第十四节 窦默

针灸学堂

第十四节 窦默

一、生平与著作

  窦默（1196—1280年），字子声，初名杰，字汉卿，河北肥乡人，金元时期针灸学家。窦氏早年备受金元战乱之苦，家破人亡，后依归河南母别，其间得到“山人”宋子华《流注八穴》的抄本，又有医者王翁以女嫁之，遂学医。1232 年，蒙古军攻河南，窦氏避乱至蔡州（今河南汝南），遇到山东名医李浩，授以《铜人》针法。后再逃难至德安府（ 今湖北安陆），从孝感县令谢宪子学习理学。战乱稍平，窦氏返回河北，改名隐晦，教授儒学经术，并与名士姚枢、许衡等交往，由是知名。元世祖忽必烈召见后受到器重，成为元室近臣，受命教皇太子，拟授太子太傅，因坚辞不受改授翰林侍讲学士，后加授昭文馆大学士。死后追赠太师，封魏国公，谥文正公。《元史》有传。

  宋代名臣范仲淹曾云：“不为良相，便为良医。”（宋.吴曾《能改斋漫录》卷十三）窦默则是中医史上仅有的既是良相又是良医的人物，后人多尊称其为“窦太师”或“窦文正公”。窦默曾撰有《针经》《指南》 二书，但均已不传。1311 年，元代医家窦桂芳将《针经》《指南》二书参合校订后改名为《针经指南》，收入《针灸四书》中，刻梓刊行。《针经指南》不分卷，载有《针经标幽赋》《 流注通玄指要赋》《针经直说》《气血问答》《流注八穴》《真言补泻手法》等内容，全书篇幅有限，实际上只是窦氏著作的辑录本。窦氏的有关针灸论述尚散见于元代罗天益的《卫生宝鉴》、元代杜思敬的《洁古云岐针法》、元代王国瑞的《扁鹊神应针灸玉龙经》、明代刘纯的《医经小学》等其他医学著作中。后世亦颇多托名“窦太师”的著作，但均非窦氏亲撰。

二、学说与贡献

（一）强调用针治病

  窦默对针法极为推崇，《标幽赋》首句便称：“ 拯救之法，妙用者针。”《通玄指要赋》首段也说：“必欲治病，莫如用针。巧运神机之妙，工开圣理之深。外取砭针，能蠲邪而扶正；中含水火，善回阳而倒阴。”强调用针治病是窦氏最基本的学术观点。

  《黄帝内经》中载录的治病方法甚多，但论述的主要内容却是毫针刺法。《黄帝内经》把毫针刺法理论化和体系化，系统而全面地阐述了毫针刺法的理论、原则和具体方法。正如元代医家滑寿《十四经发挥》序中所说：“观《内经》所载服饵之法才一二，为灸者四三，其他则明针刺，无虑十八九。”在继承《内经》刺法的基础上，窦默则对毫针的意义做了进一步的 发挥，他在《标幽赋》中说：“观乎九针之法，毫针最微；七星上应，众穴主持。本形金也，有蠲邪扶正之道；短长水也，有决疑开滞之机。定刺象木，或斜或正；口藏比火，进阳补蠃。循机扪塞以象土，实应五行而可知。然是些寸六分，包含妙理；虽细拟于毫发，同贯多岐。可平五脏之寒热，能调六府之虚实。”毫针兼具五行之性，因此可以运行经络气血、调整脏腑阴阳，这是窦氏对毫针作用的独到阐释。

  窦默以针法著名，当时的名医罗天益便曾向他学习针法。窦氏关于毫针刺法中治神、得气、补泻、施治原则、操作手法、临症取穴等内容的阐述，都对后世产生了深远影响。

（二）重视“治神”

  窦默根据《灵枢·本神》中“凡刺之法，先必本于神”的论述，提出了“本神”的概念。《标幽赋》中说：“凡刺者，使本神朝而后人；既刺也，使本神定而气随。神不朝而勿刺，神已定而可施。”所谓“本神”，实即指神，亦即医生和病人的精神状态。“本神朝”和“本神定"则是指针刺时医生和病人都必须精神集中和神志安定。这段赋文强调了治理医生和患者的神气活动是针刺施术的必要条件。

  “治神”本是《内经》刺法的基本操作原则。《灵枢·官能》中说：“用针之要，无忘其神。”《灵枢·九针十二原》中说：“持针之道，坚者为宝。正指直刺，无针左右。神在秋毫，属意病者。审视血脉者，刺之无殆。方刺之时，必在悬阳，及与两卫。神属勿去，知病存亡。”《灵枢·终始》中说：“深居静处，占神往来。闭户塞牖，魂魄不散。专意一神，精气不分。毋闻人声，以收其精。必一其神，令志在针。浅而留之，微而浮之；以移其神，气至乃休。”《素问·宝命全形论》中说：“凡刺之真，必先治神。五脏已定，九候已备，后乃存针。众脉不见，众凶弗闻；外内相得，无以形先。可玩往来，乃施于人。”《素问·宝命全形论》中又说：“深浅在志，远近若一。如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”这些论述都指出了治理神气的重要性。医生在针刺时必须聚精会神、专心致志，患者在针刺时必须思想集中、神志安定，针刺“治神”的理念明显带有传统中医的整体思维特征，充分反映了《内经》刺法以气为核心的疾病治疗观。
  窦氏对“治神”的重视，突出体现了他对《内经》刺法内涵的深刻把握。

（三）阐释“得气”

  “得气”又称“气至”，是指针刺时在患者穴位中出现的气聚现象。《灵枢·九针十二原》中说：“ 刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。针各有所宜，各不同形，各任其所为。刺之要，气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。刺之道毕矣。”这段文字明确指出了得气与针刺疗效有着极为密切的联系。

  气是一种无形的物质存在，带有模糊的不确定的性质。穴位中气机的变化是十分微妙的。《灵枢·九针十二原》中说：“粗守关，上守机。机之动，不离其空。空中之机，清静而微。其来不可逢，其往不可追。”因此，能否明了针下气机的动静是辨别医生优劣的标准，只有高明的医生才能正确感应到“得气”或“气至”的存在，从而能够补虚得实，把握治疗时机。

  窦氏认为，可以根据十二经脉中的气血多少判断气至的快慢。《标幽赋》中说：“先详多少之宜，次察应至之气。”亦即针刺气血盛的经脉，往往易于得气；针刺气血少的经脉，得气往往较慢。而得气与否亦与针刺疗效密切相关，《标幽赋》中说：“ 气速至而效速，气迟至而不治。”

  对于得气后医生的针下感应，窦氏也给予了形象化的描述，《标幽赋》 中说：“轻、滑、慢而未来，沈、涩、紧而已至。既至也，量寒热而留疾。未至者，据虚实而候气。气之至也，若鱼吞钩饵之浮沉；气未至也，似闲处幽堂之深邃。”针刺是医生施行的主动治疗手段，整个针刺过程也是医生具体操作的全过程。怎样“得气”？是否“得气"？“得气”后如何施行针刺补泻手法？这些针刺内容都取决于医生自身对患者穴位中气机变化的实际体察。窦氏对得气后医生指下感应的生动描述，极具临床指导意义。

（四）归纳手指补泻十四法

   手法操作是传统针灸疗法的一项基本内容。窦默在《标幽赋》中指出：“ 原夫补泻之法，非呼吸而在手指。”认为施行针刺补泻不但要配合呼吸，更在于手法的灵活应用。窦氏在《索问·离合真邪论》“ 必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而努之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神”论述的基础上，结合《难经·七十八难》“ 知为针者信其左，不知为针者信其右。当刺之时，先以左手厌按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来如动脉之状，顺针而刺之。得气，因推而内之，是谓补；动而伸之，是谓泻”对左右手配合手法的阐发，将针刺单式手法归纳成“手指补泻十四法”，即动、退、搓、进、盘、摇、弹、捻、循、扪、摄、按、爪、切十四种（见《针经指南·真言补泻手法》手指补泻）。另外，在《标幽赋》中窦氏也对手指补泻手法的应用做了具体的描述，《标幽赋》 中说：“循、扣、弹、怒，留、吸、母以坚长；爪、下、伸、提，疾、呼、子而嘘短。动、退、空、歇，迎、夺、右而泻凉；推、内、进、搓，随、济、左而补暖。”

  窦氏归纳的“手指补泻十四法"对后世影响深远。明代高武的《针灸聚英》评议说：“按此十四法，所谓进、退、动、摇、弹、扪、摄、循、切、按、爪，皆《素问》针法；搓、捻，非《素问》法也。”明代徐凤《针灸大全》所载的《金针赋》中提出了“针刺十四法”：“爪而切之，下针之法；摇而退之，出针之法；动而进之，催针之法；循而摄之，行气之法；搓则去病，弹则补虚，肚腹盘旋，扪为穴闭。重沈豆许曰‘按’，轻浮豆许曰‘ 提’。一十四法，针要所备。”明代汪机的《针灸问对》则以切、摇、退、动、进、循、摄、努、搓、弹、盘、扪、按、提为“十四法”。明代杨继洲的《针灸大成》不用“十四法”之名，而将针刺单式手法分为爪切、指持、口温、进针、指循、爪摄、针退、指搓、指捻、指留、针摇、指拨的“十二字分次第手法”和揣、爪、搓、弹、摇、扪、循、捻的“下手八法”。

  当代医家对针刺单式手法的分类亦颇有差异，例如陆瘦燕认为手法可概括为：①进针前的爪、切法，进针后的循、按法，出针时的摄、扪法。②施加于针柄的弹、刮法。③持针操作的动、摇、搓、盘、飞、弩等法。张缙进一步发展为6类24种，即应用在穴位、经脉上的有揣、爪、循、摄法；左右转动的有摇、盘、搓、捻法；上下动作的有进、退、提、插法；施加于针柄的有刮、弹、飞、摩法；施加于针身的有动、推、颤、弩法；进、出针后，在穴位上操作的有按、扪、搜、拨法。而朱琏则将手法简化为进、退、捻、留、捣5种。

  在窦氏归纳的“手指补泻十四法”的基础上，后人对针刺单式手法的分类各有阐发，反映了对手法应用的不同理解和认识。

（五）倡用“流注八穴”

  流注八穴又称“交经八穴”、现称八脉交会穴。是指十二经脉上有八个穴位与奇经八脉脉气相通，即小肠经后溪通于督脉，肺经列缺通于任脉，脾经公孙通子冲脉，胆经足临立通于带脉，心包经内关通于阴维，三焦经外关通于阳维，肾经照海通于阴跃，膀胱经申脉通于阳骄。此八穴联系了奇经八脉和十二经脉，可以主治全身的诸多病证。

  窦默对流注八穴推崇备至。他在《流注八穴序》中说：“予少时尝得其本于山人宋子华，子华以此术行于河淮间四十一年。起危笃患，随手应者，岂胜数哉！予嗜此术，亦何啻伯伦之嗜酒也！”明代刘纯的《医经小学》引录了窦氏《针经》所载的《八脉交会八穴歌》：“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同；临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢；后溪督脉内眦颈，申脉阳络亦通；列缺任脉行肺系，阴跻照海膈喉咙。”亦即八脉交会穴两两相合，公孙、内关相合于心、胸、胃，足临泣、外关相合于目锐眦、耳后、颊、颈、肩，后溪、申脉相合于目内眦、颈项、耳、肩胛，列缺、照海相合于肺系、咽喉、胸膈，临床上须上下相应，配合应用。窦默指出：“先刺主证之穴，随病左右上下所在取之，仍循扪导引，按法祛除。如病未已，必求合穴；未已，则求之须要停针待气，使上下相接，快然失其所苦，而后出针。”《标幽赋》中说：“阳跻、阳维并督脉，主肩背、腰腿在表之病；阴跻、阴维、任、带、冲，去心腹、胁肋在里之疑。”《标幽赋》中又说：“八脉始终连八会，本是纪纲。”均是对八脉交会穴的临床应用做出的纲领性的概括。

  窦默提出的“流注八穴”丰富了特定穴的理论，后世多有所发挥。《针经指南》列出了流注八穴的主治病证213证，明代徐凤的《针灸大全》增为234证，明代杨继洲的《针灸大成》则扩充为244证。八脉交会穴的上下配穴被后人称为“担截取穴”，取上下相配双穴为担，只取上下一穴为截。元代王国瑞、明代徐凤更将八脉交会穴配以日时干支，演变为按时推算选穴的灵龟八法和飞腾八法。

三、临床应用与学术影响

  机窦默认为， 针刺的作用是运行气血、平衡阴阳、调整脏腑虚实，因此刺法必须以经络为本。他在《针经指南·气血问答》中说：“脉者，陌也。魂魄之生，气血之府也。天地之祖，万物之宗。”气血在经络中的正常流注是维持人体健康的必要条件，而经络气血运行不畅则是疾病发生的根本原因，这样对经络气血的把握便成为针灸临床的关键。《标幽赋》中说：“不穷经络阴阳，多逢刺禁；既论藏府虚实，须向经寻。”《通玄指要赋》中也说：“原夫络别支殊，经交错综。或沟、池、溪、谷以歧异，或山、海、丘、陵而隙共。斯流派以难揆，在条纲而有统。理繁而昧，纵补泻以何功？法捷而明，日迎随而得用。”十二经脉中的气血有着浅深多少的不同，全面领会，提纲挈领，自然会在补泻之中产生功用。《标幽赋》中举例说：“明标与本，论刺深刺浅之经；住痛移疼，取相交相贯之径。”对照《灵枢·经脉》中“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”的有关论述，窦氏重视经络气血的理念无疑与《内经》一脉相承，也为后世充分认识针刺疏通经络、调理气血的作用提供了思想上的指导。

  窦默对穴位如何准确定位亦有论述。《标幽赋》中说：“足见取穴之法， 必有分寸，先审自意，次观肉分；或伸屈而得之，或平直而安定。”这是说首先要熟悉穴位的位置，心中有数，然后再应用于临床，确定病人的取穴体位。《标幽赋》中又说：“取五穴用一-穴而必端，取三经用一经而可正。”这里指出了要根据相邻经脉之间、相邻穴位之间的位置关系来正确定穴。《标幽赋》中还说：“在阳部筋骨之侧，陷下为真；在阴分郄胭之间，动脉相应。”这段文字则阐述了穴位各自有着不同的解剖位置，因此要按照穴位的所在部位灵活取穴。穴位的产生和发展经历了一个与经络学说的形成和发展完全不同的历史过程。古人所认识的穴位是一个相对模糊的概念，一直缺乏对穴位解剖结构的具体而细致的描述，这样穴位的定位只能是相对精确，并且应该以简便为首要原则。窦默有关穴位定位的论述体现了窦氏的丰富临床经验，切合实用，对于今天的针灸临床仍有着重要的参考价值。

  窦默重视针刺时左手和右手的配合，并且在《标幽赋》中提出了一种“左手重而多按，欲令气散，右手轻而徐人，不痛之因”的无痛进针术。亦即用左手指甲重切穴位之上，然后右手持针，沿左手指甲徐徐刺人。临床实践证明，这种方法行之有效，进针时病人很少感觉疼痛，尤其适合于初学者使用。爪切手法具有宣散气血的作用，《针经指南·真言补泻手法》手指补泻中说：“爪者，凡下针用手指作力置针，有准也。” “切者，凡欲下针，必先用大指甲左右于穴切之，令气血宣散，然后下针，是不伤荣卫故也。”押手、刺手并用，是传统毫针刺法手法操作的一个基本要点，窦氏叙述的左、右手并用的无痛进针术，至今仍有着现实指导意义。

  窦默强调补泻手法，他在《针经指南.真言补泻手法》一节中详细论述了“补法”“泻法” “呼吸补泻” “ 寒热补泻”“生成数法” “手指补泻”“ 迎随补泻”等各种补泻手法的操作和应用。例如：“补法：左手指穴，右手置针于穴上，令病人咳嗽声，针入透于腠理，复令病人吹气一口，随吹针至分寸，待针沉紧时，转针头向病所，以手循扪，觉气至，却回针头向下，觉针沉紧，令病人吸气一口，随吸出针。急闭其穴。” “泻法： 左手掐穴，右手置针于穴上，令病人咳嗽一声，针入于腠理，复令病人吸气一口，随吸气人针至分寸，觉针沉紧，转针头向病所，觉气至，便转针头向下，以手循扪，觉针沉紧，令病人吹气一口，随吹气徐出其针，不闭其穴，命之曰‘泻’。” 窦氏对补泻手法的论述，既本诸于《内经》《难经》，又有他本人的经验和发挥，因而多为后世所效法，例如明代徐凤《针灸大全》所载《金针赋》中的复式补泻手法“烧山火”和“透天凉”，便是在窦氏“寒热补泻” “生成数法”的论述基础上演变而成。

  窦默是针灸大家，他强调用针治病，重视治神、得气和针刺补泻，归纳手指补泻十四法，推崇八脉交会穴的应用，对后世针灸学术的发展产生了很大影响。元明以后的针灸医家如王国瑞、徐凤、高武、杨继洲等人无不以窦氏针法为宗，而窦默撰写的《标幽赋》和《通玄指要赋》至今仍是针灸学的经典文献。窦默的针灸学术思想无疑在针灸发展史上占有重要地位。

四、阅读文选

《通玄指要赋》题辞

  望闻问切，推明得病之原；补泻迎随，揭示用针之要。予于是学，始迄于今。虽常覃恩以研精，竟未钩玄而索隐。哦经传之暇日，承外舅之训言。云及世纷，孰非兵扰。其人也，神无依而心无定；或病之，精必夺而气必衰。兼方国因乱而隔殊，药物绝商而那得？设方有效，历市无求；不若砭功，立排疾势。既以受教，遂敏求师。前后仅十七年，无一二真个辈。后避屯于蔡邑，方获诀于李君。斯人以针道救疾也，除疼痛于目前，愈瘵疾于指下。信所谓“伏如横弩，应若发机”；万举万全，百发百中者也。加以好生之念，素无窃利之心。尝谓予日：“天宝不付于非仁，圣道须传于贤者。”仆不自揆，遂伸有求之恳，获垂无吝之诚。授穴之所秘者，四十有三；疗疾而弗瘳者，万千无一。遂铭诸心而著之髓，务拯其困而扶其危。而后除疼痛迅若手拈，破结聚涣如冰释。夫针也者，果神矣哉！然念兹穴俞而或忘，借其声律则易记。辄裁八韵，赋就一篇。讵敢匿于已私，庶共传于同志。岁次壬辰重九前二日谨题。

  【思考题】

  1.窦汉卿的学术思想是什么？

  2.窦汉卿对得气是如何认识的？

  3.窦汉卿如何论述流注八穴的临床运用？