【63 论】 三因制宜论

针灸学堂

63 论 三因制宜论

     【理论内涵】
      三因制宜，是因时制宜、因地制宜、因人制宜的统称。因时制宜，就是根据不同季节的天时气候特点，制订适宜的治法方药的原则。因地制宜是指根据不同的地域环境特点，制定适宜的治法方药的原则。因人制宜，是根据患者的特点，主要是指患者的年龄、性别和体质方面的特点，制定适宜的治法方药的原则。

      疾病的发生、发展与转归，受到时令气候、地域环境以及个体差异的影响，因此，在治疗疾病时，要求医生能具体情况具体分析，结合患者所在地域、家庭、体质、年龄、经济状况、经历、观念、生活习惯等情况，选择适合的治疗方法，这是治疗疾病所必须遵循的一个基本原则。

     【学术源流】
      三因制宜治则的思想，出于《黄帝内经》，散在多篇之中。如《素问·六元正纪大论》：“用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉远凉，食宜同法。”强调中医学因时制宜的思想。《素问·异法方宜论》：“圣人杂合以治，各得其宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”叙述在东西南北中的地理、气候、物产等自然条件下，人们的生活习惯、易发疾病均有所不同，治宜分别运用砭石、毒药、灸螨、微针、导引按摩等方法，达到治疗各得其宜的目的，故名“异法方宜”，突出中医学因地制宜的重要医学思想。《灵枢·阴阳二十五人》：“必先明知二十五人，则血气之所在，左右上下，刺约毕也。”明确因人制宜的治疗原则。

      清·张志聪《黄帝内经素问集注·异法方宜论》注释：“所谓病同而异治者，如痈疡之热毒盛于外者，治宜针砭，毒未尽出者，治以毒药。阴毒之内陷者，又宜于艾也。又如湿邪之在四肢而病痿厥者，宜于针砭；气血之不能疏通者，宜按跷导引。所以治异而病皆愈者，得病之情者，知病之因于天时，或因于地气，或因于人之嗜欲，得病之因情也；或因五方之民，而治以五方之法；或因人气之生长收藏，而宜于针砭艾，或宜于毒药按跷，是知治之大体，而又不必胶执于东方之治宜砭石、西方之治宜毒药也，是以圣人杂合以治而皆得其所宜。”可见，异法方宜，也并非仅仅限于因地制宜，由于地区方域之异，而有气候不同，常见病不同等，必须兼顾因时、因人，采取适宜的治法与方药。

      清·徐大椿《医学源流论·五方异治论》说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。又西北地寒，当用温热之药，然或有邪蕴于中，而内反甚热，则用辛寒为宜。东南地温，当用清凉之品，然或有气随邪散，则易于亡阳，又当用辛温为宜。至交广之地，则汗出无度，亡阳尤易，附、桂为常用之品。若中州之卑湿，山峡之高燥，皆当随地制宜。故入其境，必问水土风俗，而细调之。皆有极效之方，皆宜详审访察。”阐明五方由于地域、气候、人的不同，治法各异。

      《黄帝内经》建立在整体医学理念之上的三因制宜治则，一直贯穿于中医学的发展过程中。

     【基本原理】
      以整体观念为指导思想，在临证治疗疾病时，要根据时令、地理、患者等具体情况，制定适宜的治疗方法，即是因时制宜、因地制宜、因人制宜。
      1.生物节律，因时制宜 一年之中，由于有春温、夏热、秋凉、冬寒的气候特点，对人体的生理活动与病变带来一定的影响，因而，要注意在不同天时气候条件下的治疗宜忌。炎夏季节，阳盛之时，人体膝理疏松开泄，易于汗出，若感风寒而致病，辛温发散之品亦不宜过用，免致伤津耗气。至于寒冬时节，阴寒大盛，人体阳气内敛，理致密，若非大热之证，自当慎用寒凉之品，以防损伤阳气。故《素问·六元正纪大论》提出四时用药“远寒远热”的戒律，并指出食品的食用原则亦当按四时寒热变化而制订。

      一日当中，昼夜阴阳之气的变化影响着人体生理活动、病变，所以治疗时顺应这种阴阳消长的日节律，结合人体正气消长和病变规律择时选方服药，就能取得较好的疗效。金元·李东垣曾归纳一日的服药时间有食前服、食后服、食远服、空心服(空腹服)、五更服、上午服、已午间服、临卧服和不拘时服九种。针灸学中根据人体气血一日周流出入皆有定时而创立的“子午流注针法”，就是择时治疗的最好体现。

      2.异法方宜，因地制宜 异法，指不同的治疗方法；方宜，谓地域环境各有所宜。《素问·异法方宜论》就明确记载了由于东、西、北、南、中五方环境不同，形成不同的饮食、生活习性，从而易患不同的病证，分别适宜于砭石、药物、艾灸、针刺、导引按跷等疗法，说明“一病而治不同，皆愈”的道理。

      不同的地域，地势有高下，气候、水质、土质等各异，因而，在不同地域长期生活的人们，其生活、工作环境，生活习惯与方式各不相同，其生理活动与病变亦各有特点，因而在治疗疾病时要因地制宜。即是同一种疾病，地域不同，亦常可采用不同的治法。从临床实际看，江南及两广一带，温暖潮湿，人们膝理开疏，感受风邪而致感冒，以风热为多，常用辛凉解表；而西北地区，天寒地燥，人们理闭塞，感受风邪而致感冒，则以风寒居多，常用辛温发汗解表。

      此外，由于地域环境因素的不同，某些疾病的发生与地域密切相关，如以前常见的地方性甲状腺肿、大骨节病、克山病、血吸虫病等。现在有些人为因素引起的汞、镉、铝、砷等有害元素污染了土壤和水源，造成了某些特定的地区性疾病，如水侯病、骨痛病、氟骨病等。在治疗疾病的同时，人们必须分析地理环境中这些特殊致病因素，采取相应的治疗措施。

      3.男女老幼，因人制宜 人的年龄不同，则生理状况和气血盈亏等情况不同，因而不同年龄段，其病变的特点也各不相同，所以治疗用药应该有所区别。如小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，发病则易虚易实，易寒易热，病情变化较快。所以治疗小儿疾患，既要少用补益，亦应忌投峻攻之剂，用药量宜轻，疗程多宜短，并随病情变化而及时调整治疗方案。老人生机减退，气血阴阳亏虚，脏腑功能衰弱，多为虚证或虚实夹杂证，多用补法，且病程多较长；对实证以攻法祛邪时，要考虑老人衰退、虚弱的生理特点，注意用药量应比青壮年少，并中病即止，防止攻邪过度而损伤原已亏虚的正气。中年人处于生机由盛渐衰的转折时期，其精血暗耗，阴阳渐亏，故容易出现脏腑功能失调的病机特点。所以治疗中年疾患，要及时补益精血阴阳，注意调理脏腑功能，使之重归协调状态，以延缓衰老的发生。

      性别不同，男女各有生理病变特点，治疗时应加以考虑。女性一生要经历经、带、胎、产、乳，所以当然就会发生经、带、胎、产、乳方面的病变；在治疗时必须注意其所处的生理阶段，掌握用药的宜忌。如月经期间，应慎用破血逐瘀之品，以免造成出血不止；妊娠期间，当禁用慎用峻下、破血、滑利、走窜伤胎或有毒的药物，以防伤胎；产褥期间，应考虑气血亏虚、恶露留存的特殊情况，在治疗时兼顾补益、化瘀等等。男性则易患精室以及性功能障碍等病症，如阳痿、早泄、遗精、精液异常等等。对男女各自易发疾病，应根据他们的生理特点，分别采取适宜方法进行治疗。

      由于先天禀赋、后天环境、生活地域的影响，人群中每个人的体质是不相同的，存在着阴阳、强弱等多方面的差异。一方面表现为体质对病邪的易感性，另一方面表现为外邪入侵随体质而化的“从化”现象，因此，治疗疾病必须考虑体质偏颇的影响，以选择适宜的治法，注意用药的宜忌。

     【临床意义】
      由于人体生物节律有昼夜节律(经脉气血流注节律、五脏主时辰节律、卫气运行节律等)、月节律、年节律以及发病节律的不同，因此中医临床可以进行适时防病和适时养生。根据文献报道，咳喘、高血压、中风、糖尿病、潮热、五更泄、疼痛、类风湿关节炎、月经失调、痛经等疾病具有时间变化性特点，中医临床治疗时就可以根据季节不同、病情不同、服药时辰不同而择时用药和施针。

      在针灸治疗方面，由于人体的阴阳盛衰、气血虚实、经气流注、营卫的浮沉、穴位的开合与四季的循环往复、日月的盈亏、昼夜之更替等天时变化相应，所以针灸治疗时应考虑到时间因素的影响。常用的针刺方法有子午流注开穴法，灵龟八法和飞腾八法。

      中华中医药学会于2009年4月9日，发布了《中医体质分类与判断》标准，是我国第一部指导和规范中医体质的研究和文件。该标准中将体质划分为九种，分别是：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质、湿热质、痰湿质、瘀血质、特禀质。流行病学调查结果显示：我国东部地区湿热体质较多；南部地区湿热体质和血瘀体质较多；西部地区气虚体质、阴虚体质较多，阳虚体质较少；华北地区湿热体质较多；东北地区气虚体质、阳虚体质较多。气虚体质在西部和东北较多，可能与西部高海拔地区低气压、低氧分压的特殊地理环境，以及东北冬季长、春秋气温比较低有关。阴虚体质在西部较多，可能与西部地区多风、干燥、强紫外线辐射等形续气统环展有关，解與体质在南部和东部较多，可能与南蒂和东部地区高盟多雨，易而生逐热，常港还载大的女我有关，上述研究充分体理了因地，因人制室的治疗学思想，为中得养生保健、疾病防治、健康管理提供了重要依据。

     【现代研究】
      1.因时制宜与现代气候环境
      由于工业生产、基础建设、汽车尾气等大量排放二氧化展尘埃等有害物质，毕较雾蓝天气增多，气候冷暖异常，有利于细菌、病毒的滋生和流行，以数人们感染性疾病语多。滥用抗生素，导致细菌、病毒对抗生素的耐药性增加。一些过去已被有灭、控制的感染性和传染性疾病相继“死灰复燃”(如肺结核)，还出现一些新望传染病，诸如艾滋病、5ARS等，甚至超级销菌和病毒的产生(如埃博拉病毒)。因此，中医学重视现代气候环境研究，及时总结因气候变化所造成的各种疾病的传变规律，在感染性和传染性疾病的治疗方面获得显著疗效，丰富了“因时而治”的内容。

      2.因地制宜与都市化综合征 随着城镇化进程的加快，城市既是现代化的重要标志，也是造成疾病传播日趋重要的独立环境因子。从社会因素而言，城市拥挤造成的环境污染、噪音和交通不畅等，容易导致疾病传播；从生物因素而言，拥挤既可因人多而杂而使空气中混杂各种细菌和病毒，又可因人的热量积累而不易发散，使环境温度升高，有利于细菌和病毒活力增强，造成疾病流行和传播。此外，城市居民大多常年在室内工作，现代化的办公条件导致通风不畅、辐射及有害气体等，可造成头痛头晕、眼睛干涩、疲倦等症状。因此，一方面导致恶性肿瘤的发病率逐年增加，另一方面出现了一些现代社会特有的综合征，如城市拥挤综合征、慢性疲劳综合征等“都市化综合征”的产生。中医学既重视传统的“五方之异”，又着眼现代“城乡之别”，充分认识城市拥挤给人们身心造成的负面影响，赋予了“因地制宜”新的内涵。

      3.因人制宜与现代生活方式 当今社会竞争日益激烈，生活节奏加快，工作压力增大，超负荷的心理负担，再加上自我期望值过高，容易引发焦虑、烦闷、忧郁、自卑、情绪低落等种种不良情绪，继而出现失眠、疲劳、头痛、耳鸣等。现代社会不良行为和生活方式是造成各种疾病的罪魁祸首，容易出现持续疲劳、乏力、关节痛、颈椎病、肌肉劳损、胃肠功能紊乱、健忘、心悸、精神恍惚等一系列症状。这种不良生活方式也极易导致心理失衡，神经内分泌失调，免疫功能下降，从而导致高血压、冠心病、恶性肿瘤、性功能减退等疾病发病率的持续上升。因此，中医学针对现代生活方式造成的一系类问题，治疗时更加注重因人而宜，拓展了“因人制宜”的治疗范围。