补益肺气；肺阴不足、阴虚火旺者，宜滋养肺阴、清金降火。③脾之阴阳气血失调，主要侧重于脾阳与脾气虚衰。可出现脾气下陷、脾不统血、脾虚湿阻、脾虚水肿、脾虚带下等病机变化，其治疗方法宜分别采用补气升提、补气摄血、健脾燥湿、健脾利水、健脾利湿止带等。4肝之阴阳气血失调，主要侧重于肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足。肝气郁结者宜疏肝理气；肝火上炎者宜清降肝火；肝阳上亢化风者，宜滋养肝肾、平肝熄风潜阳；肝阴不足者宜滋养肝阴；肝血虚者宜补养肝血。⑤肾之精气阴阳失调，历代医家多持肾多虚无实说，侧重于精气阴阳之不足。 肾精亏损者宜填补肾精； 背气不固者宜补臂困摄；将之阴阳不足，多表现为消长失调。并用不足来以制阳则阳充面形成虚热证，治宜“壮水之主，以制阳光”；将阳度事无以制阴则阴寒内盛形成虚寒证，治宜“益火之源，以消阴翳”。

      调理六脑阴阳气血失调：营依据六照的特点而有所不同，如胆腑湿热宜清热利混通游：加气郁滞宜疏肝利胆：胆郁宾扰宜清热化炭解郁：如胃阳热盛宜清泻胃火；脾胃虚寒者常宜题中熊：胃阴不足者宜滋阴益胃：而大小肠之病变临床上多从脾胃论治。再如膀胱的湿热证常宜清利，其虚寒证多治之以温肾扶阳；而三焦病变常从三焦相应的脏腑来论治。

     调理奇恒之鹏阴阳气血失调：奇恒之鹏的病变，亦多从五脏论治，如骨与髓之病，多从肾论：脑之病常从肾、脾和心论治；女子胞之病，多从肾、肝、脾、心或冲任脉论治；脉之病，则常从十二经脉与奇经八脉论治。

      (2)顺应脏腑的生理特性与苦欲补泻 根据脏腑生理特性制订适宜的治法：脏腑苦欲补泻理论源自《素问·脏气法时论》，所谓“苦、欲”，与脏腑之生理特性、气机升降有关，逆之为苦，顺之为欲。所谓“补、泻”，不同于虚补、实泻之补泻，乃顺脏腑之生理特性、气机升降者为补，反之则为泻。特点是以五脏为中心，配合互为表里之六腑而论治。后世多有发挥。张元素不仅以论及脏腑苦欲喜恶，并阐述论治之法，相应地配合中药以调治。如《医学启源·脏气法时补泻法》：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散者，急食辛以散之，川弯。以辛补之，细辛；以酸泻之，白芍药。”肝在五行属木，五味主酸，五气主风，五化主生；木性曲直，故肝气“软而弱”即具有柔和与伸展条达之性，喜舒畅而恶抑郁；通于春气，阳气始发，内孕生升之机；内寄相火，主升主动；肝气疏泄，畅达气机，藏血而摄血，故称“体阴而用阳”。顺应肝之柔和与条达舒畅之性，助肝气欲升发疏散，故以川弯、细辛为补；若肝失其性，苦抑郁面筋脉拘急，故以白芍药、甘草为泻。余脏仿此。

      根据脏睛气机规律制订适宜的治法；如肺之生理特性，主乎宣而宜乎降，故宣肺散邪、降气宽胸常贯穿于肺的疾患的许多方面。如脾宜升则健，胃宜降则和，故在临床上，脾气下陷者治之以益气升提。而六腑的生理特性为“以通为用，以降为顺”，故治疗六腑病证，应时刻注意恢复六腑通降之职。如胃气上逆者治宜降逆和胃。

      2.调理脏腑之间的关系 由于脏腑之间，在生理联系上存在着互济互制互用的关系，在病机上常互为影响和传变，因而治疗时要时刻注意调理脏腑之间的关系。

      (1)根据五脏关系运用五行生克规律确立治则治法 根据五行相生规律确立治则主要有“补母”与“泻子”两个方面：滋水涵木、培士生金、益火补土、金水相生等属于“虚则补其母”，肝实泻心、肾实泻肝等属于“实则泻其子”。其中，金水相生法已经突破了简单的五行单向相生，反映出临床实践表明代表着人体五脏之金和水的生理病变关系是双向关系，即已经突破了五行的简单、机械的相生循环；益火补土则借用火能生土的相生关系，实则以温肾阳(命门之火)以温脾阳之治法。

      根据五行相克规律确立的治则主要有抑强和扶弱两个方面，常用的有抑木扶土、泻南补北、培土制水、佐金平木等治法。

      (2)根据脏腑关系确立治则治法 根据脏腑关系确立治则治法的原则：“脏病治腑”和“腑病疗脏”，适用于脏腑表里关系的相关病证，以及脏腑相关的其他病证。由于五脏主藏精气，少用泻法；六腑主通降水谷，少用补法。故临床根据脏腑的生理功能和生理特性，较常用“实则泻腑”和“虚则补脏”。
实则泻腑：五脏六照病变多可表现为实证，脏病可通过泻其相合之明，随病则可直接泻腑而令邪有去路。如中焦脾胃阳热实证，可治以清胃泻胃：再如“心火上炎者，前贤每用导赤散来通利小肠而心火自降。”此即“治脏先治鹏之法”，即“脏病泻腑法”。在实际运用上，泻腑主要是从胃、胆、膀胱、小肠中求之。

      虚则补脏：五脏六腑病变也皆可表现为虚证，腑病可通过补其相合之脏，脏病则可直补其脏而恢复其功能。如膀胱功能障碍，水液代谢失常，出现“虚则遗溺”，遗溺则补之，临床上常治以补肾固涩。此即“治脑先治脏之法”，即“腑病补脏法”。再者，由于养脏资于谷气，脾为后天之本；肾为先天之本，肾阴肾阳乃人一身阴阳之根本，在慢性病中，四脏相移，穷必归肾。因此，临床治疗脏腑虚证，常以调补牌、肾为重点。如中焦脾胃虚寒，温补脾阳，则胃阳亦复。

     【临床意义】
      临床辨证多以脏腑辨证为主，故调理脏腑治则具有重要的临床意义。调理脏腑被广泛地应用于现代中医临床各科，在具体使用时要求我们时刻注意脏腑的阴阳气血、虚实寒热、生理特性、气化特点、脏腑关系以及对五脏苦欲等多个方面，才能收到浮鼓相应的效果。如在治疗中依据五脏藏精气而不泻的特点，脏病多采用补法；依据六腑泻而不藏、以通为用的特性，腑病多用泻法。在辨证治疗的过程中，又可根据脏腑在生命活动中的重要性的不同，结合不同脏腑之间的五行生克关系，制定各种个性化的治疗法则，如脾胃为后天之本、肾为先天之本，故治疗多种疾病均须注意顾护和培补先后天。再如，治疗水液代谢障碍需注意肺、脾、肾三脏，而协调气机升降亦须注意肺、肝、脾胃等密切相关的脏腑。

      【现代研究】
      调理脏腑治则的具体治法是中医学现代研究中最集中的区域之一，涵盖从养生防病到临床各科疾病治疗，涉及各系统、各器官，应用非常广泛。本文特举数例说明。

      1.调理脏腑治则的临床研究 调理脏腑相关临床研究较多。有研究肝肾通治法治疗绝经期妇女骨质疏松症的临床疗效，结果表明这一治法疗效确切有推广价值。归纳老年性痴呆中医治则治法规律特征，认为病位在脑，与肾、肝、脾、心等脏腑功能失调均有关，关键在肾，故以补肾为主，以活血化瘀，化痰开窍为辅，可收良效。从肝阳虚论治中风后患者肢体痉挛的可行性，研究发现温补肝阳之补肝细辛散加减可降低偏瘫侧肢体的肌张力，促进患肢功能的恢复，提高生活自理能力，为治疗中风病痉挛性偏瘫提供新的思路。将脾胃气机升降理论运用于慢性肾衰的治疗，调理气机升降，通腑降浊，使有毒物质得以排泄，血肌酥、尿素氮明显下降。

      2.调理脏腑治则的基础研究 中医学的肾、脾、肺、肝、心五脏与全身众多系统、器官的关系非常密切，脏腑功能变化也会影响到机体的方方面面。通过观察补肾益气活血法对老年Ⅱ型糖尿病颈动脉硬化及血管内皮功能的影响，并通过实验研究证明该治法具有改善血管内皮功能、减轻动脉硬化的作用。温补肾阳法和益气活血法能够有效改善异丙肾上腺素致大鼠心肌肥大的血流动力学状况，改善过度激活的神经体液水平等。五脏与免疫的关系非常密切，很多免疫功能包括在五脏的生理功能之中；五脏发生病机变化时，有些免疫功能亦受到影响。因此，中医治则治法中的调理脏腑功能实际上包括了现代医学免疫调节疗法的内容，如中医学的补肾、补脾、补肺等治法多能增强机体的某些免疫功能，防止疾病的进展并有利于疾病的康复。