第七节 杨上善

针灸学堂

第七节  杨上善

一、生平与著作

  杨上善（585—670年），唐初医学家，其生平时代正史无记载。据李廉《医史》、徐春甫《医统》记载，杨氏在隋大业中（605—617年）为太医侍御，其所著的《黄帝内经太素》每卷卷首均有“通直郎守太子文学臣杨上善奉敕撰注”，而唐代显庆年间（ 656—660年）设置太子文学，故杨上善从隋大业任太医侍御至唐显庆为太子文学，应是其较可靠的生活年代。杨氏著述丰富，据《旧唐书.经籍志》记载，其著作有《 黄帝内经明堂类成》十三卷、《黄帝内经太素》三十卷、《老子道德经略论》二卷、《六趣论》六卷、《三教诠衡》十卷等，其中《老子道德经略论》《六趣论》《三教诠衡》均已亡佚，《黄帝内 经明堂类成》亦为残卷。

  《黄帝内经太素》（以下简称《太素》）是现存最早注《内经》的专著，将《内经》分为摄生、阴阳、脏腑、经脉、输穴、营卫气、身度、诊候、证候、九针、补泻、伤寒、寒热、邪论、风论、气论、杂病等类别，首开分类编纂、注释、校勘《内经》先河，其中经脉、输穴、身度、九针、补泻等论述针灸理论与临床，是研究其针灸学说的主要依据。《太素》一书 在北宋后失传，但在19世纪时，日本学者在日本仁和寺发现《太素》残卷二十三卷，引起日本学界的重视。据日本森立之《经籍访古志》载，该本系日本仁和三年旧抄本，由丹波赖基抄录，时当唐僖宗光启三年（887 年），原本由唐代鉴真和尚传至日本。清朝杨守敬出使日本时取回这个版本，但缺失第一、第四、第七、第十六、第十八、第二十、第二十一卷。后萧延平以此为底本，并参考袁昶的通隐堂本校勘而成兰陵堂本（ 或萧延平本）。日本《东洋医学善本丛书》影印仁和寺古抄卷子本，又增加后来找到的两卷，即第十六、第二十一卷，共成二十五卷，此为目前所知最为完善的《太素》版本。

  《黄帝内经明堂类成》为腧穴专著，以十二经脉和奇经八脉为纲领，分类加注，十二经脉各一卷，奇经八脉合一卷，目前仅手太阴肺经一卷存于近代孙鼎宜的《孙氏医学丛书》中，其余均已亡佚。

  杨氏不但发挥《内经》经典理论，而且在腧穴归经、阐释奇经八脉、经穴名称含义、强调针刺调气、重视针灸药并重等方面均有重要贡献。

二、学说与贡献

（一）以经统穴

  杨氏编著的《黄帝内经明堂类成》将全身300余经穴均按经脉排列，以经脉为纲，以经穴为目，并按经脉循行流注的方向来排列经穴，创立了以经脉统属腧穴的体例。这一体例将经络与腧穴有机结合，比较圆满地解决了腧穴归属经脉及其与经脉循行的联系等重大问题，具有重要的理论和临床意义，为后世医家所尊崇。

  从《黄帝内经明堂类成》残存的卷一“肺经”中可以看出，杨氏论述经穴的体例相当严谨。此卷首列肺的解剖，次列手太阴经循行、肺经腧穴，再列每穴的部位、取穴法及主治病证等。在肺经腧穴的排列上突破了《甲乙经》按头、面、躯干、四肢等进行分部排列的方式，一改皇甫谧从肢端向躯干排列经穴的次序，将肺经经穴全部按经归属，并以经脉循行流注的方向排列经穴，依次为中府、天府、侠白、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、少商，与《灵枢逆顺肥瘦》中“手之三阴，从脏走手”的经脉循行方向完全一致。这种方法克服了以往分部排列割裂经脉与腧穴之间内在联系的缺陷，将经络理论与腧穴理论有机结合。

（二）阐释奇经理论

  《太素》将《内经》有关奇经八脉的内容，系统地汇集在卷十中，分别论述督脉、带脉、阴阳骄脉、任脉、冲脉、阴阳维脉的概念及功能，揭示奇经的含义，认为任脉“为经络海，任维诸脉，故日任脉”，而冲脉“冲，壮盛貌。其脉起于下，一道下行人足趾间，一道上行络于唇口，其气壮盛，故日冲脉也”，并强调冲任二脉共同作用于女子胞，所以主月事和生育。“带脉起于季胁，为回身一周。既言一周，亦周腰脊也，故带脉当十四椎。束带腰腹，故曰带脉也。”而“跻脉”之“跻”有两种意思，一是说明该脉主行动健疾；另一方面有“高”之意，说明此脉从足而出，上行头之高处。

  《太素·卷十·经脉之三》在集中阐发奇经八脉理论的同时，结合《素问》《九卷》《难经》《明堂》等典籍，对奇经理论进行考订、辨析，以规范、统一奇经八脉理论。如督脉的循行，他首先以《素问》《九卷》《八十一难》的有关记载为依据，指出古本将任脉误为督脉的错误，同时指出督脉并非仅行于脊中的一脉，还包括行于脊中左右两侧至腰膂并联络两肾的经脉。杨氏的这些论述，对理解奇经的功能、指导临床有重要的作用。

（三）探究经穴名称

  腧穴名称对于准确把握腧穴的作用很有帮助，探讨腧穴名称的含义是针灸理论研究的重要内容。如《太素·卷九》“十五络脉”中注释列缺：“此别走络，分别大经，所以称缺。此穴列于缺减大经之处，故日列缺也。”对通里的认识：“里，居处也，此穴乃是手少阴脉气别通，为络居处，故曰通里也。”丰隆的含义：“ 足阳明谷气隆盛，至此处丰溢出于大络，故日丰隆。”内关穴为“手心主至此太阴、少阴之内，起于别络，内通心包，人于少阳，故日内关也”。在《黄帝内经明堂类成》残卷中论述了肺经经穴的含义，“肺为上盖，为腑脏之天，肺气归于此穴，故谓之天府”，“手太阴脉，归之于肺，肺主于秋，脉之所起处，故谓之少商也”，“白，肺色也。此穴在臂，候肺两箱，故名侠白”。杨上善开创了腧穴名称注释的先河，为后世研究腧穴命名含义奠定了基础。
  杨氏对特定穴名称含义亦有论述，如《太素·卷十一》注释井穴时指出，井之本意为泉源出水之处、掘地得水为井，而人体气血出于四肢，经脉出处为井穴。《黄帝内经明堂类成》手太阴残卷注：“太古人口，未有井时，泉源出水之处则称为井。井者，出水之处也。五脏六腑十二经脉，以上下行，出于四末，故第一穴所出之处，譬之为井。”以上论述有助于理解“所出为井”的含义。

（四）“为针之法，调气为本”

  尽管杨氏强调根据疾病需要采用不同的方法治疗，但针刺治疗是其主要的治疗方法。其针刺临证强调“为针之法，调气为本”，具体包括以下内容：
  第一，针刺时必须精神专一。如《太素·卷十九》认为，“魂神意魄志，以神为主，故皆名神。欲为针者，先须理神也”，“凡得针真意者，必先自理五神，五神既理，五脏血气安定，九候已备于心，乃可存心针道，补泻虚实”，“行针专务，设二喻以比之：一如临深渊，更营异物，必有颠坠之祸；亦如握虎不坚，定招自伤之害。故行针调气不可不用心也”。

  第二，针刺操作必须指力坚定、刺穴准确、注意针下感应、正确判断经络虚实。《太素·卷二十一》指出：“持针不坚，则气散不从针。刺者欲中其病，若针人左右，不当于穴，其病不愈也。秋毫谓秋时兔生新毫毛，其端饞微也，谓怡神在针端调气，故日神在秋毫也。念针下病之邪也。审视十二经脉及诸络虚实，刺之无殆也。殆，危也。”

  第三，正确使用补泻手法。杨氏认为正确使用针刺补泻手法是针刺调气的重要保证，针刺补泻手法主要有呼吸补泻、深浅补泻、徐疾补泻、开阖补泻等，同时还论述补泻使用时机、补泻与月相关系等内容。如《太素·卷十九》“知针石”论开阖补泻：“勿按者，欲泄其邪气也。泻法徐出针为是，只为疾按之，即邪气不泄，故为实。补法疾出针为是，只是徐徐不即按之，令正气泄，故为虚也。”《太素·卷二十二》论深浅、开阖补泻：“ 欲行泻者，须其泻处是实，然后得为泻也。深取之者，令其出气多也。希，迟也。按其宥者，迟按针伤之处，使气泄也。行于补者，须补处是虚也。浅取者，恶其泄气，所以不深也。以养其脉者，留针养其所取之经也。按其痛者，按针伤之处，疾闭其门，使邪气不人，正气不出也。”《太素·卷二十四》论呼吸补泻，“ 静留针于穴中持之，勿令邪气散布余处。因病人吸气转针，待邪气至数皆尽已，徐引出针，邪之大气皆尽，因名为泻之也”，“其正气已至，适人自当爱护，勿令泄也。候病人吸气，疾引其针，即不得使正气泄，令各在其所虚之处，速闭其门，因名日补。泻必吸人呼出，欲泻其邪气也。补必呼人吸出，欲闭其正气不令出也”。
  杨氏不但注重正确的补泻手法，而且强调正确的操作时机，在阐述《素问·八正神明论》的“泻必用方，补必用圆”时指出，“方，正也。气正盛时，月正满时，日正温时，身正安时，息正吸时，此之五正，是内针时也”，待患者吸气转针“此之一正，是乃转针时也”，呼气时徐徐退针“此之一正，是出针时也”。他认为“泻用七法，即邪气行出也”；而“行补之法，刺中营气，留针补也。因吸出针，移气使气实也”。

三、临床应用与学术影响

  杨上善遵循《内经》经旨，强调对不同的疾病采用不同的治疗方法，如《太素·卷三》指出，疾病初起，当以小针调理。对于风痹等轻动邪气所致之证，应采用微针扬散驱邪；而湿痹诸证等病性沉重，则燔针按熨，逐渐驱除。癫狂等证应待病情衰减时治疗。虚寒少气应补其阳气。五脏精液虚少，以药食滋养。寒热邪气侵袭肌表进而累及脏腑，应针药并用，发汗驱邪。对于邪气壅塞者可推拿后再行针刺。针刺泻法当刺血为佳，针刺补法应疾按针孔以免正气外泄。根据风痹、湿痹、癫狂、脏腑病等的不同，分别使用针刺、燔针、按熨、药食、推拿等进行调治，同时强调根据病性的虚实采取不同的针刺治疗。
  杨上善还提出治病用多种方法协调作用，如治肾病有五法：“自火化以降，并食熟肉，生肉令人热中，人多不欲食之。肾有虚风冷病，故强令人生食豕肉，温肾补虚，脚腰轻健。人有患脚风气，食生猪肉得愈者众。故灸肾病，须食助之，一也。带若急则肾气不适，故须缓带，令腰肾通畅，火气宣行，二也。足太阳脉，从顶下腰至脚，今灸肾病，须开顶被发，阳气上通，火气宣流，三也。足太阳脉，循于肩博，下络于肾，今疗肾病，可策大杖而行，牵引肩髀，火气通流，四也。燃磁石疗肾气，重履引腰脚，故为履重者，可用磁石分著履中，上弛其带令重，履之而行，以为轻者，可渐加之令重，用助火气，若得病愈，宜渐去之，此为古之疗肾腰法，五也”（《太素·卷八·经脉》）。指出肾阳亏虚当使用灸法，但同时应生食豕肉温肾补虚，而且要松开腰带，使腰肾通畅，阳气通行；解开头发，使阳热之气循足太阳膀胱经上达；并策杖而行，牵引肩膊；还应在鞋中加人磁石粉负重行走。本段详细记载了针灸、饮食、磁疗、运动等治疗肾脏病证的方法。

  杨上善的针灸学术思想对后世影响很大。杨氏《黄帝内经明堂类成》将经穴归属于十四经，并以经脉循行流注的方向来排列经穴，创立了以经脉统属腧穴的体例。古今针灸文献中经穴的排列方法主要有两种：一是头面躯干分部，四肢分经，四肢经穴向心性排列，如皇甫谧《甲乙经》、王焘《外台秘要》、王惟一《铜人腧穴针灸图经》；  一是按经排列经穴，经穴排列的次序与经脉循行流注方向一致，如杨上善《黄帝内经明堂类成》、宋朝官修方书《圣济总录》、滑寿《十四经发挥》、杨峋《针灸集书》、杨继洲《针灸大成》、吴昆《针方六集》、严振《循经考穴编》、李学川《针灸逢源》等针灸名著以及现行高等医学院校《针灸学》教材，均使用此种方法。可见，杨上善开创的以经统穴、按经脉循行流注方向排列经穴这一体例，具有深远的影响。
  杨氏重视奇经八脉的思想在宋元以后受到医家的普遍重视。如元代滑寿编撰《十四经发挥》，将任督二脉与十二经脉合称为十四经脉，并设奇经八脉专篇，论述奇经八脉循行问题，编写体例即受到杨上善《黄帝内经明堂类成》的影响；明代李时珍更有《奇经八脉考》专论奇经八脉；清代温病大家叶桂发挥奇经辨证，总结奇经治法用药，从而开拓了中医杂病治疗的新途径。可见，他们无不受到杨上善有关奇经学说的影响。

四、阅读文选

阴阳大论（《黄帝内经太素》卷三）

  病之始生，即以小针消息去之，不用毒药者，此则其微易散者也。病盛不可疗者，如堂堂之阵，不可即击，待其衰时然后疗者，易得去之，如疟病等也。谓风痹等因其轻动，道引微针，扬而散之。谓湿痹等，因其沉重，燔针按熨，渐减损也。谓癫狂等，取其衰时，彰泻去之也。谓寒瘦少气之徒，补其阳气也。五脏精液少者，以药以食五种滋味而补养之。风热实于头胸，因泻越之。寒湿实于腰足，引泻竭之。气胀肠胃之中，可以泻之。肠胃寒热病气也，或人脏腑，或在皮毛，皆用针药以调汗而出之也。禁其气急不散，以手按取，然后投针也。诸有实者，皆散泻之。夫物柔弱者，阳之徒也；刚强者，阴之徒也。阴经受邪，流人阳经为病，是为阴经为本，阳经为标。疗其本者，疗于阴经，即阳病疗阴也。阳经受邪，准阴疗阳也，即阴病疗阳也。又阴阳二经，阴经若实，阳经必虚，阳经若实，阴经定虚。故阳虚病者宜泻阴，阴实病者皆宜补阳也。须定所病在气在血，各守血气病之别乡，泻乃用针刺去实血，补乃用针引气，引皮补已，纵皮闭门，使气不泄。

本输（《黄帝内经太素》卷十一“输穴”）

  肺脉从脏而起，出至大指、次指之端；今至大指之端，还人于脏，此依经脉顺行从手逆数之法也。井者，古者以泉源出水之处为井也，掘地得水之后，仍以本为名，故日井也。人之血气出于四肢，故脉出处以为井也。手足三阴皆以木为井，相生至于水之合也；手足三阳皆以金为井，相生至于土之合也。所谓阴脉出阳，至阴而合；阳脉出阴，至土而合也。腕前大节之后，状若鱼形，故曰手鱼也。脉出少商，溢人鱼际，故为荥也。输，送致聚也。《八十一难）曰：五脏输者，三焦行气之所留止。故肺气与三焦之气送致聚于此处，故名为输也。寸口之中，十二经脉历于渠洫，故曰经渠，居，停也。太阴之脉动于寸口不息，故曰不居。经者，通也，肺气至此常通，故日经也。如水出井以至海，为合。脉出指井，至此合于本脏之气，故名为合。

   【思考题】

  1.杨上善对经穴归经理论有何重要贡献？

  2.正确理解经脉、腧穴名称有何重要意义？

  3.杨上善关于针刺“调气”有何重要论述？