附表五 生活事件量表

针灸学堂

性别：   年龄：   职业：       婚姻状况：    填表日期：    年    月    日

指导语:下面是每个人都有可能遇到的一-些日常生活事件，究竟是好事还是坏事，可根据个人情况自行判断。这些事件可能对个人有精神上的影响(体验为紧张、压力、兴奋或苦恼等)，影响的轻重程度是各不相同的，影响持续的时间也不一样。请您根据自己的情况，实事求是地回答下列问题，填表不记姓名，完全保密，请在最合适的答案下面画“√”。

生活事件名称

事件发生时间

性质

精神影响程度

影响持续时间

备注

未发生

一年前

一年内

长期性

好事

坏事

无影响

轻度

中度

重度

极重

三月内

半年内

一年内

一年以上

举例：房屋拆迁

√

√

√

√

家庭有关问题： 1.恋爱或订婚

2.恋爱失败、破裂

3.结婚

4. 自己(爱人)怀孕

5.自己(爱人)流产

6. 家庭增添新成员

7.与爱人父母不和

8.夫妻感情不好

9.夫妻分居(因不和)

10.夫妻两地分居(工作需要)

11.性生活不满意或独身

12.配偶一方有外遇

13.夫妻重归于好

14.超指标生育

15.本人(爱人)做绝育手术

16.配偶死亡

17.离婚

18.子女升学(就业)失败

19，子女管教困难

20.子女长期离家

21.父母不和

22.家庭经济困难

23.欠债

24.经济情况显著改善

25. 家庭成员重病、重伤

26.家庭成员死亡

27.本人重病或重伤

28.住房紧张

工作学习中的问题: 29.待业、无业

30.开始就业

31.高考失败

32.扣发奖金或罚款

33.突出的个人成就

34.晋升、提级

35.对现职工作不满意

36,工作学习中压力大(如成绩不好)

37,与上级关系紧张

38,与同事邻居不和

39.第一次远走他乡异国

40.生活规律重大变动(饮食睡眠规律改变)

41.本人退休离休或未安排具体工作

社交与其他问题: 42.好友重病或重伤

43.好友死亡

44.被人误会、错怪、诬告、议论

45.介人民事法律纠纷

46.被拘留、受审

47.失窃、财产损失

48.意外惊吓、发生事故、自然灾害

如果您还经历其他的生活事件，请依次填写

49.

50.

正性事件值：

家庭有关问题：

负性事件值：

工作学习中的问题：

总值：

社交及其他问题：