第五章 刘涓子
一、生平与著作
刘涓子（370—450年）， 东晋至南北朝医家，彭城（今江苏徐州市）人，南朝宋武帝刘裕从父。晋安帝时曾任彭城内史，后又跟随宋武帝北征为军士们疗伤。据云得异人传授《痈痘方》及药物等，治病甚验。后由其姐从子龚庆宣于永元元年（499 年）将此书衍为《鬼遗方》10卷，重加编次而成为《刘涓子鬼遗方》（以下简称《鬼遗方》）。今传本为5卷，是现存最早的中医外科学专著。该书记载了金疮、痈疽、疮疡以及其他皮肤病的治疗经验，列出内外治处方140余个，涉及针灸治法较多。
二、学说与贡献
（一）疽病预后与“可刺”说
疽是指结成块状的毒疮，与痈的区别是：浮浅者为痈，深厚者为疽；聚为痈，溃为疽。在中医外科学中，疽又可分有头疽与无头疽两种。前者初起即现脓头，有红肿热痛，较痈范围更大，溃后多现蜂窝，多属阳证；。后者初起无头及红肿热等，或稍痛，多属阴证。《鬼遗方》中的疽病，名目繁多，大多根据发病部位与表现等命名，书中对多种疽痛的预后判断与“可刺”时机做了较详的阐述（表5-3）。
表5-3疽痛病情表
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 肿发两肩及大臂连夹骨，二十日痛不息不可动，五十日身热不赤 | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
中医所谓的疽，一般指人体深部疮疡脓肿，但也可能包括某些晚期癌症，故须首先明确诊断，再确定治疗方法并注意及时治疗，以免延误治疗时机。《鬼遗方》对各种疽病的预后判断多以病程及表现、刺后反应等作为依据，从其预后多为死亡日期与变证看，表明疽乃危险性较大的重病。其后果严重者，刘氏认为死期多为20日左右，少则10余日，最多可至90日。其日数虽未必一成不变， 但随着病程日久，病邪传变扩散的几率加大，一旦病邪侵人 重 要脏器或循环系统，其后果之严重当然也就可想而知了。至于为何各种疽病可用针治的日数有所不同，似与发病部位和重要脏器的距离有关。刘氏的疽病预后与“可刺”说，多来自临床观察与实践当无疑义。在1000多年前的古代就已积累了如此丰富的经验，是十分可贵的。
（二）“针烙”“火针”治痈疽宜忌
烙法有二，一是火针烙法，二是烙铁烙法。前者多用粗针刺脓使肿块消散，宜用以治附骨疽、流痰等肉厚脓深或脓熟未溃或虽溃但疮口小而脓出不畅者，可先将针置明火上烧红，当脓腔低处向上斜人烙之，使出脓。对阳毒小疮及头面、筋骨关节、胁肋腰腹等处宜慎用。至于烙铁疗法，古代多用，即取银匙烧赤烙患部，多用于治大出血、血喷出以及赘疣、息肉不易消等证，应用之前，均需明确诊断，然后决定是否采用。
《鬼遗方》认为烙法疗效颇佳，如“神仙论”谓：“ 若审其名候，不失其时，以针烙之，自疗亦瘥。”对烙法适应范围，书中指出有如下几个方面：①病程在八日内已成脓者；②毒未内攻者；③痈生实处，有脓即开者；④发背者，并指出用火烧针红，“平口烙人可二寸，初用烙针，须从横插人”，对针人深度、角度都做了说明；⑤皮紫黑有光泽者；⑥妇人发背五七日，肿大，光坚，紧急作脓，肿不能破者；⑦疽皮厚者；⑧发背甚毒，色赤渐大，脓已成者；⑨脓深难见，上肉厚而生肉者用火针。
对于用烙的禁忌证，书中也强调：①毒内攻后，针烙与用药导引者死；②近筋脉骨节处不可乱行；③虚处不得乱行；④破溃处不宜用；⑤肥人脓反少、瘦人脓反多者不得便行；⑥气虚脉大者不可乱行。
上述适应范围与禁忌证，均有一定 参考价值。
（三）灸治痈疽
刘氏用灸治痈痘，主张抓住最佳治疗时机早治，谓“早觉有患，当早灸”。认为治疗越早，治愈率越高：“凡患初起二日，十灸可十活；三四日，十灸可七活；五六日，十灸可三四活。过六日，便不可灸矣。”他用“神妙”二字，形容早灸“初生痈疽发背”的疗效，并指出其治法：“治痈发背发房初起赤方，其上赤处灸百壮。”要早治，就须见微知著，及早发现痈疽的“未发之兆”。刘氏认为检查方法可用触诊：“欲知是非，重按其处，是便隐痛，复按四边，比方得失。审定之后，第- -便灸其上二三百壮，又灸四边一二百壮。”对于漫肿无头、难以确定疮头结毒处所的痈疽，书中还提到了一个广为后世医家效法的湿纸检查法，“ 凡人初觉发毒，欲结未结，未热肿疼，先以湿纸覆肿上，立候视之，其纸先干处，即是结毒要处”，认为此处为最佳施灸处所。至于疮周围的施灸处所多少，还须按疮的覆盖面积大小而定，谓“小者灸四边，中者灸六处，大者灸八处，壮数处所不患多也”。也许刘氏意识到这个“不患多”的提法较笼统，难以掌握，故在书中进一步提出一个硬指标，即“凡灸，痛者须灸至不痛为候；不痛者，须灸至知痛时方妙”。此说也广为后世外科针灸派医家认同。
《鬼遗方》中还记载了隔蒜、隔葶苈子、隔豆豉饼灸法。其隔蒜灸法乃“取大蒜头一枚，切片为三分厚，放上要处，用大艾炷灸之，三炷换一蒜片”，与葛洪用法稍有不同。对于疮疡面积较大，有十余头者，则用“大蒜研成膏作薄饼铺其头上，聚艾于蒜上烧之”，则较葛洪的隔蒜片灸法有所发展。
关于隔葶苈、豆豉饼灸，似是《鬼遗方》最早记载，书中称：“葶苈、豆豉右二味，合捣令极熟，作饼大如钱厚二分许，取一枚当疮孔上。作艾炷如小指大，灸饼上三壮，一日易三饼九炷，隔三日一次。”后世医家谓此法用于治疮疡初起或后期已溃不敛者均可。
三、临床应用与学术影响
刘氏应用铍针破痈排脓，对痈疽是否成脓有一种诊断方法，提出痈疽肿块大而且坚硬者，是尚未化脓；若半坚硬半薄软者，是半有脓；若当痈疽肿疡之上皮薄而软者，已完全化脓，便可破之。应用铍针在肿疡下方向上逆行刺人，使脓液易于排出。如果脓腔较深难以排出，或痈上肉厚而未完全化脓者，应用火针排脓。若外观难以判断是否有脓，可在痈疽肿块之上多次轻轻按压，觉深部隐痛，皮肉尚硬者，是尚未化脓；若按之较以前疼痛有所加重，便是脓已成熟，当刺破放脓泄去热气。这种选择排脓的切口部位、脓深则配合火针的运用，在当时亦可谓很先进、很成熟的医疗技术了。
刘涓子是我国距今1500多年的一位著名外科医家，他运用中医多种疗法治疗了不少外伤科疾病，积累了较多的临床经验。他对针灸的运用，主要包括针刺、针烙、火针、艾灸、隔物灸诸法；对针灸治痈疽的适应与禁忌范围，也提出了自己的见解。他是我国外科针灸流派的奠基人之一，其学说丰富与发展了我国的针灸医学，对后世产生了较大的影响。如唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中引用了他的隔葶苈、豉饼灸法；巢元方在《诸病源候论》中引用了《鬼遗方》治“黑疽”“勇疽”“禽疽”等文献。此后，宋代王怀隐的《太平圣惠方》、徐梦符的《外科灸法论粹新书》、明代医家薛己和汪机等均在其著作中反复用临床验例验证了刘氏针灸学说的实用意义。陈实功《外科正宗·总论第二》中称：“痈疽发背怎生医，不论阴阳先灸之。”指出阳热证同样可用灸法。现代虽然由于卫生条件改善，此种疾病已大大减少，加之抗生素问世，用针灸治疗已少人问津，但其有效性是有事实依据的。故对未来针灸抗炎甚至治疗肿瘤的研究，仍有启迪意义。
《鬼遗方》针灸用穴，多采用阿是或患部周围，几乎未涉及十四经穴或经外奇穴，说明刘氏治痈疽对远隔部位取穴应用甚少。
四、阅读文选
相痈疽知是非可灸法（《刘涓子鬼遗方》卷四）
痈疽之甚，未发之兆，肥渴为始，始发之始，或发日疽臭似若小疖，或复大痛，皆是微候，宜善察之。欲知是非，重按其处，是便隐痛，复按四边比方得失，审定之后即灸。第一便灸其上二三百壮，又灸四边一二百壮，小者灸四边，中者灸六处，大者灸八处，壮数处所不患多也。亦应即贴即薄令得所即消，内服补暖汤散，不已，服冷药，外即冷薄。不已，用热帖贴之法，开其口泄热气。
相痈知有脓，可破以未（《刘涓子鬼遗方》卷四）
痈大坚者未有脓，半坚薄半有脓。当上薄者都有脓，便可破之。所破之法，应在下逆上破之，令脓得易出，用铍针，脓深难见，上宾厚而生宾者， 火针。若外不别有脓，可当其上数按之，内便隐痛者，宾殃坚者未有脓也。按更痛于前者，内脓已熟也。脓泄去热气不尔长速，速即不良。
【思考题】
1.刘涓子对于灸法治疗外科病证的贡献有哪些?
2.刘氏如何应用火烙疗法治疗痈疽?其意义如何?
3. 如何判断痈疽是否成脓?成脓后如何治疗?
发表于 2022-4-1 14:58:28
