第十五节 王好古
一、生平与著作
王好古（1200—1264年）， 字进之，又字信之，号海藏老人，元代医家，赵州（今属河北省赵县）人。王氏博通经史，举进士不第，遂潜心于医学，广览医籍，曾任赵州医学教授，兼提举管内医学。少时曾与李杲（东垣）同受业于张元素（洁古）， 元素殁，复师从李杲，尽传其学。王氏精通《内经》，深研仲景，深得洁古、东垣之传，将伤寒学说与脾胃内伤学说有机结合，创立阴证学说，丰富和发展了中医学理论，对后世医家产生了深远的影响，成为易水学派又一名家。其著作有《阴证略例》《医垒元戎》《汤液本草》《此事难知》等。
王好古创立的阴证学说使阴证的辨证论治从伤寒外感阴证，发展到内伤杂病阴证，大大扩充了阴证的范围，从而把伤寒学说与脾胃内伤学说有机结合起来。阴证学说既是对仲景学说的发展，又补充了东垣脾胃内伤详论“ 热中证”之未备。其主张温补脾肾，对明清温补学派医家深有影响。
王氏注重研究本草，并强调从“汤液”人手，其编著的《汤液本草》一书，上溯《神农本草经》及《内经》《伤寒论》 等经典奥旨，广收陶弘景、张洁古、李东垣等诸家之说，在系统总结金元以前药学经验的基础上，通过对药性理论的探讨，将药物功效与药物的性味、形色、质地和脏腑经络及四时等相互联系起来，形成了更为完善的药学理论，从而将以往凭经验用药上升到理论指导下的用药，促进了中药学的发展。
王好古的著作中涉及的针灸内容有数十条之多，书中提到的穴位有脐中（神阙）、气海、关元、期门及各经的五输穴、原穴等；刺灸方法有针刺、灸法、熨法、刺血法等。尤其是在《此事难知》中，比较系统地记载了他运用五输穴方面的成就，如五输穴和原穴的使用、伤寒热病针灸法及阴证灸法等。
二、学说与贡献
（一）原穴“拔源”说
王氏在《此事难知·卷下拔源例》中说：“假令针本经病了，又于本经原穴亦针一针。如补肝经，亦于肝原穴上补针；如泻肝经来，亦于肝经原穴上泻一针。如余经有补、泻，针毕仿此例，亦补泻各经原穴。”并举例：“心痛，脉沉，肾原穴；脉弦，肝原穴；涩脉，肺原穴；缓脉，脾原穴。身之前，足阳明原穴；身之后，足太阳原穴；身之侧，足少阳原穴。”此段原文，其主症为心痛，当脉沉时，取肾之原穴；脉弦时，取肝之原穴；涩脉时，可取肺之原穴；脉缓时，取脾之原穴。身之前的症状，可取足阳明经原穴；身之后的症状，取足太阳原穴；身之侧的症状，可取足少阳经原穴。此例突出体现了王好古辨证取“原”的思想，既有脉诊，又有辨证，同时也根据经脉循行部位来取原穴。
王好古秉承《灵枢·九针十二原》“五脏有疾，当取之十二原”的学术思想，在张元素治疗脏腑病证取原穴的基础上，提出原穴拔病之源的辨证取穴原则。王氏认为刺灸原穴，可以和调内外，宣上导下，通达一身元气，对本脏腑、本经脉的急、慢、虚、实证均有较好的调治作用，如辨证准确、补泻适宜，对于治疗疾病及巩固治疗效果均有积极作用。原穴“拔源”说是对《内经》原穴应用的发挥。
（二）完善五输穴理论
在（此事难知》中，王好古比较系统地记载了运用五输穴的经验与方法。
1.辨证辨经选用五输穴 关于五输穴的临床意义， 在《难经·六十八难》载：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄,此五脏六腑井荥输经合所主病也。”《难经》这段话是对井、荥、输、经、合五类腧穴主治特点的概括，含有各经井穴皆可主治心下满、各经荥穴皆可主治身热等意义。后世医家多依此从广义上理解五输穴的功效，验之临床有时不免牵强。对此，王氏根据《内经》《难经》，提出各经五输穴的功效与各经的生理病理特点有关，不可一概而论。他认为必须先根据患者的临床表现，判断病在何脏何腑，明确何脉所属，然后再根据患者的症状，决定使用哪个五输穴。假令病在胆，且见“心下满”，则取胆经井穴窍阴；若病在胆，又病“身热”，则取胆经荥穴侠溪，以此类推。这样便使各经五输穴的使用与各经的病证有机地结合在一起，做到辨证选用五输穴。
根据四时选取五输穴的方法，《难经·七十四难》载“春刺井者，邪在肝；夏刺荥者，邪在心：季夏刺输者，邪在牌；秋刺经者，邪在肺；冬刺合者，邪在肾”。此法明确规定了四季适用的五输穴的种类和脏腑，虽有定依据 ，但有 与具体病证所属胜腑经脉 分离的缺陷。对此，王氏提出应首先够明胜府，再根据季节选用病变脏腑所属经脉的相应五输穴。如病在肝，印选用肝经五输穴，春季制该经井穴大教，夏季侧荥穴行间，秋季制经穴中封，冬季刺合穴曲泉。这样既兼顾了季节和五输穴的关系，又避免了上述不足，充分体现了辨证论治选用五输穴的思想。
2. 根据五脏配属选用五输穴 在《内经》《难经》中详细记载了人体五脏与五色、五臭、五味、五声、五液之间的关系，这也是中医学辨治疾病整体观的体现。王好古根据《内经》《难经》的记载，结合自己的临床经验，运用五行学说，对五输穴的运用进行演绎、归纳，做出了规律性的总结。如《此事难知.天元图》举例说：“假令病者闻香臭二者，心主五臭也，人牌为香....者，荥火也，当于受病之方内泻荥火，是脾经泻大都是也。”苦味在五行属火，在五脏属心，因此可知“所病”之脏为心，当于心经中选取五输穴；又因“脾主味”，故其“所主”之脏为脾，其选穴是根据“所病”之脏和“所主”之脏的关系来确定（表6-3）。
表6-3五输穴与五脏所主对应关系
其方法是按五行相生的顺序，运用五行学说的规律取穴。凡“所主”之脏同“所病”之脏者取井穴，“所主”之脏生“所病”之脏者取荥穴，“所主” 之脏克“所病”之脏者取输穴，“所病”之脏克“所主”之脏者取经穴，“所病"之脏生“所主”之脏者取合穴。这一规律提示后学，临床某一特定症状的出现，往往是相关脏腑相互作用的结果，并将影响到经气的运行。故临床选穴时必须考虑经气的“井”“荥”“输”“经” “合”的流注规律。
3.依传变规律配五输穴 王好古论述 了多种五行生克关系配穴法：如《此事难知·配合例》中记载了防传变的五输配穴法：“假令 见肝病，欲实其脾者，先于足太阴经中补土字一针、又补火字一针，后于足厥阴肝经内泻木字一针，又泻火字一针。”文中脾经“土字一针”、“火字一针”，指的是太白（土）和大都（火）；肝经泻“木字一针”“火字一针”，指的是大敦（木）和行间（火）。分析此例，具体应指实证而言，因为先补的是受克经（传变之经）的本穴和母穴，后泻的是克经（病经）的本穴和子穴。又因为木气之实，金气之虚，所以补土生金，伐木泻实，又有防木气克土气之意。即先确定患者病变脏腑，再根据五行乘侮关系确定可能被传变之脏，选穴时取病经之穴用泻法，传变之经用补法。
再如，《此事难知·母子例》载：“假令见肝病满闷，淋溲，便难，转筋，又见心病烦心，心痛，掌中热而哕，当于足厥阴肝经内木、火二字各一针。” 此其木，指肝经木穴大敦；此其火，指肝经火穴行间。本例即采用针刺先病的母脏之本穴和子穴来治疗。王氏又在《此事难知·兄妹例》中提到：“假令见足厥阴肝之经太过，又兼见胆之经太过，是为兄妹。当泻肝经内木、火二字各一针。”此处的肝经内木、火，指肝经木穴大敦与火穴行间；此处的胆经木、火，指胆经的木穴足临泣与火穴阳辅。此例为表里关系的传变，导致表里同病，此时可泻表里两经的本穴和子穴。
4.根据邪属阴阳选用五输穴 《此事难知·阴阳例》载：“阴阳者，子午也，谓荥合、水火之称，名日阴阳也，十二经皆有之，或感得父气，或感得母气而病焉。”本段文字记述了阴阳配穴法，这是根据外邪的阴阳属性选用五输穴的方法。王好古以脉象来判断患者感邪之气的阴阳属性，若脉象表浅，洪大有力，为阳热亢盛，属阳中之阳，可泻本经之火穴（经穴），补本经之水穴（荥穴）；若脉象浮而迟细无力，为寒邪外束，属阴中之阳，当泻本经水穴（荥穴），补本经火穴。书中举例：“ 假令胆病善洁，面青，善怒，脉得浮之实大，沉之损小，是感得父气，为阳中之阳，当于本经中泻火补水；却得浮之损小，沉之实大，是感母气，为阴中之阳，当于本经中泻水补火。”本法重点在外邪的属性，阳邪泻火穴，阴邪泻水穴，且水火补泻相反。因为补火穴可温经散寒，泻火穴可清泄邪热；补水穴可清热益阴，泻水穴可驱散寒邪。简明扼要，寓意深刻。
三、临床应用与学术影响
“针”“刺”二字，屡见王好古的医书中，如《医垒元政·卷第四·阳明证》中记载：“有热人血室谵语，阳明病下血语者，热人血室，但头汗出，刺期门。又妇人中风，经水适来谵语，为热入血室，小柴胡汤，刺期门穴：有肝乘脾谵语，伤寒度满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名日横，刺期门穴。”上文是将《伤寒论》 “热人血室”的神昏谵语可刺理论作进-.步发挥，一向为历代医家所认同。
王好古主张“ 药石以攻邪，邪去正复”（《阴证略例.活人阴证例》，提倡针药并用。在《医垒元戎.卷第五.舌胎滑例》中云：“舌上胎滑，此丹田有热也.......脏结如结胸状，饮食如故，时时下利，脉浮，关脉小沉细紧，名曰脏结，舌上胎滑者难治，可刺关元穴。”接下来又说：“脏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者难治也，可刺关元穴，服小柴胡汤佳。”上文在“脏结”“不可汗， 不可下，不可吐”时，其阳证及危症皆适用针刺治疗。
此外，刘完素创“八关大刺”以清泻火热，王好古也踵而效之，在《此事难知.接经补遗》一文中载：“百节酸痛，实无所知，三棱针绝骨出.....大烦热不止，昼夜无力，刺十指间出血，谓八阳大节。眼发睛欲出，亦须大刺。”这是对《内经》及刘完素“八关大刺”思想的发挥。
综上所述，针刺适应证主要有： -是热证，如妇人热人血室，以发热恶寒、胸腹满、神昏谵语为主症，宜针。二是实证，如脏结为主症时，宜用关元等穴针刺，效佳。三是危重症、疑难症，如在“药以攻邪”难获效时，可针药并用，如“ 刺关元穴，服小柴胡汤”。
王好古其独到之处是创立了阴证学说。在病机上，王氏列举有阴盛格阳、内阴外阳、阴证似阳、下虚戴阳、阴阳易等，其本质在于“大抵阴毒本因肾气虚寒，或因冷物伤脾，外伤风寒，内即伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，则阳气不守”。这一病机的分析，是王氏的一-种创新。他在临证实践中还扩大了六经病的治疗范围，打破了伤寒与杂病的界限，既把六经辨证的原则用于杂病，又把杂病方药用于六经诸证，将伤寒与杂病的治疗统一起来，体现了辨证论治的灵活性。在阴证的治疗中，王氏多用灸法，在其代表著作《阴证略例.三阴论》中载：“若阴气毒盛，阳气暴厥，则为阴毒....当急教，可灸脐下，服以辛热之药，令阳气复而大汗解矣！”又说“阴毒，若能速灸脐轮下，六日看过见喜深，灸脐下六穴（即神阙、阴交、气海、石门、关元、中极）”，“阴毒已深...但于脐中用葱熨法，或灼艾三五百壮已来，手足不温者，不可治也”。在《阴证略论.阴毒三候》中载：“阴毒渐深候...其候沉重，四肢逆冷，腹痛转甚，或咽喉不利，可心下胀满，结硬燥渴，虚汗不止，或时狂言，爪甲面色青黑，六脉沉细，一息七至以来。有此证者，速灸关元或气海二穴三二百壮，以手足和暖为效，仍服金液丹之类，随证选用。”
王好古的针灸学说，突出反映在他对经络腧穴特别是原穴和五输穴理论的创造性见解。他提出原穴应“拔源”，选用时需先辨明脏腑，再依据具体病情施行补或泻相应手法；对五输穴的选用，也应辨明脏腑，并可根据五脏与色、臭、味、声、液的关系灵活选用；另外，还根据脏腑的生克关系以及外邪的阴阳属性，提出了诸多五输穴配穴方法，极大完善了五输穴理论。在针灸临床方面，王氏注重针药结合，在阴证治疗时重用灸法。其对针灸治疗各种病证的论述，经反复验证，可重复性颇高。
总之，王好古丰富和发展了《内经》《难经》的针灸学理论，为针灸医学的传承做出了贡献，对后世医家产生了深远的影响。
四、阅读文选
三阴论（《阴证略例》）
太阴、少明、殿阴，皆厥阴证也。太阴者，脾也：少阴者，肾也；败阴者，肝也。何谓太阴证？太阴牌之经，主胸隔肢胀。《甲乙经》 云：邪生于阳者，得之风雨寒署：那中于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。又日：贼风虚邪者阳受之：饮食不节、起居不时者阴受之。阳受之则人腑，阴受之则入脏。人六腑则身热不得卧，为嘴呼；人五脏则膜满闭塞， 下为飧泄，久为肠避。何谓少阴证？少阴肾之经，主脉微细，心烦但欲寐，或自利而渴。经云：一二 日少阴病者，何也？谓初中病时，勝理寒，使人阴经，不经三阳也。伤寒虽是三阴三阳，大抵发于阳则太阳也，发于阴则少阴也，此二经为表里，其受病最为多。阳明、太阴受病颇稀。至于少阳、厥阴，肝胆之经，又加少焉。凡病日至十二三日，太阳证不罢者，但治太阳。有初得病便见少阴证者，直攻少阴，亦不必先自巨阳次传而至。盖寒气人太阳，即发热而恶寒；人阴经，只恶寒而不发热也。三阴中寒，微则理中汤，稍厥或中寒下利，即干姜甘草汤。手足指头微冷寒谓之清，此未消吃四逆，盖疾轻故也，只可服理中干姜之类。大段重者用四逆汤，无脉者用通脉四逆汤也。
何谓厥阴？厥阴肝之经，主消渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食，食则吐虻，下之则利不止也。若阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒，其证四肢逆冷，脐腹筑痛，身如被杖，脉沉疾，或吐利，当急救，可灸脐下，服以辛热之药，令阳气复而大汗解矣！古人云：辛甘发散为阳，谓桂枝、甘草、干姜、附子之类，能复其阳气也。微则用辛甘，甚则用辛苦热。阴极发躁，阴证似阳也。学者当以脉别之。
【思考题】
1.王好古的针灸学术思想是什么？
2.如何理解“原穴拔源”？
3.王好古是怎样运用五输穴的？
发表于 2022-4-1 17:31:45
