第十四节 陈实功

针灸学堂

第十四节  陈实功

一、生平与著作

  陈实功（1555—1636年），字毓仁，号若虚，明代著名医学家，崇川（今江苏南通）人。他少年颖悟，勤求古训，博览群书，研习儒家经典，崇尚医学，随后又遇异人传授刀针之术，不久名震大江南北，以外科擅长。陈氏积前人之经验与自己多年的临证体会，于明万历四十五年写成《外科正宗》。

  《外科正宗》共四卷。卷一总论外科疾患的病源、诊断与治疗；卷二至卷四分论外科常见病的病因病理、证候治法，并附以典型病例。陈氏注重医德，提出了医家“五戒”“十要”。他在临床上强调内外治结合，认为“内之证或不及其外，外证则必根于其内”；在治法上，主张内外并重，“消、托、补”三法结合，内服药与外治法兼施。他常用腐蚀药品，或用刀针清除坏死腐肉，放通脓管，强调扩创引流，使毒外出；针灸学术思想及治疗方法贯穿其中，从理论到实践，都有独到见识，充分反映了明代以前我国中医外科学的学术成就，具有较高的学术价值和实用价值。

二、学说与贡献

  （一）“痈疽灸法"说

  1. 痈疽辨证

  （1）辨经络陈氏在《外科正宗·痈疽原委论第一》中提出结合痈疽发病部位进行辨证辨经，“况背乃太阳膀胱、督脉所主，太阳者，六经之首领也：督脉者，十二经络之统脉也。所以疮生于背，毒犯于此，况心乃又属君主之位，岂容毒相犯之。凡发于此者，故多成危险难治之症，医者不可不慎而察之”。又说：“对口者， 生于项后而对前口者是也，但有偏正之不同。发于正者，属督脉所主；发于偏者，乃太阳膀胱所司。”另有“鼻中出血，乃肺经火旺，逼血安行而从鼻窍出也”，“牙缝出血，阳明胃经实火上攻而出也”，还有“胃虚火动，腐烂牙龈，以致淡血常常渗流不已”，“夫乳病者，乳房阳明经所司，乳头厥阴肝经所属”，均是根据经脉的循行分布对痈疽进行经络辨证的实例。

  《外科正宗·瘿瘤论第二十三》中根据症状辨经所属：筋瘤为肝所主，肉瘤为脾所主，气瘤为肺所主，血瘤为心所主，骨瘤为肾所主。火焰疔“ 重则寒热交作，头晕眼花，心烦发躁，言语昏愦，此等出于心经之病也”；紫燕疔“重则眼红目昧，指甲纯青，舌强神昏，睡语惊惕，此等出于肝经之病也"；黄鼓疔“重则恶心呕吐，肢体木痛，寒热交作，烦渴干哕，此等出于脾经之病也"；白刃疔“重则腮损咽焦，毛耸肌热，咳吐脓痰，鼻狱气急，此等出于肺经之病也”。

  （2）辨病证轻重缓急陈氏认为属五脏者多凶险，属于六腑者较轻缓。《外科正宗·痈疽原委论第一》日“发于心上多危险，五脏相干事可明”，“心之已下多成顺，六腑之因亦许评。凡疮生于心之以下者，除肾俞一穴外皆为缓。六腑者，足阳明胃经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包络经、手少阳三焦经、足少阳胆经，此六经，其名属腑，其形在下，其气主表，其病为痈。故疾发于五脏者为重，生于六腑者为轻，此为表里脏腑轻重之别也”。

  2. 论治法  《外科正宗·痈疽灸法并禁灸疮穴第九》 提出痈疽的治法：“凡疮初起，惟除项之以上，余皆并用艾火，随疮势之大小，灸艾壮之多少，用蒜切成薄片，安于疮顶上着艾炷蒜上，点火三壮一换蒜片，初灸觉痛，以不痛似痒为止；初灸不痛，以知痛痒为住。如初灸，全然不觉痛痒，宜去蒜，当明灸之。又阴疮日数多者，艾炷不及其事，以蒜捣烂铺于疮上，以艾亦铺蒜上，点火灸之，必知痛甚为效。此为火气方得人里，知痛深处方是好肉。”

  《外科正宗·痈疽治法总论第二》曰：“痈疽发背怎生医，不论阴阳先灸之，不痛灸至痛，疼灸不疼时.....凡疮七日以前，形势未成，元气未弱，不论阴阳、表里、寒热、虚实，俱先当灸。轻者使毒气随火而散，重者拔引郁毒，通彻内外。”《外科正宗·痈疽灸法并禁灸疮穴第九》日：“盖艾火拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路而外发，诚为疮科首节第一法也。 贵乎早灸为佳。”首先要灸之有度，正如上面提到“不痛灸至痛，疼灸不疼时”。陈氏认为痈疽痛甚为外邪致局部经络阻塞，气血凝滞，不通而成，用灸法可借火力的温热作用，疏通经络，活血散瘀，使瘀散肿消而痛止；一般在痈疽早期，邪毒炽盛，疮窍闭塞，此时用灸法可拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路而外发；同时要注意把握时机，在痈疽初起，外邪虽盛，正气不虚，借助艾火的作用以御外邪，可使痈疽或消散或透托。

  3. 灸材与施灸法  除用艾绒之外， 还提出用桑木，“ 治诸疮毒，坚而不溃，溃而不腐，新肉不生，疼痛不止。用新桑木长七寸，劈指大，一头燃着向患上灸之，火尽再换，每次灸木五、六条，肉腐为度”。在具体的灸法运用上，陈实功积累了许多行之有效的外科灸疗方法，如：

  （1）灸治小腹痈 小腹痈，乃七情火郁，以致脾虚气滞而成。其患小腹漫肿坚硬，肉色不变。有热渐红者，属阳易治；无热不红者，属阴难治。初起七日以前，用艾当肿顶灸七壮，膏盖，首尾内服壮脾胃、养气血、行经补托之剂，可保终吉。如误用克伐攻利凉药者，败症必出。十全大补汤倍加参、芪、姜、附以救之。肉腐深陷者，玉红膏长肌收敛。又补托不应者，终久纵愈成瘘。

  （2） 灸治石榴疽石榴疽者，乃少阳相火与外湿煎搏而成，其患生在肘尖上一寸是也。初起点黄粟小疱， 根便开大，色红坚硬，肿如覆碗，皮破泛出，叠如榴子，令人寒战，犹如重疟。初起即灸九壮，内服蟾酥丸发汗以解蕴毒； 灸顶上，蟾酥饼贴之膏盖， 掀痛处金黄散敷之，内服菊花清燥汤、琥珀蜡矾丸；烦躁热甚者，护心散、金液戊土丹。九日后，患上作脓稠黄，疼苦稍减，表里症退，饮食微进者，可保无虞，反此为逆。溃后元气虚弱、杂症相兼者，照痈疽调理法治之。

  （3） 灸治天蛇毒天蛇毒，一名蛇头疔也，乃心火旺动攻注而成。其患指大肿若蛇头，赤肿掀痛，疼及连心，甚者寒热交作，肿痛延上，肿顶上小艾灸五壮，以雄黄散涂之，内服蟾酥丸发汗解毒，轻者渐消，肿者溃脓，甚则腐烂。破后肿仍不消者，以蟾酥条插入孔内膏盖自效；腐烂者，玉红膏搽之，虚而不敛者兼服补剂。

  4. 论灸禁

  （1）头不可灸 头乃诸阳之首，纯阳无阴之处，凡生疮肿俱有亢阳热极所致，如再加艾火使毒气炽甚，随后反加大肿，最能引动内痰，发之必死，面生疔毒亦然。

  （2）肾俞不可灸在于两腰脊傍，系内肾命根所系之处，此穴发疮，多因房劳素亏、肾水枯竭而成。若再加艾灸，火烁其源，必致内外干涸，多成黑陷，昏闷而死。

  （3）元气虚不可灸又有患者元气素虚， 发疮多不高肿，其人体必倦怠，精神必短而昏，脉必浮散空虚数而不鼓，此内无真气抵挡火气，如灸之，其人必致错愦而死。常谓艾火不亏人，此言误之多矣，医者亦宜详察之。

  陈氏用灸与神灯照法治脱疽医案：“一客商右足次指生一紫疱，痒痛异常。次日，指甲俱紫欲黑，视之乃肝、肾二经之毒。彼日：何别也？予日：甲乃肝之余气，甲紫则肝受毒也；骨乃肾之余，肾伤则骨黑，此理甚明。彼又日：何以致之？予日：凡人劳疲筋力伤于肝，误服热药伤于肾。傍者日：情实有此，因彼久居客旅，交结私妓，情怀最密，极力承奉，且夜并服兴阳细丸，期许常至，立交戏谑，有此二年矣。前言正中其病，此劳力、热药伤肾、伤筋之实也。其病尤险，欲辞不治。彼哀告客途欲得生返，再三求治，予又斟酌，先取妓者顶发十余根，拈线缠扎患指尽处，随将艾炷安于所扎上面紫色处。排匀三处，每灸七壮，各放蟾酥饼膏盖。次后胀痛相忍不舍，解去扎发，过夜一指皆黑，相量筋骨皮肉俱死，仍用利刀顺节取脱患指，乃冰冷恶物；预煎甘草汤浸洗良久，候瘀血稍尽，以止血散掺之，次日灸上紫色不退，恐其上延，又以神灯照法照之，候血散皮绉，旋合蟾酥丸料多加海羊研烂敷之，早晚二次，肿不复作，紫色变红，红色溃脓；外用生肌止痛、活血收敛之药。又熬参术地黄膏朝服接补真元，午服健脾药以回胃气，晚用金液丹以解药毒，如此调理三月而愈。’

  （二）铍针“开户逐贼”说

  陈氏在外治方面主张针刀并用，以使毒外出为要，常用刀针清除顽肉死肌，疏通脓管，使毒外泄，即“开户逐贼”，尤以针法最为重要。如铍针切开排脓，《外科正宗·痈疽治法总论第二》日：“十日之间疮尚坚，必用铍针，当关头点破。凡疮十日以后，自当腐溃为脓；如期不作脓腐，仍尚坚硬者，此属阴阳相半之症。疮根必多深固，若不将针当头点入寸许，开窍发泄，使毒气无从而出，必致内攻也。倘内有脓，又便易出，此为开户逐贼之意也。”

  铍针，“古人多用马衔铁为之，此性软不锋利，用之多难入肉，今以钢铁选善火候，铁工造之，长二寸，阔二分半，园梗扁身，剑脊锋尖，两边芒利，用之藏手不觉，入肉深浅自不难也。如脓深欲其口大，直针进而斜针出，划开外肉，口则大矣；喉针长六寸，细柄扁头、锋尖，刺喉脓血者皆善”。

  铍针，古代九针之一，后人称剑针、緋针。《灵枢·九针十二原》说：“铍针者，末为剑锋，以取大脓。”《灵枢·九针论》说“铍针，取法于剑锋，广二分半，长四寸，主大痈脓，两热争者也”。说明其针形如宝剑，针尖如剑锋，两面有刃，长四寸，宽二分半，主治痈疽脓疡，可以切开排脓放血。陈实功为外科大家，一切外科的痈疽疮疡等治疗离不了铍针，对铍针的运用得心应手，并积累了丰富的临床经验及行之有效的治疗方案。如：

  1.“神妙拔根方”  治脑疽、发背阴证。初起不肿高、不掀热，灸不痛，其病将来难果，必致坏人。十日以前，用铍针当顶插人知痛处方止，遂用蟾酥条插至孔底，每日二条膏盖。三日后，另添插药，其根高肿作疼，外用神灯照法，助阴为阳。插、照七日，其疮裂缝流脓，至十三日，其根自脱。如日多根深蒂固不能脱者，铍针取之，内用玉红膏。不脱者自脱，不敛者自敛，此法百人百活，再无不愈者。

  2.“ 小儿赤游丹针砭法”  歌诀：“针砭法来针砭法，铍针头向患中插，箸头复向针上敲，敲出血来以箸刮。”具体方法是：“小儿赤游丹毒，红赤掀肿，游走不定，须砭之。用铍针锋尖向患上，以乌木重箸在针上面击之，密砭去血多者为妙；血红者轻，紫者重，黑者死。砭毕温汤洗净，用干精猪肉缝大片，贴砭处一时许，方换如意金黄散，水芭蕉根捣汁调敷。”

  此外，陈氏还常以挑治法治疗红丝疔、田螺疱等，《外科正宗·疔疮论第十七》记载：“红丝疔起于手掌节间，初起形似小疮，渐发红丝上攻手膊，令人多作寒热，甚则恶心呕吐；迟者红丝至心，常能坏人。用针于红丝尽处挑断出血，寻至初起疮上挑破，俱用蟾酥条插人，膏盖，内服汗药散之自愈。”《外科正宗·田螺泡第百二十二》日：“田螺泡，多生手足，忽如火燃，随生紫白黄疮，此牌经风湿攻注。不久渐大，胀痛不安，线针挑破，泄去毒水，太乙膏盖。挑破又生者，内服解毒泻脾汤可愈。”在当时外科普遍强调内治、淡化外治的风气中，陈氏坚持“开户逐贼”主张具有革新意义。

三、临床应用与学术影响

  陈氏治疗痈疽除了善用灸法、铍针之外，还用火针“治疝气”，治“鱼口、便毒、横痃等证用行药不得内消者”。“夫鱼便者，左为鱼口，右为便毒。总皆精血交错，生于两胯合缝之间结肿是也。近之生于小腹之下，阴毛之傍结肿，名曰横痃，又名外疝是也。得之人房忍精，强固不泄，或欲念已萌，停而不遂，以致精血走动凝滞结而为肿。治当散滞行瘀、通利大小二便，九龙丹、山甲内消散是也。七日以后，服之根本坚固，恐其作脓，宜用火针法刺之亦妙；已出脓者，十全大补汤服之。庶易收敛。迟则恐生别症难愈”。其火针法有歌诀：“ 火针之法由来异，胜如服药并奇治，将针一点破皮囊，肿消痛止随游戏。”方法是“用粗线针二条，将竹筋一头劈开， 将针离分半许夹在筋头内，以线扎紧，用桐油灯盏内贮之；灯草五根，排人油内，点着用针蘸油烧红，向患顶重手刺人五六分，随出或血或脓，以膏盖贴，即得轻便，以后渐愈。虚者兼服十全大补汤完口”

  “茧唇用灸法”：茧屏乃阳明胃经证也。因食煎炒，过餐炙馆，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇，初结似豆，渐大若蚕茧，突肿坚硬，甚则作痛；饮食妨碍，或破血流久则变为消渴、消中难治之证。初起及已成无内证者，用麻子大艾炷灸三壮，贴蟾酥饼膏盖，日久渐消。内证作渴者，早服加减八味丸，午服清凉甘露饮，以滋化源。日久流血不止，形体瘦弱，虚热痰生，面色熏黑，腮颧红现，口干渴甚者，俱为不治之证也。

  “偏坠灸法”：偏坠名木肾。不疼不痒，渐渐而大，最为顽疾，有妨行动，多致不便。陈氏首列歌诀“偏坠灸法最多灵，晴日将来仰卧身，木肾尽头为灸穴，安来七壮自然平”，具体方法是：“候取天....患者平身仰卧，取木肾子根下硬根尽处，以墨点记，用安豆大艾炷，三年之内灸七壮，年久者灸九壮、十一壮为止。内服木香补肾丸，戒食生冷，兼忌房事百日为妙。”

  《外科正宗》集明代以前外科成就之大成，对痈疽等100多种外科病证，从病因、症状、预后、治法及具体方药和手术等方面做了精当的论述，是集理、法、方、药、术为一体的具有实用价值的书，对后世医家影响颇大。300 多年来，中医外科仍推崇其“内外并重，使毒外出为第一”的学术思想，王洪绪的温阳通腠、高秉钧的清热解毒，无不从陈氏的学术经验中得到启迪；该书编写体例采用通俗易懂的歌赋，便于记忆，《四库全书总目提要》称赞其“列症最详，论治最精"。

四、阅读文选

痈疽原委论第一（ 节选） （《外科正宗·卷一·痈疽门》）

  督脉经虚从项发，俗名对口故相称。对口者，生于项后而对前口者是也，但有偏正之不同。发于正者，属督脉所主；发于偏者，乃太阳膀胱所司。二者皆起于湿热上攻凝结而成也。督脉者，发疮虽正而反为易治。因督脉起于下，而贯脊行于上，故毒气得之，反能冲突高肿，使邪毒不致下流低陷，乃为外发，故多易治。膀胱者，发疮虽偏，而每为难治，盖膀胱之脉起于颠顶，贯项两旁，顺下而行，乃与疮毒交会下流，故疮多平塌；又太阳膀胱主司寒水，其质多冷多沉，故疮于此多难起发，形色多难红活，坚硬难溃，又易流注两肩、胸、项作肿，十五日外无脓者，必然变黑归阴，故多不治。俗呼以正为垂，以偏为轻，此皆庸说，不得其消息故也。治以黄连消毒饮主之，余皆降火、化痰、解毒、清心、托里为要也。

  【思考题】

  1.陈实功的痈疽用灸的特色是什么？

  2.陈实功对针灸学术发展有哪些贡献？