第一节 张机

针灸学堂

下篇  各论

第五章  汉唐时期医学

  汉代至唐代是针灸学术理论体系形成、发展的重要时期。此前从战国至秦汉时期，我国由奴隶社会迈人封建社会，生产力的提高和社会制度的变革、各种学术思想的进步及古代哲学思想的影响，促进了针灸学从实践经验向理论高度的深化。针刺工具由砭石、骨针、竹针发展到了金属针，从而扩大了针灸的适应范围。据《左传》记载，春秋战国时期的医缓、医和均擅长针灸。先秦名医扁鹊（秦越人）在给虢太子治尸厥时，让其弟子子阳取外三阳五会而使太子复苏，说明在先秦时期针砭、火灸、药熨等均已广泛应用于各种疾病的治疗。1973 年长沙马王堆三号汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，记载了十一条经脉的循行、病候和灸治法，反映了针灸学核心理论--经络学 说的早期面貌。

  春秋战国至秦汉时期，《内经》的问世，标志着针灸学构筑起以经络学说为核心的理论框架，而且已卓有成效地运用刺法、灸法等技术防病治病，初步形成了融理、法、方、穴、术为一体的针灸理论体系。在此基础上，《难经》进一步 丰富和完善，如对奇经八脉、原穴、八会穴、五输穴的阐述，提出“补母泻子法”“泻南补北法”等法则， 丰富了针灸理论。 东汉名医张仲景《伤寒杂病论》确立了六经辨证体系，对针药结合、辨证施治、选穴用针等临床应用有较大影响。

  魏晋时期，针灸学理论体系更加完善，其标志是皇甫谧编撰的《针灸甲乙经》， 该书以脏腑、气血、经络、腧穴、脉诊、刺灸法和临床各科病证针灸治疗的次序编纂，奠定了针灸学术体系的雏形，尤其是实现了以经统穴，成为当时最系统的针灸学术专著，是继《内经》之后对针灸学的又一次总结。这时期出现了中医的学术分科，如三国时期的华佗以外科闻名于世，亦精针灸，著有《枕中灸刺经》（佚），创立了著名的“华佗夹脊穴”；出现了现存最早的中医外科学专著《刘涓子鬼遗方》，其中采用针刺、针烙、火针、艾灸、隔物灸等方法治疗痈疽、疮疡，成为我国外科针灸学派的奠基之作。西晋王熙编著了我国现存最早的脉学专著《脉经》，不但对脉学理论有重大贡献，而且对经络辨证、施灸壮数、俞募穴理论等均有阐释。隋代巢元方编撰了第一部病因病机、证候学专著《诸病源候论》，对经络病机、针灸宜忌、灸疮发洪等多有发挥，提出了“戒养小儿，慎护风池”“ 逆灸防痉”的重要思想。杨上善著《黄帝内经太素》，首开分类编纂、注释、校勘《内经》先河，其中对经脉、腧穴、身度、九针、补泻等论述有重要贡献。

  此时期灸法也广泛应用。曹翕擅长灸法，著《曹氏灸经》（佚）。 晋代葛洪撰《肘后备急方》，首载隔物灸，将灸法用于治疗急性病证。陈延之著《小品方》，对灸法穴位、禁忌、施灸操作、艾炷大小、施灸壮数、灸材等均有独到论述。崔知悌著《骨蒸病灸方》，专门介绍痨病灸治方法，为痨病针灸派代表医家。晋末到南北朝的徐熙家族，累世精于医术，徐秋夫、徐文伯和徐叔响等都是针灸名医。

  孙思邈撰《备急千金要方》和《千金翼方》，首载阿是法，重视用奇穴，提出针灸“医未病”，绘制了《明堂三人图》，成为历史上最早的彩色经络腧穴图（佚）。 王焘著《外台秘要》，将352个腧穴归人十二经脉，为后世进步完善腧穴归经做出了贡献。

  唐代不但名医辈出，如甄权有《针方》《针经钞》《明堂人形图》等（均佚），针灸学说日益丰富，还将针灸作为独立的学科进行人才培养。唐太医署掌管医药教育，分设四个医学专业和一个药学专业，针灸是医学专业之一，设“针博士一人，针助教一人， 针师十人，针工二十人，针生二十人”，开创官办针灸教育的先河。

第一节  张机

一、生平与著作

  张机（150——219 年），字仲景，东汉末年南阳郡涅阳（今河南省南阳）人。少年时期曾拜访何题，何题对他大加赞赏：“君用思精而韵不高，后将为良医。”其事迹见于唐代甘伯宗《名医录》：“张仲景，南阳人，名机，仲景乃其字...始受术于同郡张伯祖，尽得其传，时人言，识用精微过其师，所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。”

  张仲景勤求古训、博采众方，参考《素问》《九卷》《八十一难》 《阴阳大论》《胎胪药录》，又结合个人临证经验，著有《伤寒杂病论》16卷。原著由于战火而亡佚，后经晋代王叔和编纂、宋代林亿等整理校正，成为《伤寒论》和《金匮要略方论》二书，一直被奉为中医学重要的经典著作，流传至今。《 伤寒杂病论》以六经论伤寒、以脏腑论杂病，提出了包括理、法、方、药、煎、服、护在内的辨证施治理论。鉴于张仲景在中医学上的卓越成就，后人推崇其为“医圣”，《伤寒杂病论》也被誉为“众法之宗”“医方之祖”。

  仲景临床治疗疾病以中药为主，在《伤寒论》和《金匮要略方论》中也有应用针灸治病的记载。《伤寒论》中运用针灸的原文有31条，书中提到的腧穴有风府、风池、期门、大椎、肺俞、肝俞、劳宫、关元等；刺灸方法有针刺、灸、熏、烧针、温针等。仲景运用针灸治疗伤寒病的宝贵经验，对后代针灸学的发展有较大影响。

二、学说与贡献

  《伤寒论》以六经为纲辨证施治。如病在三阳，多系外邪初中、正气未衰的实证、热证，宜用针刺，以泄邪气；病在三阴者，多系正气损伤的虚证、寒证，宜用灸法，以温中散寒或回阳救逆。

（一）针治三阳

  1.疏通经络，发散风邪  《伤寒论》 24 条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”此为太阳中风证，邪气阻经络，药不胜病，可先刺风池、风府以鼓舞阳气，疏通经络，发散太阳经风邪，再服汤药以解表散寒，则病可愈。

  2.和解泻热  《伤寒论》142 条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第-间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。”此为表里兼证，是太阳少阳两经并病。权衡表里兼证，其病情都比较重，其证候特征是“头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬”。其证机是少阳胆气内郁不通，浊气内攻；太阳营卫受邪而失和，经气为邪气阻遏而不利。治疗当兼顾太阳和少阳，仲景取大椎、肺俞、肝俞疏泄少阳，通达太阳经气。

  清代柯琴在《伤寒来苏集》记载：“脉弦属少...然是经脉之为眚，汗吐下之法，非少阳所宜，若不明刺法，不足以言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气....故刺期门而三阳自和。

  3.刺泻实热   《伤寒论》143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热人血室也，当刺期门，随其实而取之。”216条：“阳明病，下血，谵语者，此为热人血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，澉然汗出则愈。”前条是妇人在经期而患太阳病，病邪趁血室空虚而人侵，邪热与血相结而经脉不利，形成热人血室之证，刺期门以疏肝理气、泻血室之热邪。后条是阳明邪热，久而不解侵人血室，热盛动血，血热扰动心神，因血室隶属于肝经，当刺期门以泻肝经之实热，派然汗出而使热从外宣泄而解。

  金代成无己在《注解伤寒论》记载：“因经水适来，血室空虚，至七八日邪气传里之时，更不人府，乘虚而入血.....胸胁下满如结胸状，谵语者，热人血室而里实。期门者，肝之募，肝主血，刺期门者，泻血室之热。审看何经气实，更随其实而泻之。”

（二）灸治三阴

  1.温经复脉  《伤寒论》292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。”343 条：“伤寒六七日， 脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”前条是少阴吐、利太过，阴伤而阳气无所依附，甚至阳气暴脱脉不至，用汤剂治疗则不能应急，当用灸法，以急救回阳；后条是厥阴阴盛阳微，故见手足厥冷、烦躁无脉的现象，用灸法以回厥阴阳气，阳回则厥止，厥不止则说明灸法也无力回阳，故曰“死”。

  清代喻昌在《尚论篇》中记载：“仲景日：下利，手足不逆冷，反发热者，不死，此论其暴也。盖暴病有阳则生，无阳则死....但可收拾其阳，协和其阴；若虑其发热，反如常法，行清解之药，鲜有不杀人也。”

  2.温阳举陷  《伤寒论》 325 条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”这是少阴病阳虚血少证的证治，其治疗若先治阳虚则不利于血少，若先治血少则不利于阳虚，权衡利弊，用方药不如用灸法，灸百会穴以温阳举陷。

  清代程应旄在《伤寒论后条辨》中记载：“少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微，而且阴竭矣。阳微，故阴邪逆上而呕，阴竭，故汗出而勤努责，一法之中， 既欲助阳，兼欲护阴，则四逆、附子辈俱难用矣。惟灸及顶上百会穴以温之，既可代姜附辈之助阳而上行，更可避姜附辈之辛窜而燥下，故下利可止。究于阴血无伤，可见病在少阴，不可以难用温，遂弃去温也。”

  3.回阳救逆《伤寒论》362 条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。”这是厥阴阴盛阳竭证的基本脉证及预后，厥阴阴寒独盛于内，阳气竭绝于内，为阴阳离绝、阳气将绝的亡阳危证，急用艾灸关元、气海等穴，以回阳救逆。若脉不还，更增微喘，则肾气已绝，病证危重，难以救治；若阴盛而未至阳竭，后天脾阳之脉旺于先天肾阳，少阴元气仍能得后天中焦阳气的供给，少阴 、厥阴同居下焦，精血同化，厥阴之气若得少阴之气相协，此病证虽危重，若能积极治疗，则可化险为夷。

  清代钱潢在《伤寒溯源集》中记载：“阴寒下利而手足厥冷，至于无脉，是真阳已竭，已成死证，故虽灸之，亦不温也。若脉不还，反见微喘，乃阳气已绝，其未尽之虚阳，随呼吸而上脱，其气有出无人，故似喘非喘而死矣...若扶阳脉尚无亏损，则是先天之阳虽为寒邪之所郁伏，而后天胃脘之阳尚在，为真阳犹未磨灭，所谓有胃气者生，故为顺也。若跌阳脉亦负，则为无胃气而死矣。”

（三）重视辨经，善用特定穴

  《伤寒杂病论》中有多处出现了“针足阳明”“灸少阴”“ 灸厥阴”等内容。这是仲景强调经脉辨证，重经胜于重穴，后世总结为“宁失其穴，勿失其经”。这一类穴位可称为 “经脉穴”。近期研究认为，在汉代及汉以前时期的针灸文献中有一个非常显著的特点，即经脉、手足腕踝部脉口、十二“经脉穴”有完全的名称，即以三阳三阴命名。例如，“手太阴”既可作为手太阴经脉的名称，也可指手太阴脉口（即寸口脉），又可指“手太阴”穴（相当于太渊、经渠穴）；“足阳明”既指整条足阳明经脉，又指足阳明脉口（跗阳脉，后称“冲阳脉”），又指“足阳明”穴（相当于冲阳穴）。十二经脉的第一个穴由相应经脉的脉口演化而来，只是在早期它们的名称与相应脉口名完全相同。如《素问·通评虚实论》日：“霍乱，刺输旁五、足阳明及上旁三。”这里的“足阳明”是指穴位。在《金匮玉函经》卷六记载：“伤寒喉痹，刺手少阴。少阴在腕，当小指后动脉是也。针入三分，补之。”仲景针灸方中“经脉穴”注明出处者，只此“手少阴”-穴。 其他针灸方中三阴三阳之名也当为 “经脉穴”。

  仲景针灸方中多选用原穴、背俞穴和五输穴等特定穴，提到的穴位有期门、风池、风府、大椎、肺俞、肝俞、劳宫、关元、百会等。期门是足太阴、厥阴、阴维之会，肝之募穴；风池是手足少阳、阳维之会；风府是足太阳、督脉、阳维之会；大椎是手足三阳、督脉之会；肺俞、肝俞为背俞穴；劳宫为五输之荥穴；关元为手足太阴、足少阴之会，小肠募穴。以上腧穴中，有5个交会穴，2个背俞穴，1个五输穴，2个既属交会穴又是募穴。善用特定穴是仲景的选穴特点，如期门穴位于乳直下、第6肋间隙，出现的频次最高，前后共出现7次。该穴调畅肝胆气机，分别治疗“纵”“横”“阳明中风”“ 热人血室”等以肝胆气机不畅为主要病机的疾病，临床症状虽各有所异，但治疗方法均为刺期门，可见仲景辨证论治及用穴的高明所在。他辨证求因，审因论治，不论何证，凡病机为肝经气机不利、性质属实者，均可通过泻肝之募穴期门而施治。仲景对期门调畅肝胆气机作用的认识，可见一斑。

  仲景还总结了灸疗的经验，特别是应用火针的经验和教训，说明当时针灸治疗已在临床上广泛运用。仲景针灸临证取穴精当，治法灵活，实为取穴少而精之典范。

（四）误治、禁忌证

  仲景根据以往的临床经验，要求医者尽量避免出现失误。一旦临床出现了误治，就应积极应对处理，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，同时也提出了针灸的临床禁忌证。如对患三阳证和阴虚里热的患者，若用烧针、温针、艾灸、熏熨、烧瓦熨背、烧地卧炭等方法，可造成各种变证。

  如《伤寒论》115条： “脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥，吐血。”本条所指是邪热内盛证误用灸法，致火邪上逆而发生咽燥、吐血的变证，是“实以虚治”的后果。284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”少阴病，阴虚有热，反用火法，强发其汗，火热伤津上扰心神则发谵语，膀胱液耗、排便不畅故小便难，其根本原因是“以强责少阴汗也”。仲景在以上条文中明确指出了烧针、灸、火熏等误治的证候及预后，提示要积极应对处理。

  又如《伤寒论》117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”本条阐述了因烧针发汗导致奔豚病的发生及处理原则。112 条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条是论以火劫汗亡失心阳的主证及处理方法。

  再如《伤寒论》153 条：“太阳病，医发汗，遂发热，恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤响者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。”本证由于中焦脾胃阴阳俱损，清浊之气逆乱而壅滞心下形成痞证，阴阳并竭，误用烧针，虚不胜火，火气内攻，所以导致胸中之烦。

三、临床应用与学术影响

  仲景继承了《内经》“治未病”的预防思想，提出了未病先防、已病防变的观点，而针灸又是“治未病”的重要方法，如《金匮要略》谓：“若人能养慎，不令邪风干忤经络：适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引吐纳、针灸膏摩，勿令九窍闭塞...病则无由人其腠理。”“已病防变”即对疾病的传变进行截断治疗，《伤寒论》8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”仲景的治未病思想对后世有深远的影响。

  仲景擅长运用方药，同时也重视针（灸）药并用，强调针（灸）药合用的重要性，认为针灸与药物各有所长，两者合用，有主有辅，相得益彰，在针（灸）药治疗方面层次鲜明，包括：

  1.欲引邪出，先针后药  《伤寒论》 24 条论述太阳中风，初服桂枝汤，风邪太盛，郁阻经络，病重药轻，单用汤药难以祛邪，故先刺风池、风府鼓舞阳气，疏通经络，再服桂枝汤，先针后药，病可痊愈。又如《伤寒论》231 条先用刺法，以泻经络闭郁之热，再予小柴胡和解少阳，其病可愈。又如《金匮要略.疟病脉证并治第四》云：“ 疟脉自.....弦紧者可发汗，针灸也。”邪伏于少阳，脉自弦，弦紧主里寒盛，借针灸发其汗。后世医家认为此当针灸大椎穴，以冀温阳达邪、和解表里。

  2.表里俱寒，灸药并投  《伤寒论》117 条因烧针迫汗，腠开汗出，寒邪从针孔侵人，气血凝滞，针处肿大色赤，劫汗内损心阳，阳虚阴乘，下焦水寒之气上冲，发为奔豚。故外用艾灸针处以散寒邪，内服桂枝加桂汤温心阳、降冲逆，则内外皆平。

  3.阴寒直中，先灸后药  《伤寒论》304 条：“少阴病，口中和，背恶寒，为阴盛阳虚，寒湿凝滞。”《内经》云：“人身之阴阳者，背为阳，腹为阴。”少阴直中，阳虚不布，当灸之以助阳消阴，同时予附子汤以温经散寒。又如《金匮要略.奔豚气病脉证并治第八》云：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”言因温针（即烧针）迫汗太过伤其心阳，而致下焦阴寒上冲发为奔豚，治当灸与汤剂并用。外用灸法温经散寒，内服桂枝加桂汤调和营卫，以降气逆。后世大量实践证明，在辨证基础上针灸与药物配合使用，的确提高了临床疗效。

  4.或针或药，随证处之  《伤寒论》306、 308条均为下利便脓血，桃花汤主之，又可针刺之，或两者并用，308条叙述不详，未说明应刺哪些穴位，但施治的得当与否，关键在辨证是否准确，究竟用针或用药，还是针药并用，还应综合判定。如在治疗“热入血室”一证时，既有以方药为主的（如小柴胡汤等），也有以针灸为主的（如针刺期门等），根据不同病情取各法其长，以提高疗效。

  张仲景创立六经辨治伤寒理论有很大的临床指导意义。如许叔微师法仲景，对“热入血室刺期门”“妊娠刺劳宫”“阴毒渐深灸关元”等治法发展了仲景学说。张元素用井穴、原穴治伤寒，以及近代承淡安所著《伤寒论新著》，将《伤寒论》有关条文结合针法论述发挥，也是对仲景学说的继承发展。

  从历代针灸治验案例亦可印证其临床意义。明代江瑾《名医类案》称，许学士（许叔微）治一妇人患热入血室，医者不识，先用补血调气药不效，许告之：“ 刺期门穴可以。”谓“予不能针，请善针者治之”，如言而愈。又载东垣弟子罗谦甫治征南元帅忒木儿之下利、腹冷痛、足胫寒、脉微细证，用“峻补其阳”法，以大艾炷灸气海、足三里十日而平复，说明了仲景三阴证用灸的疗效。再如清代魏之琇《续名医类案》载东垣治杜意逵手指麻木用三棱针刺出血而“痹自息”案，显然也是对仲景针治血痹的验证。

  国家中医药管理局科技司印发的《中医药科技成果汇编（1949~1989）》 第88、105页载，1956~1982年，甘肃省中医院研究用针治疗以脓血便为主症的菌痢396例，针天枢、关元、足三里，灸神阙，9天平均治愈率为88.3%，平均4.33 天治愈，5.24天大便培养转阴，认为疗效不亚于常用中西药治疗。又江苏省中医院、原南京中医学院附属医院、解放军八一医院亦对针治菌痢进行了研究，共治750例患者，治愈率一直稳定 于92. 0%~92. 7%。两项成果均获1982年、1983 年卫生部乙级奖，表明仲景“下利，便脓血者可刺”之说确系经验之谈。1973年10月出版的《医学技术资料》（23 期）发表了全国疟疾针刺治疗专业组关于“针治疟疾研究的初步总结”一文，其中称，该组深人海南岛山区以针刺大椎、间使等穴为主开展了此项研究，结果证明：治当地人恶性疟、间日疟30例，治愈19例，平均36小时退热，4. 6天查原虫转阴。治恶性疟60例，治后3天停发者70%，原虫阴转率为60%；治间日疟110例，治后3天不发者70%，平均原虫阴转时间为5天。为外来人160例的治疗，有效率为70%，原虫阴转率为25%。该研究提示仲景疟疾可针灸之说确有效果，为临床治疗疟疾提供了又一治疗方法。

  综上可见，仲最对针灸治疗各种病证的论述，经反复验证，可重复性甚高，继承发扬其针灸学术思想与学说对指导临床有重要意义。

四、阅读文选

脏腑经络先后病脉证第一（ 节选） （《金匮要略》）

  问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

  夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸人肝，焦苦人心，甘人脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

  经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。

  夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疾难，不越三条：一者，经络受邪，人脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

  若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能勿犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由人其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

   【思考题】

   1.张仲景的针灸说是什么?

   2.张仲景针灸治疗伤寒证的特点是什么?

   3.张仲景对针灸学术发展有哪些贡献?