【第三节 心理治疗】 四、心理治疗的常用方法

针灸学堂

第三节 心理治疗

      四、心理治疗的常用方法
      (一)精神分析疗法
      精神分析疗法是指在精神分析理论的指导下，治疗者通过特殊的治疗设置，运用自由联想、移情与反移情、阐释、释梦等技术，促进患者对潜意识中心理冲突和不成熟防御方式的理解和调整，达到缓解症状、促进患者人格成熟的目的。

      精神分析的基本技术包括：

      1.自由联想(free association) 是指在治疗过程中让患者毫不压抑并立即诉说出任何浮现于脑海中的想法，而不管这些想法是多么可笑、无聊、痛苦，或者是不合逻辑、毫不相干，鼓励患者尽量回忆童年时期所遭受的精神创伤。精神分析学说认为，自由联想是打开潜意识大门的钥匙。通过自由联想可以了解患者被压抑的欲望、幻想、冲突、动机、过去的经验、封存已久的强烈情绪，经由联想的顺序可以了解各种事件间的关联性，而联想中断之处正提示可能存在引发患者焦虑的某种原因。治疗者通过引导患者洞察或领悟自己内心的心理动力和心理障碍的症结，从而达到治疗的目的。

      2.阐释(interpretation) 即对患者在自由联想、梦、治疗关系、阻抗和各种行为中所表现出来的潜意识素材及其潜意识的意义加以指出和说明的过程。患者听了治疗者的解释后，能更清楚地了解自己目前的情感、态度和行为方式，明了自己内心深处的欲望和动机，并了解当前采用的心理活动是否能实现他的潜意识欲望和愿望。阐释可以帮助患者克服抗拒，而使被压抑的心理资料得以源源不断地通过自由联想和梦的分析暴露出来。

      3.梦的分析(dream analysis) 因为在睡眠中自我防卫机制转弱，被压抑的观念、需求、欲望、情绪和动机会在梦境中浮现出来。因此，梦境的解析就成了揭开潜意识的重要手段，同时也能够帮助患者顿悟一些未解决的问题。解析梦的主要任务就是在患者能回忆出的显梦中将其隐藏的潜意识挖掘出来。

      4.阻抗及其处理 阻抗和防御是患者内部对自由联想等治疗过程的抗拒力。阻抗resist-ance)是指患者抵制痛苦治疗过程的各种力量。治疗者可以从患者在自由联想中的停顿、语结等来发现阻抗之所在。阻抗还表现为回忆过去经历时过度概括化、理智化，如背流水账式地把小学、大学的经历总结一番，然后说“就这些，就这些，没什么了”；也表现为会谈中感情缺乏、气氛呆板、沉默不语、不愿谈及与情感有关联的事情。患者出现阻抗的原因可能是安于现状、惧怕任何的变化、害怕引起良心上的过分自责(谈到对亲人的不满时等)和不肯放弃那些形成情感疾病的幼稚冲动等。
处理阻抗的原则：弗洛伊德提出“先于内容解释阻抗”或“表面解释”的原则。治疗者先向患者指出他们正在阻抗，必须让患者认识和体验阻抗。如果患者认为他们在治疗中的反应合理的话，他们就不可能与治疗者一同去解释阻抗。治疗的关键是，在适当的时机治疗者要探索患者为什么要采取阻抗，以及想防御的是什么。成功解释阻抗可以成为理解过去冲突的契机。过去未满足的愿望与情感痛苦的本身一般不会成为不可解决的冲突，对其过度防御才构成不能解决的冲突。理解了防御也就理解了冲突，才能理解神经症性症状。

      5.移情及其处理 在自由联想的过程中，通过不断处理阻抗，患者逐渐回忆过去的生活经历，同时也将过去的冲动、幻想激活。移情(transference)是患者将对过去经历中有重要影响的人物的情感在与治疗者的关系里重现出来，表现为对治疗者产生了强烈的情绪反应。有的对治疗者产生依恋、钦佩、爱慕甚至性冲动，这种情况称为正移情；有的对治疗者表现出失望、不满、愤恨、攻击等，这种情况称为负移情。

      解释移情是治疗的重要手段之一。当移情产生时，患者过去曾经历的冲动、幻想、重要的人际关系并不仅仅停留在过去(并不仅仅是一种记忆)，而是通过与治疗者之间的互动关系表达出来，表现为不由自主地将其遗忘的经历或记忆呈现在与治疗者此时此刻的交流互动中。意思是患者在与治疗者的交流中，生动地呈现了与过去重要人物(如父母)的感情、态度、幻想、冲突、交往模式，但患者对此却是无意识的。有经验的治疗者常常能通过对移情现象的觉察和分析，理解患者的情感和内心世界以推进治疗的进展。

      处理移情的原则：首先治疗者必须保持头脑清醒，知道患者对治疗者是怎么想的，有什么样的感情，不要认为患者对治疗者的评论都是客观的、公正的。因为有时患者被自己对治疗者的爱、恨感情吓到而不敢暴露，有时却意识不到其强烈的情绪反应是针对治疗者的。这时重点要帮患者理解移情，把患者的注意力引至自身，让其了解和暴露自己的想法。比如，可以请患者谈谈当前对治疗者的想法、态度和感情，使移情变得清晰可辨。接着告诉患者，治疗者与他只是职业性帮助关系并没有私下的交情，治疗中引发的感情及对治疗者的想法，都是过去重要人际关系中的感情和观点转化而来的。治疗者通过巧妙的揭示移情的机制，使患者真正理解了感情的来源，同时也将其心理痛苦和形成其人格特点的根源完全暴露于意识中，这就是移情的修通(working through)。

      6.反移情及其处理 与移情的产生原理一样，治疗者在与患者交流时也会产生情感反应，这就是反移情(countertransference)。经典的精神分析认为，反移情是治疗者对患者的感情转移，是患者在治疗者心中所激发的全部情绪。如一位女患者叙述自己的感情生活，透露曾和许多男性有过性关系，在治疗中流露出对治疗者的性欲望时，道德观念极重的治疗者可能表现出强烈的厌恶并进行指责，这正好重复了其丈夫的反应模式，治疗关系因此陷入危险。

      现代精神分析的整合观点认为：反移情是治疗者对患者活动和治疗环境的情绪、生理和认知的反应，而且还包括患者投射性认同机制所产生的效应。反移情在许多时候是不可避免的、普遍存在的。反移情对治疗产生积极或是消极影响，主要在于治疗者能否对自己的反移情保持警觉和妥当的处理。适当的、正常的情绪反应是精神分析中重要的治疗工具。治疗者投入感情，既能使治疗者对患者保持必要的关注，更容易通过对自己反移情的体验和辨认，理解患者的情感性质和内心世界。以感情理解患者，可以使患者产生被共情的感受而得到自尊和勇气。当然，不当的反移情是被禁止的，如把患者当作获取利益的工具或满足自己感情的对象等。精神分析疗法的适应证包括瘪症、强迫症、恐怖症等各种神经症，性变态及性功能障碍，某些心身疾病，心因性的躯体障碍等；不适合于儿童或已出现精神错乱症状的精神病患者。精神分析疗法通常为每周3～5次，每次约50分钟。

      (二)行为疗法
      行为疗法(behavioral psychotherapy)是以行为学习理论为基础的心理治疗方法。它主要包括系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、行为塑造法、松弛疗法、生物反馈疗法等技术。

      1.系统脱敏疗法(systematic desensitization) 由南非心理学家沃尔普(J.Wolpe)在20世纪50年代创立，他将“交互抑制”法与肌肉松弛技术和想象暴露相结合，用于治疗焦虑患者。基本思想是：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退(脱敏)，最终使不良行为得到矫正。

      系统脱敏疗法的基本工作程序是：1学习肌肉深度放松技术。通过医生示范或专门录制的音像制品教授患者学习如何放松全身肌肉，肌肉是否放松的指标是练习者感到肢体沉重、温暖和运动不能。肌肉放松重点强调面部肌肉的放松，每天一次，每次约30分钟，直至学会能运用自如。2建构焦虑等级。根据患者在不同事件和情景中焦虑的轻重程度，从引起最小的焦虑到最大的焦虑，分出循序渐进的等级，并给出相应的主观分值(SUD)。如果0分代表完全放松，100分就代表高度焦虑，各等级之间的级差要均匀、相等。如果引发患者焦虑或恐惧的情境不止一种，就应针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表，治疗时要针对每个焦虑等级表分别实施脱敏治疗。3实施系统脱敏。根据脱敏刺激的性质和来源，脱敏治疗可以分为想象系统脱敏和现实系统脱敏两种。一般实施程序是按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏。首先从想象最低等级的刺激事件或情境开始，当其感到焦虑紧张时令其停止想象，并做肌肉放松训练，直到全身放松，情绪平静下来，立即评估其主观焦虑等级。如此循环多次治疗，直到低级刺激不能再引起焦虑为止，即为脱敏成功；如此渐进，直到对最高等级的刺激脱敏成功。

      系统脱敏疗法主要用于治疗恐怖症，也可用于意症。脱敏过程需要8～10次，每日一次或隔日一次，每次30-40分钟。

      2.冲击疗法(flooding therapy, impulsive therapy) 又称为满灌疗法，依据经典条件反射原理中的“超限抑制”现象而设计，即如果条件刺激重复多次而无强化，条件反应便会逐渐减弱并消失。如刺激足够强烈，反应则会钝化或反应因自行耗尽(self depletion)而降低。

      冲击疗法的治疗程序一般为：1向患者介绍冲击疗法的原理和过程，尤其要如实地告诉患者在治疗中必须付出的痛苦代价。患者和其家属同意后签订协议，进行必要的体格检查和详细的精神状态检查，排除心血管疾病、内分泌疾病及癫痫等重大躯体疾患，排除重性精神病。②选择刺激物。确定以想象或者现实刺激物，根据刺激物的性质再决定治疗的场地。治疗时，房门应由治疗者把持，使患者无法随意夺路而逃。3实施冲击治疗。治疗师突然向患者呈现刺激物，患者一般会出现明显的惊叫、气促、心悸、出汗等自主神经反应和情绪反应。治疗者要鼓励患者坚持不逃避。当反应逐渐减轻后，可视情况再呈现一次刺激，如此循环，直到患者对刺激视而不见，漠然置之。一般一次治疗时间为30～60分钟，每天一次，治疗2～4次即可。冲击疗法主要用于治疗恐怖症，也可用于某些强迫症。

       3.厌恶疗法(aversion therapy) 依据经典条件反应原理，将某种不愉快的刺激(如电刺激、催吐药物刺激、想象中的羞辱等)与对患者有吸引力、但不受社会欢迎的不良行为(如酗酒、吸毒等)联系起来，使得患者最终因感到厌恶而放弃这种不良行为。

      厌恶疗法的工作程序是：1确定需要放弃的不良行为靶症状。2选用合适的厌恶刺激。③把握时机施加厌恶刺激。当不良行为出现时，立即施加厌恶刺激，不良行为停止，厌恶刺激也立即停止。厌恶疗法主要适用于异装癖、露阴癖、窥阴癖、恋物癖、同性恋，对酒瘾、强迫症亦有一定效果。

      4.阳性强化法(positive reinforcement) 亦称为正强化法，是应用操作性条件反射原理，及时奖励正常行为，漠视或淡化异常行为。

      阳性强化法的基本治疗程序是：1确定希望改变的靶行为。②观察靶行为发生的频率、程度和后果，尤其是要确定靶行为的直接后果对不良行为的强化作用。3设计一个新的结果并用于取代原来不良行为产生的结果。4实施强化，即当患者出现适当行为时及时给予强化，促使行为朝向期望方向发展。

      代币管制法是阳性强化法的一种形式，尤其适用于在病房环境中矫正患者的不良行为习惯。代币管制法的基本治疗程序是：1确定用于代币的项目，如硬币、票证、卡片、盖戳等。2确定后援强化物，如零食、玩具、游戏等。3确定适当的强化计划，从连续强化开始，目标行为出现规律后改为间歇强化。4建立代币的兑换率，确定代币兑换强化物的比率，设定兑换代币的时间与地点。

      阳性强化法主要用于提高慢性精神分裂症、儿童孤独症、瘪症及神经性厌食、贪食者的适应性期望行为。

      5. 模仿法(modeling) 又称示范法，是指向患者提供某种行为榜样，让其观察示范者如何行为及其行为得到了什么样的后果，以引起患者从事相似行为的治疗方法。模仿法主要用于学龄期等年轻患者以培养其良好的行为习惯。

      模仿法的工作程序是：1根据治疗的目的，设计示范行为和具体的示范方式，包括生活示范(即观察生活中示范者的适当行为)、象征性示范(如电影、录像、图画等)、角色示范(如由心理医生扮演)、参与示范(如一起参与某种活动)、内隐示范(如通过描述而进行的想象示范)。②强化正确的模仿行为，模仿要从易到难、由简到繁地循序渐进，要及时给予正确的模仿行为，并予以适时和恰当的强化、鼓励。

    (三)认知疗法
     认知疗法是指通过改变不合理的思维方式，来达到消除不良情绪和不良行为的一组心理治疗方法。该治疗学派产生于20世纪中叶，其中最具代表性的有艾利斯的合理情绪疗法(ration-al - emotive therapy, RET)、贝克的认知疗法(Beck's cognitive therapy, CT)和梅肯鲍姆(D.Meichenbaum)的认知行为矫正疗法(cognitive-behavior therapy，CBT)。虽然各学者创立的认知疗法的具体方法有所不同，但具有共同的基本信念和理论假说。我们将主要介绍合理情绪疗法和贝克的认知疗法。

      1.合理情绪疗法(rational-emotive therapy, RET) 也被译作“理性情绪疗法”。该理论认为，使人们难过和痛苦的不是事件本身，而是对事情不正确的解释和评价。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。如果某个人有正确的信念，他就可能愉快地生活；否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。因此，只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的不合理信念，并建立起合理、正确的理性信念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。

      合理情绪疗法的完整治疗模式由A、B、C、D、E、F六个部分组成(图10-1)。A(acti-vating events)指发生的事件；B(beliefs)指人们对事件所持的观念或信念；C(emotional and behavioral consequences)指观念或信念所引起的情绪及行为后果；D(disputing irrational be-liefs)指对个体的不合理信念进行辩论或劝导干预；E (effect)指治疗或咨询效果；F(newfeeling)指治疗或咨询后的新感觉。艾利斯认为，事件(A)本身并非是引起情绪反应或行为后果(C)的原因，而人们对事件的不合理信念(B)(想法或解释)才是真正的原因所在，不同的B可以引发不同的C。因此，要改善人们的不良情绪及行为，就要劝导干预(D)非理性观念(B)的发生与存在，取而代之以理性的信念。等到劝导干预产生了效果(E)，人们就会产生积极的情绪及行为，心里的困扰就会因此消除或减弱，人也就会有愉悦充实的新感觉(F)产生。

                              

       不合理信念通常具有三个主要特征，即绝对化的要求、过分概括化、糟糕至极。绝对化的要求是指个体以自己的意愿为出发点，认为某一事物必定会发生或不会发生的信念。这种特征通常是与“必须”和“应该”这类词联系在一起，如“我必须获得成功”“别人必须友好地对待我”等等。这种绝对化的要求通常是不可能实现的，因为客观事物的发展有其自身规律，不可能以个人意志为转移。因此，当某些事物的发生与其对事物的绝对化要求相悖时，他就会感到难以接受和适应，从而极易陷入情绪困扰之中。过分概括化是一种以偏概全的不合理的思维方式，它是个体对自己或别人不合理的评价，其典型特征是以某一件或某几件事来评价自身或他人的整体价值。例如，一些人面对失败的结果常常认为自己“一无是处”或“毫无价值”。这种片面的自我否定往往会导致自责自罪、自卑自弃的心理，以及焦虑和抑郁的情绪。而一旦将这种评价转向他人，就会一味地责备别人，并产生愤怒和敌意。糟糕至极是一种把事物的可能后果想象、推论到非常可怕、非常糟糕，甚至是灾难性结果的非理性信念。如一次重要的考试失败后就断言“自己的人生已经失去了意义”，一次失恋后就认为“自己再没有幸福可言了”，几次求职失败后就恐慌“自己今后再也找不到工作了”，等等。对任何一件事情来说都可能有比之更坏的情况发生，因此没有一件事情可以被定义为百分之百的糟糕透顶。当人们坚持这样的信念，遇到了他认为糟糕透顶的事情发生时，就会陷入极度的负性情绪体验中。

      合理情绪疗法的操作过程如下：
     (1)心理诊断阶段，明确求助者的ABC 在这一阶段，咨询师的主要任务是根据ABC理论对求助者的问题进行初步分析和诊断，通过与求助者交谈，找出他情绪困扰和行为不适的具体表现(C)，以及与这些反应相对应的诱发性事件(A)，并对两者之间的不合理信念(B)进行初步分析。这实际上就是一个寻找求助者问题ABC的过程。其中，求助者遇到的事件A、情绪及行为反应C是比较容易发现的，而求助者的不合理信念B则难以发现。咨询师可以根据绝对化的要求、过分概括化及糟糕至极这三大特征，寻找、发现并准确把握求助者的不合理信念。

      在诊断阶段，咨询师还应注意求助者次级症状的存在，即求助者的问题可能不是简单地表现为一个ABC。有些求助者的问题可能很多，咨询师要分清主次，找出求助者最希望解决的问题。在此基础上，与求助者共同协商制定咨询目标。

      (2)领悟阶段 咨询师在这一阶段的主要任务是帮助求助者领悟合理情绪疗法的原理，使求助者真正理解并认识到：第一，引起其情绪困扰的并不是外界发生的事件，而是他对事件的态度、看法、评价等认知内容，是信念引起了情绪及行为后果，而不是诱发事件本身。第二，要改变情绪困扰不是致力于改变外界事件，而是应该改变认知，通过改变认知，进而改变情绪。只有改变了不合理信念，才能减轻或消除他们目前存在的各种症状。第三，求助者可能认为情绪困扰的原因与自己无关，咨询师应该帮助求助者理解、领悟引起情绪困扰的原因恰恰是求助者自己的认知。因此，他们应对自己的情绪和行为反应负有责任。

      (3)修通阶段 这一阶段是合理情绪疗法中最主要的阶段。所谓修通(working through)，就是咨询师运用多种技术，使求助者修正或放弃原有的非理性信念，并代之以合理的信念，从而使情绪症状得以减轻或消除。

      “修通”这一术语与精神分析治疗中的“修通”名称虽然相同，但却有不同的含义。在合理情绪疗法中，“修通”不是通过精神分析治疗的常用技术，如情绪宣泄、对梦和躯体症状所做的工作等来实现咨询目标。合理情绪疗法不鼓励情绪宣泄，认为这反而会强化求助者的问题，使其陷入自己的情绪困扰中而不能正视自己的问题。并且合理情绪疗法也把与求助者过去经验的联系限制在一定范围内，而不去追究这些经验对他目前的影响。

     前面两个阶段的工作是解说和分析，这一阶段的工作则是咨询师应用各种方法与技术，以修正、改变求助者不合理信念为中心进行工作，这是整个合理情绪疗法的核心内容。下面介绍常用的方法。

      1)与不合理信念辩论：这种方法是指从科学、理性的角度对求助者持有的关于他们自己、他人及周围世界的不合理信念和假设进行挑战和质疑，以改变他们的这些信念。辩论是合理情绪疗法中最常用、最具特色的方法，它来源于古希腊哲学家苏格拉底的辩证法，即所谓“产婆术式”的辩论技术。基本思路是从求助者的信念出发进行推论，在推论过程中会因不合理信念而出现谬论，求助者必然要进行修改，经过多次修改，求助者持有的将是合理的信念，而合理的信念不使人产生负性情绪，求助者将摆脱情绪困扰。

      产婆术式的辩论有其基本形式，一般从“按你所说……”推论“因此……”再推论到“因此……”即所谓的“三段式”推论，直至产生谬误，形成矛盾。咨询师利用矛盾进行面质，使求助者不得不承认其中的矛盾，迫使求助者改变不合理信念，最终建立合理信念。

      2)合理情绪想象技术：求助者的情绪困扰，有时就是他自己向自己传播的烦恼，例如他经常给自己灌输不合理信念，在头脑中夸张地想象各种失败的情境，从而产生不适当的情绪体验和行为反应。合理情绪想象技术就是帮助求助者停止传播不合理信念的方法，其具体步骤可以分为以下三步：首先，使求助者想象进入到产生过不适当的情绪反应或自感最受不了的情境之中，让他体验强烈的负性情绪反应。其次，帮助求助者改变这种不适当的情绪体验，并使他能体验到适度的情绪反应。这常常是通过改变求助者对自己情绪体验的不正确认识来进行的。最后，停止想象。让求助者讲述他是怎样想的，自己的情绪有哪些变化，是如何变化的，改变了哪些观念，学到了哪些观念等。对求助者情绪和观念的积极转变，咨询师应及时给予强化，以巩固他所获得的新的情绪反应。

      上面的过程是通过想象一个不希望发生的情境来进行的。除此之外，还有另外一种更积极的方法，即让求助者想象一个情境，在这一情境之下，求助者可以按自己所希望的去感觉和行动。通过这种方法，帮助他拥有一个积极的情绪和目标。

      3)家庭作业：认知性的家庭作业也是合理情绪疗法常用的方法。它实际上是在咨询师与求助者之间的一次咨询性辩论结束后的延伸，即让求助者自己与自己的不合理信念进行辩论，主要有以下两种形式：①RET自助表(RET self-help form)：先让求助者写出事件A和结果C；然后从表中已列出的十几种常见的不合理信念中找出符合自己情况的B，或写出表中未列出的其他不合理信念。要求求助者对B逐一进行分析，并找出可以代替那些B的合理信念，填在相应的栏目中；最后一项，求助者要填写出他所获得的新的情绪和行为。完成RET自助表实际上就是一个求助者自己进行ABCDE工作的过程。②合理自我分析报告(rational self-d- nalysis, RSA)：和RET自助表基本上类似，也是要求求助者以报告的形式写出ABCDE各项，只不过它不像RET自助表那样有严格规范的步骤，但报告的重点要以D，即与不合理信念的辩论为主。下面举一个RSA报告的例子，如下表所示(表10-1)：

                        


      除认知性的家庭作业外，合理情绪疗法还包括许多其他形式的家庭作业，如情绪或行为方面的家庭作业形式，要求求助者在咨询师的指导下，自己进行练习，并对自己每天的情绪和行为表现加以记录。对那些积极的、适应的情绪和行为，求助者要及时予以自我奖励。

      4)其他方法：合理情绪疗法虽然是一种高度认知取向的治疗方法，但也强调认知、情绪和行为三方面的整合。因此，在合理情绪疗法中也会经常
和技术，包括放松训练、系统脱敏等。

      (4)再教育阶段 咨询师在这一阶段的主要任务是巩固前几个阶段治疗取得的效果，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，使新的观念得以强化，从而使求助者在咨询结束之后仍能用学到的思维方式、合理信念等应对生活中遇到的问题，更好地适应现实生活。咨询师可以继续采用与前几个阶段相同的方法和技术，还可应用技能训练，使求助者学会更多的技能，提高他应对各种问题的能力，包括为了提高求助者应对焦虑性情绪反应的能力的自信训练和放松训练、帮助求助者提高寻求问题解决的最“优”方法的能力及社会交往能力问题解决训练和社交技能训练等。此阶段治疗的主要目的是重建，即帮助求助者在认知方式、思维过程及情绪和行为表现等方面重新建立起新的反应模式，减少以后生活中出现的情绪困扰和不良行为倾向。

      合理情绪疗法适用于治疗抑郁症、焦虑症、社交恐怖症、偏头痛及慢性疼痛，对神经性厌食、性功能障碍、酒精中毒也有疗效，但不适用于伴有幻觉、妄想及脑器质性病变的抑郁症患者和精神分裂症、情感性精神病患者。

     2.贝克的认知疗法 由美国心理学家贝克(A.T. Beck)在治疗抑郁症的临床实践中逐步创建的。贝克发现，抑郁症患者普遍存在认知歪曲。在患者的想象中，至少部分是对客观经验过分的、消极的理解，歪曲认知与抑郁情绪有某种联系。贝克因此认为，心理障碍治疗的重点应该是减轻或消除功能失调性活动，同时鼓励患者监察其内在因素，即导致障碍的认知行为和情感因素，改变其不良认知模式(图10-2)。

    (1)贝克认知疗法理论中的几个重要概念
      1)功能失调性假设(dysfunctional assumption)或图式(schemas)：是人们看待世界(人、事件、环境)的重要信念和假设。人们从童年期开始通过生活经验建立对将来的认知图式，是一种比较稳定的心理特征，通常不予表达，不为意识所觉察，在其后的生活中，继续得到修改与补充。人倾向于选择与图式一致的信息，忽略不一致的信息，成为支配人们日常行为的规则。由于功能失调性认知假设的存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。抑郁症患者早期形成的这种潜在的认知结构，使他倾向于对自己做消极评价，构成了抑郁症的易患倾向，在抑郁症发生中起决定作用。功能失调性假设的特征是：1不符合人类经验的真实性，是不合理的。如“我应当永远强大”。2僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。③阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力。4与极端的情绪有关，如抑郁与绝望。⑤个体行为以其为依据，它们似乎是真实的但并无明确的表达。

      功能失调性假设分三类：①成就(需要成功、高的表现标准)；2接纳(被人喜欢、被人爱)；3控制(要左右事物的发展，成为强者等)。

      2)负性自动思维(negative automatic thoughts)：是指在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。负性自动思维的特征是：1自动的，不经逻辑推理出现于脑内；2内容消极，常和不良情绪相互关联；3随时间、地点而变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；④貌似真实，因为它是由功能失调性假设或图式派生而来的；5存在于意识边缘，稍纵即逝，表现为语词性的和(或)形象性的；⑥存在的时间不定，但力量很大，并且不能由自己的意愿选择或排除；7蕴含着认知曲解，而当事人都自以为真，不能认识到它正是情绪痛苦的原因。

      负性自动想法的消极性，表现为三方面：一是消极看待自己，否定自己的成就。价值和能力；二是消极解释自己的经历和经验；三是消极看待未来，认为不只是现在。过去，未来也只有失败等着自己

      3)认知歪曲：贝克认为，认知歪曲(cognitive distortion)的形式主要包括：1非此即彼all- or - nothing thinking)：又称非黑即白、极端化。用两极法看待事物而不是将其看作一个连续体。如没有全面成功就是失败。2灾难化(catastrophizing)：消极地预测未来而不是考虑其他可能的结局。如我会心神不安的，我会失去所有的。3使不合格或打折扣(disqualifying or discounting the positive)：毫无理由地否认自己的积极经历、事迹或素质。如计划完成得不错，但我还是个失败者。4情绪推理(emotional reasoning)：感觉强烈(实际是相信)就认为某件事合乎现实，无视或轻视反面的证据。如尽管我工作出色，但我还是个失败者。⑤贴标签(labeling)：给自己或别人贴上固定的大标签，不顾实际情况下结论。如我是个失败者，一无是处。6最大化/最小化(maximization/ minimization)：在评价自身、他人或一件事时不合理地夸大消极面和(或)缩小积极面。如得了良好说明我很差，得了优并不说明我聪明。7精神过滤(mental fiher)：或称选择性注意。不看整体，仅将注意力集中于消极的细节上。如因为考试一门得了低分(也有好几门高分)，这说明我槽透了。⑧度人之心(mind reading)：坚信自己懂得他人的心思，即使自己并没有他人在想什么的充分证据。如老师觉得我没有艺术天分。⑨以偏概全(overgeneralization)：远远超出现有处境得出一个更大范围的消极结论。如因在会上发言紧张，即认为自己不具备交友的资格。0个性化(personalization)：将消极事件大部分归因于自己的过失，而不考虑其他人也有责任。如他对我粗暴无礼肯定是因为我做错了事。D“应该”和“必须”陈述(“should”and“must”statement)：有一个精确固定的观念认为自己和别人应该怎么做，高估了不这样做的严重后果。如要出错的话就太可怕了，我应该时时尽力。2管状视力(tunnel visin)；只见事物的消极方面。如他什么事也做不好，工作一塌糊涂。

                     

       (2)贝克矫正不良认知的方法 贝克包概括了6种具体的矫正不良认知的方法。

      识别自动性思维(identifying autoatic thinking)：自动性思维是介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些不自觉出现的思维，多数患者不能意识到。治疗师要帮助患者学会识别自动性思维，尤其是在不良情况出现前的特殊思维。

      识别认知错误(identfying cognitive ermrs)：焦虑或抑郁症患者常用消极方式看世界，偏于悲观。容易出现前述的不良认知，要识别这一点难度更大些，因为有些认知错误很难评价，治疗师要归纳出一般规律来帮助患者认识。

      真实性检验(reality testing)：在识别认知错误后，与患者共同设计严格的真实性检验，这是认知疗法的核心，即鼓励患者以其自动性思维及错误的认知为假设，并设计一种方法来检验，让他自己判断这种思维与认知是错误的，不符合实际的。

      去注意(decentering)：多数焦虑和抑郁症患者自认为别人都在注意他们，一言一行均在他人的关注之中。治疗中要求患者记录在公众场合内不良反应发生的次数。结果可以发现，事实上很少有人在注意他们的言行。

      监视苦恼和焦虑水平(monitor distress and anxiety levels)：患者常感到症状会一成不变地持续存在，而实际上焦虑是波动的。当其认识到焦虑有开始、高峰及消退的过程，就能比较容易地控制焦虑情绪。

      认知自控法(self-control of cognition)：指导或教会患者在出现紧张、焦虑或恐惧时对自己讲“SWAP”。SWAP的意思是：“停下来”(stop， S)，“等一下”(wait, W)，“专心注意”(absorb， A)，对周围环境感到适应和感到比较舒服后再慢慢“向前继续”(proceed， P)。

      (3)贝克认知疗法的步骤 贝克认知疗法有以下四个步骤：第一步，了解情况，建立治疗关系，向来访者说明认知治疗的原理和对他采取认知治疗的理由，调动当事人参与和配合干预的积极性，打破情绪→行为→思维→情绪的恶性循环；第二步，识别与检验自动负性想法；第三步，识别与盘诘功能失调性假设；第四步，布置作业或制定行为计划，以鼓励当事人进一步检验其原有假设，并巩固其新的功能性假设，使其思维模式和信息加工过程得以矫正。

      贝克的认知疗法对减轻抑郁症的症状有良好效果，一般每周1次，总疗程15-25次。

      (四)来访者中心疗法
      来访者中心疗法(client-centered therapy)由美国人本主义心理学罗杰斯(C.R. Rogers)于20世纪中叶创立。罗杰斯说：“来访者中心疗法学派主要是一种存在观点，寻找适当的态度和行为的表达，而这些态度和行为乃是能够创造出促进成长的气氛。它是一种重要的生活哲学，而不是一种简单的技术或方法。”

      1.来访者中心疗法的治疗目标 1协助求助者除去在社会化过程中形成的面具；2解放自己，真诚地面对自己和表达自己；3减少被扭曲的感知觉和表达方式；4从在外部寻找答案转变为愿意向内反思自己；5察觉内在的体验，尝试整合冲突和混乱的感觉；⑥从缺乏信任、封闭和畏惧人际关系转变为对别人更具开放性；⑦鼓励患者放弃排斥别人或固执己见的想法，对经验和外在世界的可能性采取更加开放的态度；⑧愿意探索改变的可能性。

      2.来访者中心疗法的基本技术和工作要点
      (1)建立良好的心理咨询关系 以来访者为中心的方法是关系取向的方法；治疗过程就是治疗师与求助者共同参与的探险，是双方显露人性、一起追求成长经验的过程。来访者中心疗法取得治疗效果的必要条件包括：注重建设融洽的咨询关系和治疗气氛，要求治疗师采取温暖、价值中立或非评价性的态度等。

      (2)设身处地的共情理解 共情理解是以来访者为中心，让来访者感觉被接纳和理解，促进自我探讨。共情理解有助于加深患者对自己的感受和经验的自觉认识。罗杰斯批评心理分析中的父母-子女式的医患关系和行为疗法中的师一生关系，主张治疗师应以普通人的身份出现，治疗师的作用仅限于根据患者当前的感受和体验与之建立平等的关系，引导患者抒发自己的情感，鼓励其去体验此时此刻的关系，而不给予具体的指导和分析。治疗的动力是人普遍具有的自我实现趋势，心理治疗可以看成是各种建设性人际关系的特殊例子。

      (3)真诚(sincereness)或一致性(congruence) 真诚是指治疗师以“真正的自我”出现，他在治疗中的表现如同他在现实生活中的表现一样坦率，不把自己隐藏在专业角色之内，不以专家的身份高高在上，而是和来访者平等、坦诚地相处。治疗师自由地表达自我，告诉来访者自己的感受，坦诚和公开地面对来访者的各种反应。治疗师真诚的表现会给来访者提供一个自然、安全的氛围，也为来访者能打开自己的心扉、坦诚地谈论自己的问题树立榜样，从而帮助来访者在治疗关系中撕下他们的伪装，祖露自己，真诚地对待自己和治疗师。

      (4)无条件积极关注 是指无条件地整体接纳来访者，并通过言语和身体语言方式给患者以积极的鼓励和关怀；有选择性地注意来访者身上的积极因素，相信其具有成长的潜力。

      来访者中心疗法治疗成功的标志是来访者的态度发生转变，更直接地体验到自己的情感。随着治疗的进展，来访者的生活能力日益提高。治疗所关心的是人格改变的进程，而并非人格的结构。

      (五)森田疗法
      森田疗法可以分为严格程序化的住院治疗和自然生活状况下的门诊治疗，也可以按发展阶段分为经典的森田疗法和新森田疗法。下面以住院式治疗为例，介绍各期疗法的要点。

      1.强制性静卧期 此为第一期，大体上以4～7天为宜。要求患者除进食、大小便外要绝对卧床，保持安静，禁止与他人会面、谈话、读书、吸烟及从事任何消遭活动。其主要目的是让患者暂时脱离对于四周的顾及和烦恼，排除了善恶是非等理想标准的期求，成为无拘无束的自我一人，使心身疲劳得到调整，解除患者的精神烦闷。要求“对待不安应既来之则安之”使患者体验到如果让苦闷任其自然发展，那么烦闷和痛苦就会通过情感的自然规律逐渐消失。

      2.轻工作期 此为第二期，大体上以4～7天为宜。除继续禁止交际、谈话、游戏之外，卧床时间限制在7～8小时，白天必须到户外接触阳光和呼吸新鲜空气，观察庭院里的蚂蚁之类。晚饭后要求开始写当天的日记，早上和晚上睡觉前阅读两次指定的书籍。睡眠的多少，要顺其自然。此期的主要目的是患者顺应各种病态，安静地忍受它，使患者感到无聊而促进其自发活动，即运动操作的愿望，而不是被动地接受任务。当患者想要工作，而且考虑干什么事情对自己的病有利时，就可以适当地允许其从事打扫卫生、洗衣等轻微的劳动。经过这一时期，患者的主观症状已经开始减轻。

      3.重工作期 此为第三期，一般以1～2周为宜。主要指导患者在不知不觉的过程中养成对工作的持久耐力，在获得自信心的同时，使之反复体验工作中取得成功的喜悦，以唤起对工作的兴趣并培养其持续发扬的勇气。此期让患者排除对工作的预先考虑和价值观念，不加选择地去做一般人都能做的任何体力劳动，如庭院劳动、手工艺等。如果患者开始感到工作忙碌起来就可转到下一期的治疗了。

      4.复杂的生活实践期 此为第四期，一般为1周左右。允许患者看科晋类书籍，而不准看哲学类等深奥难懂的书和娱乐性的读物。读书只求随意，不追求理解和记忆。允许患者进行外出购物等适当活动，当患者隔离了一段时间后突然开始接触社会就会有一种崭新的心情体验。这一时期治疗的主要目的是进行适应外界变化的训练，为回到实际的日常生活中做好准备。

      总的来说，第一期是激发反思期，第二期是激发自发活动期，第三期是兴趣驱动期，第四期则是适应外界生活变化的训练期。经过系统完整的休息、反思、劳动和治疗，患者最后摆脱神经症，走向新生。